呕吐哕下利病脉证治第十七(论一首、脉证二十七条、方二十三首)

《金匮玉函要略辑义》在线阅读中医金匮书籍在线阅读

夫呕家有脓.不可治.呕脓尽自愈.

〔鉴〕呕家呕吐或谷或水.或痰涎.或冷沫.令呕而有脓.此内有痈.脓溃而呕.非呕病也.故曰.不可治.呕脓尽自愈.赵良曰.此痈之在胃脘上口者也.若过半中.在肺之下者.脓则不从呕出.而从大便出矣.(详伤寒论辑义厥阴篇.)

先呕却渴者.此为欲解.先渴却呕者.为水停心下.此属饮家.呕家本渴.令反不渴者.以心下有支饮故也.此属支饮.(此属饮家四字.千金作小半夏汤主之.呕家本渴以下.见饮病篇.此属支饮.饮病篇.作小半夏汤主之.)

〔尤〕呕家必有停痰宿水.先呕却渴者.痰水已去.而胃阳将复也.故曰此为欲解.先渴却呕者.因热饮水过多.热虽解而饮旋积也.此呕因积饮所致.故曰此属饮家.呕家本渴.水从呕去故也.今反不渴者.以宿有支饮.在心下.愈动而愈出也.故曰此属支饮.外台.载呕家本渴以下.而注云.张仲景杂方.此证当用小半夏加茯苓汤.方在支饮门中.

问曰.病患脉数.数为热.当消谷引食.而反吐者何也.师曰.以发其汗.令阳微膈气虚.脉乃数.数为客热.不能消谷.胃中虚冷故也.脉弦者虚也.胃气无余.朝食暮吐.变为胃反.寒在于上.医反下之.今脉反弦.故名曰虚.(太阳中篇.阳微作阳气微.故也之间有吐字.无问曰及何也师曰字.)

〔尤〕脉数为热.乃不能消谷引饮.而反吐.以发汗过多.阳微膈虚所致.则其数为客热上浮之数.而非胃实气热之数矣.客热如客之寄.不久即散.故不能消谷也.脉弦为寒.乃不曰寒.而曰虚者.以寒在于上.而医反下之所致.故其弦.非阴寒外加之弦.而为胃虚生寒之弦矣.胃虚且寒.阳气无余.则朝食暮吐.而变为胃反也.读此知数脉弦脉.均有虚候.曰热曰寒.盖浅之乎言脉者耳.

〔鉴〕问曰病患脉数.至胃中虚冷故也等句.已详伤寒论阳明篇内.错简在此.且与脉弦者虚也.文义不属.巢源云.夫荣卫俱虚.血气不足.停水积饮.在于胃管.则脏冷.脏冷而脾不磨.脾不磨则宿谷不化.其气逆而成胃反也.则朝食暮吐.暮食朝吐.心下牢大如 .往来寒热.甚者食已则吐.其脉紧而弦.紧则为寒.弦则为虚.虚寒相搏.故食已则吐.名为反胃也.圣惠论云.夫反胃者.为食物呕吐.胃不受食.言胃口翻也.则有因饮酒过伤所致.则有因忧悒怏.蓄怒肠结.胃翻所致.则有宿滞痼癖.积聚冷痰.久不全除.致成兹疾.其中有才食便吐.有食久乃翻.不可一概用方.切在仔细体认也.案反翻同.

寸口脉微而数.微则无气.无气则荣虚.荣虚则血不足.血不足则胸中冷.

〔鉴〕按此条文义不属.必是错简.

趺阳脉浮而涩.浮则为虚.虚则伤脾.脾伤则不磨.朝食暮吐.暮食朝吐.宿谷不化.名曰胃反.脉紧而涩.其病难治.(虚则.脉经.千金.赵本尤本.并作涩则.千金.脉紧上.有趺阳二字.案金鉴云.虚则伤脾之虚字当是涩字.是传写之讹.未考诸本也.)

〔程〕经曰.趺阳脉浮而涩.知脾气不足.胃气虚也.夫浮为虚.涩为血不足.趺阳得之.必知脾气不治.华佗曰.脾主消磨水谷.闻声则动.动则磨胃.而主运化.今胃能纳.而脾不能磨.则胃中之谷.必不能消.是以朝食而暮吐.暮食而朝吐.为胃反之证也.

〔尤〕胃为阳.脾为阴.浮则为虚者.胃之阳虚也.涩则伤脾者.脾之阴伤也.谷入于胃.而运于脾.脾伤则不能磨.脾不磨.则谷不化.而朝食者暮当下.暮食者朝当下.若谷不化.则不得下.不得下.必反而上出也.

〔魏〕紧者.寒盛也.涩者.津亡也.胃中因虚而寒.因寒而燥.因燥而津枯.正不足而邪有余.反胃之病.难治可决矣.欲补阳而津枯.有妨于补阳.欲生津而阳衰.有碍于补阴.棘手难下者.要在乎失治于早而已.

病患欲吐者.不可下之.

〔尤〕病患欲吐者.邪在上而气方逆.若遽下之.病气必与药气相争.而正乃蒙其祸矣.否则里虚邪入.病气转深.或痞或利.未可知也.故曰不可下之.

〔程〕欲字.作吐而未吐之义.使人温温欲吐也.

哕而腹满.视其前后.知何部不利.利之即愈.(徐云.哕.恐呕字.案厥阴篇.亦作哕.)

〔沈〕此明实哕之治也.哕者.俗谓呃也.

