十二、急性心肌梗死

急性心肌梗死是一个死亡率很高的疾病。近年来，这个病种的国内死亡率有较大幅度下降，其中中医中药发挥了一定的作用。所以，研究中医中药对心肌梗死的治疗规律，对提高治愈率有重要意义。

心肌梗死的病机是本虚标实，其本虚可以是阳虚、气虚，也可以是阴虚、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越。不能只强调阳虚而忽视阴虚。其标实不仅是痰、饮。也可以是气滞、血瘀，同时又有兼热兼寒的不同。还须指出，标本之间是相互影响的。例如，阳虚及阴、阴虚及阳的病理变化在心肌梗死的发展过程中并不少见；又如，痰浊可以引起或加重气滞血瘀，痰瘀可以互结；阴虚与痰热常常互见，痰热也易于伤阴；阳虚则与寒痰、寒饮常常互见，寒痰、痰饮又易于损伤阳气等。治疗急性心肌梗死必须强调辨证施治，它比一般协定处方的效果要好。我们体会只要抓住“阴”（阴虚）、“阳”（阳虚）、“痰”（分寒热）、“瘀”（因气或因邪）四个字及“心气虚弱”、“心脉痹阻”、“胸阳不展”等基本病机，然后结合病情进行分辨，就易于掌握了。

以下从三个方面介绍：

1. 补和通的问题 急性心肌梗死，因其本虚，所以要补；因其心脉痹阻，所以要通。临床上必须根据病情的标本虚实、轻重缓急，而兼顾通补。如果临床表现以本虚为主，当先扶正补虚，一般多用于阳微阴竭的厥逆（寒厥、热厥）之证；若以标实为主，当先祛邪通脉。一般只用于身体壮实、虚证不明显的心肌梗死患者。同时必须注意这种方法要随疾病和治疗的发展而灵活掌握。

由于“脉不通”是心肌梗死的基本病机，所以“通”法是治疗本病的基本法则。除了阳微阴竭的厥逆证外，即使虚象显见而用补法时，也不可忘“通”字。这里强调“通”法是在重视本病是本虚标实，治宜通补的前提下提出来的，这与对心肌梗死只用活血通脉的方法不同。同时在治疗用药上权衡邪正两方面，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则。治疗心肌梗死的常用方药：

阳虚、气虚：重用党参；阳虚较明显时加用附子；苔白腻或白滑、胸闷，症属痰饮或痰浊，胸阳失于宣通之证，痰浊可用半夏、南星、菖蒲、白芥子、川厚朴等；痰饮则与真武汤、苓桂术甘汤同用，通阳可予瓜蒌、薤白、桂枝等。

阴虚：用生地、石斛、玉竹、生脉散（气阴虚时用党参，阴虚时宜用北沙参）。在选用养阴药时，不宜过于滋腻，以免助痰滞气。若兼见苔腻而干或黄腻苔等痰热症候，方选黄连温胆汤、小陷胸汤，或加入胆星、菖蒲、天竺黄等药。若见胸闷等心阳失宣的证候，宣通阳气可酌情选择瓜蒌、生姜汁之类。薤白偏温，要权衡而用。

心肌梗死既是心脉痹阻不通，活血通脉当然是重要的治法。但是活血药的应用要根据病情进行选择。当归、丹参、红花、参三七、桃仁、益母草、泽兰叶等性味平和而又能活血行血养血之品，在证属阳虚或阴虚的心肌梗塞中均可选用。川芎、失笑散、乳香、没药等，药性偏温，一般宜用于阳虚病例；阴虚病例中可选择赤芍、丹皮、蒲黄等凉血活血的药物。破血药应尽量避免，以免耗伤正气。

心肌梗死中血瘀的形成与气虚、气滞、寒邪、痰湿的关系密切。气虚与痰前已提及。气滞可单独形成血瘀，也可与其他原因相并（如痰，寒）而成血瘀心脉痹阻。气滞当须行气，常用瓜蒌、薤白滑利气机，通常在阳虚病例中用降香、檀香、沉香、延胡索等；在阴虚病例中用郁金、枳壳、香附、佛手、绿萼梅等，倘因寒致瘀，疼痛明显，苔白润，脉弦紧，除用附子外，还可选用吴茱萸、生姜、细辛、川乌等。

2.防厥防脱的问题。防厥防脱是降低心肌梗死死亡率的关键。即在治疗心肌梗死的整个过程中都要警惕厥脱的发生。要注意以下几个方面：①厥脱：无论阴虚型或阳虚型心肌梗死都可有厥脱之变，值得注意的是在心肌梗死患者中，阳虚者比阴虚者更容易发生厥脱的变化。②神：精神萎靡，日渐发展而呈烦躁不安时，要充分注意，烦躁一症可见于阴虚火动，也可见于阳虚、虚阳上（外）越。如果在烦躁的同时伴有惊恐之状，需防其突变。③气息：心肌梗死的患者大多有气短的表现，如气短之症逐渐有加重趋势，要及早采取措施，若到出现喘促之症时再采取措施，未免太晚。④汗：动辄汗出或自汗，也是心肌梗死的常见症状。若汗渐增多，即应着意。如汗出较多，要虑其脱变，即所谓“汗多亡阳”、“津脱者汗大泄”。 ⑤疼痛：剧烈的疼痛可致厥，名曰痛厥。对于心肌梗死心绞痛较剧烈而持续不缓解者，应及时设法止痛，以防厥变。⑥温度：凡见四肢及鼻尖部位温度逐渐下降时，即应及时处理，不要等到“冷”的程度，才重视。⑦舌苔：在心肌梗死的患者中，不少病例在发生厥脱前先有舌质渐变淡胖，舌苔变腻或滑；也有见光红而干（但常因补液而受到干扰）。仔细观察舌象的变化，有助于判断邪正盛衰以及病机的转归。⑧脉象：心肌梗死的患者出现下列脉象变化都应引起重视。脉象变细而无力，变数或变迟；脉象由匀变不匀以至出现结代脉，或者原有结代脉变得更频繁，都表示心气渐趋衰弱，病情恶化。以上变化如观察入微，及时采取措施，对防治厥脱大有裨益。使不少症情很重或合并休克的心肌梗塞患者转危为安。

3.关于通便的问题。心肌梗死患者常见便秘一症，由此而引起心跳骤停的情况并不少见，应引起注意。心肌梗死患者的便秘有阳结有阴结。由痰热或阴虚热结所致者，属于阳结；由阴虚液少或阳不化阴，浊阴结于大肠以及气虚推动无力所致者，属于阴结。阳结便秘而虚象不显者，可先予通便去实。如属阴虚热秘或阴结便秘，则宜兼顾其虚。

心肌梗死的病后尚需注意调理：(心肌梗死患者进入恢复期后，如果只有心悸心慌，而无胸闷胸痛之症，属虚证，宜以扶正为主；若有胸闷胸痛之症，治宜兼顾祛邪。(心肌梗死过了急性期，病情转缓，治疗亦应缓图，具体原则是：温阳而不伤阴，益气而不滞气，养阴而不滋腻，行血而不破血，行气而不破气。在心肌梗死稳定期则常用散剂：三七粉100g 血竭（研粉）100g 降香（研粉）70g 将三者和匀，装入中号胶囊，每次5粒，每日三次。