〔鉴〕赵良曰.腹满为实.实则气上逆.而作哕.故必视其前后.何部不利.而利之则满去.而哕止.

〔魏〕胃气上逆.冲而为哕.治法当视其前后.审大小便调不调也.前部不利者.水邪之逆也.当利其小便.而哕愈.后部不利者.热邪实也.当利其大便.而哕愈.活人书云.前部不利.猪苓汤.后部不利.调胃承气汤

呕而胸满者.茱萸汤主之.

〔尤〕胸中.阳也.呕而胸满.阳不治而阴乘之也.故以吴茱萸.散阴降逆.人参姜枣.补中益阳气.

茱萸汤

茱萸(一升) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)

上四味.以水五升.煮取三升.温服七合.日三服.(详伤寒辑义阳明篇.)

肘后方云.治人食毕噫醋.及醋心.(即本方.外台.引延年.作食讫醋咽多噫.)

三因方云.病者心膈胀满.气逆于胸间.食入即呕.呕尽却快.名曰气呕.胃者足阳明合.荣于足.今随气上逆.结于胃口.故生呕病也.茱萸人参汤.治气呕胸满不纳食.呕吐涎沫.头疼.(即本方.)

干呕吐涎沫.头痛者.茱萸汤主之.(方见上.)

〔徐〕干呕者.有声无物也.物虽无.而吐涎沫.仲景曰.上焦有寒.其口多涎.上焦既有寒.寒为阴邪.格阳在上.故头痛.比胸满而呕.似有轻重表里不同.然邪必乘虚.故亦用茱萸汤.兼补以驱浊阴.谓呕有不同.寒则一也.(详伤寒论辑义厥阴篇.)

呕而肠鸣.心下痞者.半夏泻心汤主之.

〔尤〕邪气乘虚.陷入心中.中气则痞.中气既痞.升降失常.于是阳独上逆而呕.阴独下走而肠鸣.是虽三焦俱病.而中气为上下之枢.故不必治其上下.而但治其中.黄连黄芩.苦以降阳.半夏干姜.辛以升阴.阴升阳降.痞将自解.人参甘草.则补养中气.以为交阴阳通上下之用也.

〔徐〕亲见一乳母.吐呕五日.百药不能止.后服干姜黄连二味.立止.即此方之意也.

半夏泻心汤

半夏(半升洗) 黄芩 干姜 人参(各三两) 黄连(一两) 大枣(十二枚) 甘草(三两炙)

上七味.以水一斗.煮取六升.去滓再煮.取三升.温服一升.日三服.(详伤寒论辑义太阳下编.)

外台.删繁.半夏泻心汤.疗上焦虚寒.肠鸣下利.心下痞坚.于本方.去大枣.加桂心三两.(出霍乱门.)

干呕而利者.黄芩加半夏生姜汤主之.

〔徐〕伤寒论.芩甘枣芍四味.为黄芩汤.治太阳少阳合病.盖太少之邪合.而内入则协热而利.故以黄芩为主也.然邪既内入.或有复搏饮者呕多.此其明证矣.故加半夏生姜

〔程〕干呕者.无物呕出也.中焦不和.则气逆于上.而作呕.迫于下而为利.故用半夏生姜.入上焦以止呕.甘草大枣入中焦以和脾.黄芩芍药.入下焦以止利.如是则正气安.而邪气去.三焦和.而呕利止.巢源云.干呕者.胃气逆故也.但呕而欲吐.吐而无所出.故谓之干呕也.

黄芩加半夏生姜汤

黄芩(三两) 甘草(二两炙) 芍药(二两) 半夏(半升) 生姜(三两) 大枣(十二个)

上六味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服一升.日再.夜一服.诸呕吐.谷不得下者.小半夏汤主之.(方见痰饮中.)

〔鉴〕赵良曰.呕吐谷不得下者.有寒有热.不可概论也.食入即吐.热也.朝食暮吐.寒也.此则非寒非热.由中焦停饮气结而逆.故用小半夏汤.外台.伤寒呕哕门.仲景伤寒论.呕哕.心下悸痞硬不能食.小半夏汤.又呕哕.心下痞硬者.以膈间有水.头眩悸.小半夏加茯苓汤

呕吐而病在膈上.后思水者解.急与之.思水者猪苓散主之.(外台无而字解字.)

〔程〕上章言先呕却渴.此为欲解.今呕吐而病在膈上.后思水者解.亦与上证不殊.故急与之.以和胃.然思水之人.又有得水而贪饮.则胃中热少.不能消水更与人作病.故思水者.用猪苓.以散水饮.

〔尤〕呕吐之余.中气未复.不能胜水.设过与之.则旧饮方去.新饮复生.故宜猪苓散.以崇土而逐水也.兰台轨范云.伤饮恶饮.此乃常理.若胸中有水.则津液下流.反口干思水.但不能多饮耳.

猪苓散方(外台.引仲景伤寒论.)

猪苓 茯苓 白术(各等分○千金云各三两)

上三味.杵为散.饮服方寸匕.日三服.

千金.猪苓散.治呕而膈上寒.(即本方.)

外台.服法后云.欲饮水者.极与之.本虚与水.则哕.攻其热亦哕.

呕而脉弱.小便复利.身有微热.见厥者难治.四逆汤主之.

〔魏〕呕而脉弱者.胃气虚也.小便复利.气不足以统摄之.脱而下泄也.身有微热见厥.内积阴寒.外越虚阳.阳衰阴盛.其呕为阳浮欲越之机也.见此知为难治.非寻常火邪痰饮之呕也.主之以四逆汤.益阳安胃.温中止逆.亦大不同于寻常寒热错杂治呕之方也.附子辛热.干姜辛温.甘草甘平.强人倍用.以急回其阳.勿令飞越.则呕可止也.(详伤寒论辑义厥阴篇.)

四逆汤方(外台.引仲景伤寒论.)

附子(一枚生用) 干姜(一两半) 甘草(二两炙)

上三味.以水三升.煮取一升二合.去滓.分温再服.强人可大附子一枚.干姜三两.

〔程〕神农经曰.疗寒者.以热药.内经云.寒淫于内.治以甘热.四逆汤者.辛甘大热之剂也.故用附子以回阳散厥.干姜以去寒止呕.甘草以调和血脉.三因方.四逆汤.治寒厥.或表热里寒.下利清谷.食入则吐.或干呕.或大汗大吐大下之后.四肢冰冷.五内拘急.举体疼痛不渴.脉沉伏.(即本方.)

呕而发热者.小柴胡汤主之.(亦见厥阴篇.)

〔魏〕呕而皮肤发热者.伤寒病.少阳经证也.合以口苦咽干目眩.而少阳病全.但见呕而发热.虽非伤寒正病.亦少阳经之属也.主之以小柴胡.表解里和而病愈.

柴胡汤

柴胡(半斤) 黄芩(三两) 人参(三两) 甘草(三两) 半夏(半升) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

上七味.以水一斗二升.煮取六升.去滓再煎.取三升.温服一升.日三服.(详伤寒论辑义太阳中篇.)

胃反呕吐者.大半夏汤主之.(〔原注〕千金云.治胃反不受食.食入即吐.外台云.治呕心下痞硬者.○案今千金.入.作已.即吐.作即呕吐.)

〔鉴〕高世 曰.朝食暮吐.宿谷不化.名曰胃反.胃反但吐不呕.然吐不离乎呕.故曰胃反.呕吐者用半夏.助燥气以消谷.人参补元气.以安胃.白蜜入水扬之.使甘味散于水中.水得蜜而和缓.蜜得水而淡渗.庶胃反平而呕吐愈.李升玺曰.呕家不宜甘味.此用白蜜.何也.不知此胃反.自属脾虚.经所谓甘味入脾.归其所喜是也.况君以半夏.味辛而止呕.佐以人参温气而补中.胃反自立止矣.

大半夏汤

半夏(二升洗完用) 人参(三两) 白蜜(一升○千金有白术一升生姜三两)

上三味.以水一斗二升.和蜜.扬之二百四十遍.煮药.取二升半.温服一升.余分再服.(千金云.扬之二三百下.外台云.本论.治反胃支饮.水用泉水.)

三因痰呕门.大半夏汤.治心气不行.郁生涎饮.聚结不散.心下痞硬.肠中沥沥有声.食入即吐.(即本方.)

食已即吐者.大黄甘草汤主之.(〔原注〕外台方.又治吐水.○外台引必效云.疗胃反吐水.及吐食.)

〔鉴〕吐者.有物无声之谓也.朝食暮吐者寒也.食已而吐者火也.以寒性迟.火性急也.故以大黄甘草汤.缓中泻火.火平自不吐也.王肯堂曰.病患欲吐者.不可下之.又用大黄甘草.治食已即吐何也.曰欲吐者.其病在上.因而越之可也.而逆之使下.则必抑塞愤乱而益甚.故禁之.若既已吐矣.吐而不已.有升无降.则当逆而折之.引令下行.无速于大黄.故取之也.

〔尤〕东垣通幽汤.治幽门不通.上冲吸门者.亦是此意.但有缓急之分耳.案食入即吐.名回食.出于龚氏回春.当考.肘后云.治人胃反不受食.食毕辄吐出.

大黄甘草汤

大黄(四两) 甘草(一两○肘后作二两千金外台同)

上二味.以水三升.煮取一升.分温再服.(千金.味下.有咀二字.○外台云.如得可则隔两日.更服一剂.神验.千金不传.此本仲景伤寒论方.)

千金翼云.主脾气实.其人口中淡甘.卧愦愦痛无常处.呕吐反胃方.大黄(六两)

上一味.以水六升.煮取一升.分再服.又主食即吐.并大便不通者.加甘草二两.煮取二升半.分为三服.

胃反.吐而渴.欲饮水.茯苓泽泻汤主之.

〔尤〕猪苓散.治吐后饮水者.所以崇土气胜水气也.茯苓泽泻汤.治吐未已.而渴欲饮水者.以吐未已.知邪未去.则宜桂枝甘姜.散邪气.苓术泽泻.消水气也.

〔鉴〕李 云.吐而渴者.津液亡而胃虚燥也.饮水则水停心下.茯苓泽泻降气行饮.白术补脾生津.此五苓散原方之义也.然胃反.因脾气虚逆.故加生姜散逆.甘草和脾.又五苓散.治外有微热.故用桂枝.此胃反无表热.而亦用之者.桂枝非一于攻表药也.乃彻上彻下.达表里.为通行津液.和阳治水之剂也.

茯苓泽泻汤方(〔原注〕外台治消渴脉绝.胃反吐食者.有小麦一升.○案外台.脉上.有阴字.此本出千金.并用小麦三升.外台.引千金.出消渴门.)

茯苓(半斤) 泽泻(四两○外台作茯苓) 甘草(一两) 桂枝(二两○千金外台作三两) 白术(三两) 生姜(四两○千金外台用三两)

上六味.以水一斗.煮取三升.内泽泻.再煮取二升半.温服八合.日三服.

〔程〕此方.乃五苓散.去猪苓.加甘草生姜.以猪苓过于利水.故去之.甘草生姜.长于和胃止吐.故加之.茯苓白术泽泻桂枝.相须宣导.补脾而利水饮.

〔魏〕服法.后煮泽泻.取其阴性以利水.不宜煮之太过也.兰台轨范云.此治蓄饮之吐.内泽泻再煮.似先煮五味.后煮泽泻.外台.集验.茯苓小泽泻汤.疗胃反吐而渴者.(千金无方名.)

于本方.去白术生姜.加半夏.(千金云.一方入生姜四两.)

吐后.渴欲得水.而贪饮者.文蛤汤主之.兼主微风脉紧头痛.

〔程〕此证贪饮.与上证欲饮水.猪苓散之思水不同.夫贪饮者.饮水必多.多则淫溢上焦.必有溢饮之患.故用此汤.以散水饮.方中皆辛甘发散之药.故亦主微风脉紧头痛.

〔尤〕用麻黄杏仁等发表之药者.必兼有客邪.郁热于肺不解故也.观方下云.汗出即愈.可以知矣.

文蛤汤

文蛤(五两) 麻黄 甘草 生姜(各三两) 石膏(五两) 杏仁(五十个) 大枣(十一枚)

上七味.以水六升.煮取二升.温服一升.汗出即愈.

〔程〕此大青龙汤.去桂枝.盖文蛤.水停于里.文蛤之咸寒.可以利水而消饮.水溢于外.青龙之辛热.可以胜湿而解表.此汤与茯苓泽泻汤.猪苓散.皆预防水饮之剂.张氏医通云.是方即大青龙汤.无桂枝.有文蛤.大青龙主发散风寒两感.今是证初不言外邪.而用取汗.何哉.盖因阳明经中有实热.所以贪饮.故用麻黄杏仁.开发腠理.甘草姜枣.调和营卫.石膏解利郁热.文蛤直入少阴.散水止渴.为太阳少阴二经散邪涤饮之圣药.故又主微风脉紧头痛之疾.

干呕吐逆.吐涎沫.半夏干姜散主之.

〔魏〕干呕吐逆.吐涎沫者.亦胃中虚寒.津液变为涎沫.随逆气上冲作呕也.干呕无物.止有涎沫.虚邪非实邪可知矣.主之以半夏干姜散方.犹之小半夏汤惟易生姜为干姜.以生姜性僭上而发越.不如干姜之辛温为度.专功理中也.用意亦甚微也.

〔尤〕与前干呕吐涎沫头痛不同.彼为厥阴阴气上逆.此是阳明寒涎逆气不下而已.故以半夏止逆消涎.干姜温中和胃.浆水甘酸调中引气.止呕吐也.

半夏干姜散方(千金无方名.)

半夏 干姜(各等分)

上二味.杵为散.取方寸匕.浆水一升半.煎取七合.顿服之.(千金.作上二味. 咀.以浆水一升半.煮取七合.顿服之.日三.)

〔程〕脾寒则涎不摄.胃寒则气上逆.故干呕吐涎沫也.半夏之辛以散逆.干姜之热以温脾.煎以浆水者.藉其酸温.以通关利膈也.此证与茱萸汤迥别.以不头痛也.

病患胸中.似喘不喘.似呕不呕.似哕不哕.彻心中愦愦然.无奈者.生姜半夏汤主之.(无奈.外台作彻无聊赖四字.哕下无彻字.)

〔沈〕似喘不喘.似呕不呕.似哕不哕.诚不是喘.不是呕.不是哕也.彻者通也.仅是通心中.愦愦然无奈.即泛泛恶心之义也.

〔尤〕寒邪搏饮.结于胸中.而不得出.则气之呼吸往来.出入升降者阻矣.似喘不喘.似呕不呕.似哕不哕.皆寒饮与气相搏互击之证也.且饮水邪也.心阳脏也.以水邪而逼处心脏.欲却不能.欲受不可.则彻心中愦愦然无奈也.生姜半夏汤.即小半夏汤.而生姜用汁.则降逆之力少.而散结之力多.乃正治饮气相搏.欲出不出者之良法也.

姜半夏汤方(外台伤寒呕哕门.引仲景伤寒论.作生姜汁半夏汤.云兼主天行.)

半夏(半升) 生姜汁(一升)

上二味.以水三升.煮半夏.取二升.内生姜汁.煮取一升.小冷.分四服.日三夜一服.止停后服.(外台.作以水三升.煎半夏取一升.内姜汁取一升半.绵漉小冷.分二服.一日一夜服令尽.呕哕一服得止者.停后服.)

〔鉴〕李 曰.生姜半夏辛温之气.足以散水饮.而舒阳气.然待小冷服者.恐寒饮固结于中.拒热药而不纳.反致呕逆.今热药冷冻饮料.下嗌之后.冷体既消.热性便发.情且不违.而致大益.此内经之旨也.此方与前半夏干姜汤略同.但前温中气.故用干姜.此散停饮.故用生姜.前因呕吐上逆.顿服之.则药力猛峻.足以止逆降气.呕吐立除.此心中无奈.寒饮内结.难以猝消.故分四服.使胸中邪气.徐徐散也.外台.必效.疗香港脚方.大半夏(三两净削去皮) 生姜汁(三升)

上二味.水五升.煮取二升.去滓.空腹一服尽.每日一剂.三剂必好.此方梁公家出方.始有本.奇异神效.又文仲.疗香港脚入心.闷绝欲死者.半夏(三两洗切) 生姜汁(一升半)

上二味.内半夏.煮取一升八合.分四服.极效.又深师.疗伤寒病 不止.半夏散.半夏(洗焙干)

上一味.末之.生姜汤和.服一钱匕.

干呕哕.若手足厥者.橘皮汤主之.(肘后云.治卒呕 .又厥逆方.)

〔程〕干呕哕.则气逆于胸膈间.而不行于四末.故手足为之厥.橘皮能降逆气.生姜为呕家圣药.小剂以和之也.然干呕非反胃.厥非无阳.故下咽气行即愈.

〔尤〕未可便认阳虚.而遽投温补也.

橘皮汤方(外台.引仲景伤寒论.名小橘皮汤.云兼主天行.)

橘皮(四两) 生姜(半斤○外台作去皮八两)

上二味.以水七升.煮取三升.温服一升.下咽即愈.(外台.二味下.有狭长切三字.)

外台.广济.橘皮汤.疗呕哕不止.于本方中.加枇杷叶甘草.又延年.人参饮.主吐.于本方中.加人参.又范汪半夏汤.病痰饮者.当以温药和之.疗心腹虚冷.游痰气上.胸胁满不下食.呕逆胸中冷.于本方中.加半夏.

哕逆者.橘皮竹茹汤主之.

〔魏〕哕逆者.胃气虚寒固矣.亦有少挟虚热作哕者.将何以为治.仲景主之.橘皮竹茹汤.橘皮竹茹.行气清胃.而毫不犯攻伐寒凉之忌.佐以补中益气.温胃之品.而胃气足胃阳生.浮热不必留意也.上诸方于呕吐哕家.浅深缓急之治.可谓至详尽矣.案哕.说文.气牾也.杨上善注阴阳应象大论云.气折也.王氏准绳云.哕于月切.又乙劣切.乙劣之讹.遂为吃逆.亦犹俗呼团为突栾.角为葛洛.其故明矣.而活人书等.以哕为咳逆.如金鉴.仍袭其说.然楼氏纲目.王氏准绳.张氏类经.辨订其非尤详.今不繁引也.

橘皮竹茹汤

橘皮(二斤) 竹茹(二升) 大枣(三十枚) 生姜(半斤) 甘草(五两) 人参(一两)

上六味.以水一斗.煮取三升.温服一升.日三服.(活人.有半夏.)

〔鉴〕李 曰.哕有属胃寒者.有属胃热者.此哕逆因胃中虚热.气逆所致.故用人参甘草大枣补虚.橘皮生姜散逆.竹茹甘寒.疏逆气而清胃热.因以为君.外台.深师大橘皮汤.疗伤寒呕哕.胸满虚烦不安.于本方.去竹茹大枣.又广济.麦门冬汤.疗烦热呕逆.不下食.食则吐出.于本方.去橘皮.加麦门冬茅根.活人大橘皮汤.动气在下.不可发汗.发汗则无汗.心中大烦.骨节疼痛.目运恶寒.食则反吐谷不得入.先服大橘皮汤.吐止后.服小建中汤.(即本方.)

三因橘皮竹茹汤.治咳逆呕哕.胃中虚冷.每一哕.至八九声相连.收气不回.至于惊人.(即本方.)

夫六腑气绝于外者.手足寒.上气脚缩.五脏气绝于内者.利不禁.下甚者手足不仁.

〔程〕手足寒者.阳不行于四末也.上气者.宗气衰微也.平人宗气积于胸中.出于喉咙.以贯心脉.而行呼吸.宗气衰则奔促上气也.脚缩者.寒主收引.无阳以伸也.此六腑气绝于外者如此.下利不禁者.下焦不阖也.脾衰则四脏俱衰.故经曰.脾气孤弱.五液注下.下焦不阖.清便下重.即不禁之谓也.下甚而至于手足不仁者.四体绝也.此五脏气绝于内者如此.

〔徐〕下甚.手足因无阴以维阳.而脏气不相统摄.则为不仁.不仁者.伸缩皆不能也.

下利脉沉弦者下重.脉大者为未止.脉微弱数者.为欲自止.虽发热不死.

〔魏〕此滞下之病.非飧泄之病也.沉为阳陷入阴分.沉中见弦.为少阳之气.不能宣达.故气随阳降而下重也.脉沉弦而大者.阳气陷入之深而且多.故为未止.脉微弱者.阳气陷入浅而少.更兼见数.阳气勃勃.欲动于阴.斯易为升达也.故为欲自止.是以虽滞下而发热.亦不死也.若夫脉沉弦而大.再身见发热.阳邪入阴而炽盛.阴分受伤而煎耗.可以有死之道也.汪氏伤寒辨注云.此辨热利之脉也.脉沉弦者.沉主里.弦主急.故为里急后重.如滞下之证也.脉大者邪热甚也.经云.大则病进.故为利未止也.脉微弱数者.此阳邪之热已退.真阴之气将复.故为利自止也.下利一候.大忌发热.兹者脉微弱而带数.所存邪气有限.故虽发热不至死耳.

下利.手足厥冷无脉者.灸之不温.若脉不还.反微喘者死.少阴负趺阳者.为顺也.(少阴以下.厥阴篇.玉函成本.分为两条.)

〔尤〕下利厥冷无脉.阴亡而阳亦绝矣.灸之所以引既绝之阳.乃厥不回脉不还.而反微喘.残阳上奔.大气下脱.故死.下利为土负水胜之病.少阴负趺阳者.水负而土胜也.故曰顺.(详伤寒论辑义.以下三条同.)

下利有微热而渴.脉弱者今自愈.(今.宋板伤寒论.作令.下同.)

〔尤〕微热而渴者.胃阳复也.脉弱者.邪气衰也.正复邪衰.故今自愈.

下利脉数.有微热汗出.今自愈.设脉紧为未解.(赵本.下利上.有若字.非.)

〔程〕寒则下利.脉数有微热.则里寒去.汗出则表气和.表里俱和.故今自愈.设复紧者.知寒邪尚在.是为未解也.

下利脉数而渴者.今自愈.设不瘥.必圊脓血.以有热故也.

〔程〕脉数而渴.则寒邪去而利当止.经曰.若脉不解.而下不止.必挟热而便脓血.此有热陷于下焦.使血流腐而为脓也.

下利.脉反弦.发热身汗者自愈.

〔程〕脉弦为寒.发热则阳气复.汗出则寒邪去.故知自愈.

〔尤〕弦脉阴阳两属.若与发热身汗并见.则弦亦阳也.与脉数有微热汗出正同.故愈.按上数条.皆是伤寒邪气入里之候.故或热.或渴.或汗出.或脉数.阳气既复.邪气得达则愈.若杂病湿热下利之证.则发热口渴脉数.均非美证.内经云.下利身热者死.仲景云.下利手足不逆冷.反发热者不死.盖内经所言者.杂病湿热下利之证.仲景所言者.伤寒阴邪内入之证.二者不可不分也.

下利气者.当利其小便.(气.脉经.作热.)

〔尤〕下利气者.气随利失.即所谓气利是也.小便得利.则气行于阳.不行于阴而愈.故曰当利其小便.喻氏所谓急开支河者.是也.

下利.寸脉反浮数.尺中自涩者.必清脓血.

〔徐〕下利果属寒.脉应沉迟.反浮数.其阳胜可知.而尺中自涩.涩为阳邪入阴.此亦热多.故曰必圊脓血.详伤寒论辑义厥阴篇.以下四条同.

下利清谷.不可攻其表.汗出必胀满.

〔程〕寒不杀谷.寒胜则下利清谷也.若发其表汗出.则胃中之阳益虚.其寒益胜.故作胀满.

下利脉沉而迟.其人面少赤.身有微热.下利清谷者.必郁冒汗出而解.病患必微厥.所以然者.其面戴阳下虚故也.(案厥.赵本.作热非.)

汪氏伤寒论辨注云.下利脉沉而迟.里寒也.所下者清谷.里寒甚也.面少赤身微热.下焦虚寒.无根失守之火.浮于上越于表也.以少赤微热之故.其人阳气虽虚.犹能与阴寒相争.必作郁冒汗出而解.郁冒者.头目之际.郁然昏冒.乃真阳之气.能胜寒邪.里阳回而表和顺.故能解也.病患必微厥者.此指未汗出郁冒之时而言.面戴阳.系下虚.此申言面少赤之故.下虚.即下焦元气虚.按仲景虽云汗出而解.然于未解之时.当用何药.郭白云云.不解.宜通脉四逆汤

下利后.脉绝.手足厥冷. 时脉还.手足温者生.脉不还者死.

〔尤〕下利后.脉绝手足厥冷者.阴先竭而阳后脱也.是必俟其 时经气一周.其脉当还.其手足当温.设脉不还.其手足亦必不温.则死之事也.

下利腹胀满.身体疼痛者.先温其里.乃攻其表.温里.宜四逆汤.攻表.宜桂枝汤

〔尤〕下利腹胀满.里有寒也.身体疼痛.表有邪也.然必先温其里.而后攻其表.所以然者.里气不充.则外攻无力.阳气外泄.则里寒转增.自然之势也.而四逆用生附.则寓发散于温补之中.桂枝有甘芍.则兼固里于散邪之内.仲景用法之精如此.

四逆汤方(方见上.)

桂枝汤

桂枝(三两去皮) 芍药(三两) 甘草(三两炙○赵本作二两案据太阳篇当作二两)

生姜(三两○案据太阳篇脱切字) 大枣(十二枚○案据太阳篇脱擘字)

上五味 咀.以水七升.微火煮.取三升.去滓.适寒温.服一升.服已须臾.啜稀粥一升.以助药力.温覆令一时许.遍身 .微似有汗者益佳.不可令如水淋漓.若一服汗出病瘥.停后服.(淋漓.太阳篇.作流离.)

下利三部脉皆平.按之心下坚者.急下之.宜大承气汤.利下.脉经有后字.似是.

〔沈〕三部脉皆平.下利而按之心下坚者.脉证不符.是非风寒所属.当责食填胃中.未伤血气.而不形于脉也.故用大承气汤.峻攻有形之滞.则下利自止.经谓土郁夺之.通因通用之法也.

下利脉迟而滑者.实也.利未欲止.急下之.宜大承气汤

〔沈〕此亦食滞之利也.食壅于胃.气道不利.故脉来迟.然脉虽迟.而非虚寒之比.但迟为气壅.滑为血实.血实气壅.水谷为病.故为实也.内滞中气不和.利未欲止.但恐成停搁之患.故宜大承气汤.急夺其邪也.

下利.脉反滑者.当有所去.下乃愈.宜大承气汤.

〔程〕经曰.滑为有宿食.故当下去之.而利自愈.

〔鉴〕赵良曰.下利.虚证也.脉滑.实脉也.以下利之虚证.而反见滑实之脉.故当有所去也.

下利已瘥.至其年月日时复发者.以病不尽故也.当下之.宜大承气汤.

〔沉〕此旧积之邪复病也.下利瘥后.至期年月日时复发者.是前次下利之邪.隐僻肠间.今值脏腑司令之期.触动旧邪而复发.然隐僻之根未除.终不能愈.故当大承气迅除之耳.案程尤并云.脾主信.故按期复发.凿甚.许氏本事方云.有人因忧愁中伤食.结积在肠胃.故发吐利.自冬后至暑月.稍伤则发暴下.数日不已.玉函云.下利至隔年月日.不期而发者.此为有积.宜下之.止用温脾汤.(浓朴.干姜.甘草.桂心.附子.大黄.)尤佳.如难取.可佐以干姜丸.(即备急丸.加人参.)后服白术散.(即附子理中汤.去甘草干姜.加木香生姜大枣.)戴氏证治要诀云.泻已愈.隔年及后期复泻.古论云.病有期年而发者.有积故也.宜感应丸.并本条之义也.

大承气汤(见 病中.)

下利谵语者.有燥屎也.小承气汤主之.

〔鉴〕下利.里虚证也.谵语.里实证也.何以决其有燥屎也.若脉滑数.知有宿食也.其利秽粘.知有积热也.然必脉证如此.始可知其有燥屎也.宜下之以小承气汤.于此推之.而燥屎又不在大便硬不硬也.

〔尤〕谵语者.胃实之征.为有燥屎也.与心下坚.脉滑者大同.然前用大承气者.以因实而致利去之.惟恐不速也.此用小承气者.以病成而适实攻之.恐伤及其正也.(见厥阴篇.当参考.)

小承气汤方

大黄(四两) 浓朴(三两炙○赵本作二两) 枳实(大者三枚炙)

上三味.以水四升.煮取一升二合.去滓分温二服.得利则止.

下利便脓血者.桃花汤主之.

〔尤〕此治湿寒内淫.脏气不固.脓血不止者之法.赤石脂理血固脱.干姜温胃驱寒.粳米安中益气.崔氏去粳米.加黄连当归.用治热利.乃桃花汤之变法也.(案崔氏方.名黄连丸.出外台伤寒门.)

〔鉴〕初病下利.便脓血者.大承气汤.或芍药汤下之.热盛者.白头翁汤清之.若日久滑脱.则当以桃花汤.养肠固脱可也.

桃花汤方

赤石脂(一斤一半锉一半筛末) 干姜(一两) 粳米(一升)

上三味以水七升.煮米令熟.去滓温七合.内赤石脂末方寸匕.日三服.若一服愈.余勿服.

张氏伤寒宗印云.石脂色如桃花.故名桃花汤.或曰.即桃花石.徐氏伤寒类方云.兼末服.取其留滞收涩.外台.崔氏疗伤寒后.赤白滞下无数.阮氏桃华汤方.赤石脂(八两冷多白滞者加四两) 粳米(一升) 干姜(四两冷多白滞加四两切)

上三味.以水一斗.煮米熟汤成.去滓.服一升.不瘥复作.热多则带赤.冷多则带白.(伤寒论.千金.范汪同.张仲景伤寒论煮汤和赤石脂末一方寸匕服.)

千金桃花丸 治下冷脐下搅痛.干姜 赤石脂(各十两)

上二味.蜜丸如豌豆.服十丸.日三服.加至二十丸.和剂局方.桃花丸.治肠胃虚弱.冷气乘之.脐腹搅痛.下痢纯白.或冷热相搏.赤白相杂.肠滑不禁.日夜无度.(方同上.只面和为丸为异.)

肘后方.赤石脂汤.疗伤寒若下脓血者.于本方中.去粳米.加附子.外台.文仲久下痢脓血方.于本方中.加乌梅.千金.大桃花汤.治冷白滞痢腹痛.于本方.去粳米.加当归龙骨牡蛎.附子.白术.人参.甘草.芍药.

热利下重者.白头翁汤主之.(赵本.作重下.)

〔程〕热利下重.则热客于肠胃.非寒不足以除热.非苦不足以坚下焦.故加一热字.别以上之寒利.

〔魏〕滞下之病多热.不同于泻泄下利之证多寒也.故名之曰热利.而以下重别之.

白头翁汤方(外台.引千金翼云.此张仲景伤寒论方.)

白头翁(三两○赵本及伤寒论作二两) 黄连 黄柏 秦皮(各三两)

上四味.以水七升.煮取二升.去滓.温服一升.不愈更服.

钱氏溯源集云.白头翁.神农本经.言其能逐血止腹痛.陶弘景谓其能止毒痢.故以治厥阴热痢.黄连苦寒.能清湿热浓肠胃.黄柏泻下焦之火.秦皮亦属苦寒.治下痢崩带.取其收涩也.外台.古今录验.白头翁汤.疗寒急下.及滞下方.本方.去黄柏.加干姜.甘草.当归石榴皮.证类本草.阿胶条.引续传信方.张仲景调气方.治赤白痢.无问远近.小腹 痛不可忍.出入无常.下重疼闷.每发面青.手足俱变者.黄连.一两.去毛.好胶.手许大碎.蜡.如弹子大.三味以水一大升.先煎胶令散.次下蜡.又煎令散.即下黄连末.搅相和分为三服.惟须热吃.冷即难吃.神效.案此方.亦见玉函经附遗.名调气饮.用三味.各三钱.知却是系于后人改定.并附备考.

下利后.更烦.按之心下濡者.为虚烦也.栀子豉汤主之.

〔程〕更烦.言本有烦.不为利除而转甚也.

〔尤〕热邪不从下减.而复上动也.按之心下濡.则中无阻滞可知.故曰虚烦.

〔鉴〕此利后.热遗于胸中也.按之心下濡.虽热而非实热.故用此以清其虚烦.

栀子豉汤

栀子(十四枚) 香豉(四合绵裹○赵本绵作绢非)

上二味.以水四升.先煮栀子.得二升半.内豉.煮取一升半.去滓.分二服.温进一服.得吐则止.(详伤寒论辑义.厥阴篇.下同.)

下利清谷.里寒外热.汗出而厥者.通脉四逆汤主之.

〔尤〕挟热下利者.久则必伤脾阴.中寒清谷者.甚则并伤肾阳.里寒外热.汗出而厥.有阴内盛而阳外亡之象.通脉四逆汤.即四逆加干姜一倍.所谓进而求阳.以收散亡之气也.(详伤寒论辑义厥阴篇.)

通脉四逆汤方

附子(大者一枚生用) 干姜(三两强人可四两) 甘草(二两炙)

上三味.以水三升.煮取一升二合.去滓.分温再服.

〔程〕厥甚者.脉必绝.附子辛热.用以复脉回阳.下清谷者.胃必寒.干姜辛温.用以温胃止利.甘草甘平.用以佐姜附之热.而回厥逆.

下利肺痛.紫参汤主之.(本草图经肺痛二字.作者一字.)

〔程〕肺痛未详.或云肺痛.当是腹痛.本草云.紫参.治心腹积聚.寒热邪气.

〔鉴〕按此文脱简.不释.

紫参汤方

紫参(半斤) 甘草(三两)

上二味.以水五升.先煮紫参.取二升.内甘草.煮取一升半.分温三服.(〔原注〕疑非仲景方.)

气利.诃黎勒散主之.

〔尤〕气利.气与屎俱失也.诃黎勒.涩肠而利气.粥饮.安中益肠胃.顿服者.补下治下制以急也.

〔鉴〕气利.所下之气秽臭.所利之物稠粘.则为气滞不宣.或下之.或利之.皆可也.若所利之气不臭.所下之物不粘.则谓气陷肠滑.故用诃黎勒散.以固肠.或用补中益气.以举陷亦可.

诃黎勒散方

诃黎勒(十枚煨)

上一味为散.粥饮和顿服.(〔原注〕疑非仲景方.)

〔程〕寇宗 曰.诃黎勒.能涩便而又宽肠.涩能治利.宽肠能治气.故气利宜之.调以粥饮者.藉谷气以助肠胃也.论曰.仲景治气利.用诃黎勒散.详其主治.不知其义.及后读杜壬方.言气利.里急后重.始知诃黎勒.用以调气.盖有形之伤.则便垢而后重.无形之伤.则气坠而后重.便肠垢者.得诸实.气下坠者.得诸虚.故用词藜勒.温涩之剂也.唐贞观中.太宗苦气利.众医不效.金吾长张宝藏以牛乳.煎荜茇.进服之立瘥.(案此见刘禹锡隋唐嘉话.)荜茇.温脾药也.刘禹锡传信方.治气利.用矾石.矾石亦涩气药也.大都气利.得之虚寒.气下陷者.多其用温涩之药可见矣.案杨氏直指方.牛乳汤.治气痢泄如蟹渤.荜茇末二钱.牛乳半升.同煎减半.空腹服.今验之.气坠而后重.气与屎俱失者.其所泄多如蟹渤.程注得直指.而义尤明显.外台广济.疗呕逆不能多食方.诃黎勒(三两去核煨)

上一味.捣为散.蜜和丸.空腹服二十丸.日二服.以知为度.利多减服.无所忌.

附方

千金翼.小承气汤.治大便不通.哕数谵语.(方见上○案千金翼.用枳实五枚.)

案尤氏云.即前下利谵语有燥屎之法.虽不赘可也.误.本文主下利.而此条示哕用小承气之法.即上文哕而腹满后部不利者.丹溪医案.载超越陈氏二十余载.因饱后奔走数里.遂患哕病.但食物则连哕百余声.半日不止.饮酒与汤.则不作.至晚发热.如此者二月.脉涩数.以血入气中治之.用桃仁承气汤.加红花煎服.下污血数次.即减.再用木香和中丸.加丁香服之.十日而愈.此亦以攻下治哕之一格也.

外台.黄芩汤.治干呕下利.(外台.引仲景伤寒论.云出篇十六卷.)

黄芩 人参 干姜(各三两) 桂枝(二两) 大枣(十二枚) 半夏(半升)

上六味.以水七升.煮取三升.温分三服.

〔尤〕此与前黄芩加半夏生姜汤治同.而无芍药甘草生姜.有人参桂枝干姜.则温里益气之意居多.凡中寒气少者.可于此取法焉.

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