惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六(脉证十二条、方五首)

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寸口脉动而弱.动即为惊.弱则为悸.

〔沈〕惊从外入.悸是内发.悸者心神恍惚.跳动不能自主之貌也.

〔徐〕前奔豚章.既言有惊怖.有火邪.皆从惊发得之.此又另揭惊悸言之.非详其病所从得.乃谓病有惊狂不安者.有只心悸不宁者.惊乃邪袭于心在实边.故其寸口脉动.动者有粒如豆也.悸乃神不能主在虚边.故其寸口脉弱.弱脉无力也.动而弱者.有邪袭之而心本原虚也.故惊悸并见.然而脉仍分属.动则惊气之发.弱则悸气所形.故曰.动即为惊.弱则为悸.

师曰.尺脉浮.目睛晕黄.衄未止.晕黄去.目睛慧了.知衄今止.(尺.赵程金鉴.作夫.巢源作尺中自浮.未上.有必字.脉经云.问曰.病衄连日不止.其脉何类.师曰.脉来轻轻在肌肉.尺中自溢.注.一云.尺脉浮.以下与本文同.)

〔尤〕尺脉浮.知肾有游火.目睛晕黄.知肝有蓄热.衄病得此.则未欲止.盖血为阴类.为肾肝之火热所逼.而不守也.若晕黄去.目睛且慧了.知不独肝热除.肾热亦除矣.故其衄今当止.

又曰.从春至夏衄者太阳.从秋至冬衄者阳明.

〔尤〕血从阴经.并冲任而出者.则为吐.从阳经并督脉而出者.则为衄.故衄病皆在阳经.但春夏阳气浮.则属太阳.秋冬阳气伏.则属阳明为异耳.所以然者.就阴阳言.则阳主外阴主内.就三阳言.则太阳为开.阳明为阖.少阳之脉.不入鼻 .故不主衄也.

衄家不可汗.汗出必额上陷.脉紧急.直视.不能 .不得眠.

〔尤〕血与汗皆阴也.衄家复汗.则阴重伤矣.脉者血之府.额上陷者.额上两旁之动脉.因血脱于上.而陷下不起也.脉紧急者.寸口之脉.血不荣.而失其柔.如木无液而枝乃劲也.直视不 不眠者.阴气亡.则阳独胜也.经云.夺血者无汗.此之谓夫.(详伤寒论辑又太阳中篇.)

病患面无血色.无寒热.脉沉弦者衄.浮弱手按之绝者下血.烦咳者必吐血.(巢源.寒热上.无无字.赵徐沈尤.并无血色之血字.)

〔程〕灵枢经曰.血脱者夭然不泽.上经曰.男子面色薄者.主渴及亡血.今病患面无血色.脱血之象也.上经曰.男子脉虚沉弦.无寒热.时目瞑兼衄.今无寒热.而脉弦衄者.则与上证不殊.为劳证也.若脉浮弱.手按之绝者.有阳无阴也.故知下血烦咳者.病属上焦也.故知吐血.

〔尤〕无寒热.病非外感也.衄因外感者.其脉必浮大.阳气重也.衄因内伤者.其脉当沉弦.阴气厉也.虽与前尺脉浮不同.其为阴之不靖则一也.若脉浮弱.按之绝者.血下过多.而阴脉不充也.烦咳者.血从上溢.而心肺焦燥也.此皆病成而后见之诊也.

夫吐血.咳逆上气.其脉数而有热.不得卧者死.(巢源.数下.有浮大二字.)

〔尤〕脉数身热.阳独胜也.吐血咳逆上气不得卧.阴之烁也.以既烁之阴.而从独胜之阳.有不尽不已之势.故死.

夫酒客.咳者必致吐血.此因极饮过度所致也.

〔徐〕此言吐血.不必由于气不摄血.亦不必由于阴火炽盛.其有酒客而致咳.则肺伤已极.又为咳所击动.必致吐血.故曰极饮过度所致.则治之者.当以清酒热为主也.三因方云.病者因饮食过度伤胃.或胃虚不能消化.致翻呕吐逆.物与气上冲蹙胃口.决裂所伤吐出.其色鲜红.心腹绞痛.白汗自流.名曰伤胃吐血.理中汤能止之者.以其功最理中脘.分利阴阳.安定血脉.(证治要诀.加葛根川芎.)或只煮干姜甘草汤.饮之亦妙.方见养生必用.

寸口脉弦而大.弦则为减.大则为芤.减则为寒.芤则为虚.寒虚相击.此名曰革.妇人则半产漏下.男子则亡血.

〔尤〕此条已见虚劳病中.仲景复举之者.盖谓亡血之证.有从虚寒得之者耳.

亡血.不可发其表.汗出即寒栗而振.(太阳中篇.脉经.血下.有家字.)

〔鉴〕凡失血之后.血气未复.为亡血也.皆不可发汗.失血之初.固属阳热.亡血之后.热随血去.热虽消.而气逐血虚.阳亦微矣.若发其汗.则阳气衰微.力不能支.故身寒噤栗.而振振耸动也.发阴虚之汗.汗出则亡阴.即发吐衄之汗也.故见不得 不得眠.亡阴之病也.发阳虚之汗.汗出则亡阳.即发亡血之汗也.故见寒栗而振.亡阳之病也.李 曰.夺血者无汗.以汗与血.俱为心液.血亡液竭.无复余液作汗也.今又发表.则阴虚且更亡阳.表间卫气虚极.故寒栗而振.

病患胸满唇痿.舌青口燥.但欲漱水.不欲咽.无寒热.脉微大来迟腹不满.其人言我满.为有瘀血.(此下.脉经有当汗出不出内结亦为瘀血十一字.)

〔鉴〕表实无汗.胸满而喘者.风寒之胸满也.里实便涩.胸满烦热者.热壅之胸满也.面目浮肿.胸满喘不得卧者.停饮之胸满也.呼吸不快.胸满大息.而稍宽者.气滞之胸满也.今病患无寒热他病.惟胸满唇痿.舌青口燥.漱水不欲咽.乃瘀血之胸满也.唇舌.血华之处也.血病不荣.故痿瘁色变也.热在血分.故口燥.漱水不欲咽也.脉微大来迟.阴凝之诊.则当腹满.今腹不满.询之其人言我满.在胸不在腹也.与上如是之证推之.为有瘀血也.

〔沈〕假令气分热盛.则腹胀满.今腹不满.而言我满者.乃外虽不满.五内血壅气滞而胀.故言我满.知是瘀血也.案程云.唇痿未详所以.误.

病者如热状.烦满口干燥而渴.其脉反无热.此为阴伏.是瘀血也.当下之.(阴伏之伏.赵本作状.非.)

〔鉴〕此承上文.互详证脉.以明其治也.如热状.即所谓心烦胸满.口干燥渴之热证也.其人当得数大之阳脉.今反见沉伏之阴脉.是为热伏于阴.乃瘀血也.血瘀者当下之.宜桃核承气抵当汤丸之类也.

火邪者.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之.(沈不载此条.)

〔程〕此章.当在第八篇中.简脱在此.

〔尤〕此但举火邪二字.而不详其证.按伤寒论云.伤寒脉浮.医以火迫劫之.亡阳必惊狂.起卧不安.又曰.太阳病.以火熏之.不得汗.其人必躁.到经不解.必圊血.名为火邪.仲景此条.殆为惊悸下血备其证欤.桂枝汤.去芍药之酸.加蜀漆之辛.盖欲使火气与风邪.一时并散.而无少有留滞.所谓从外来者.驱而出之于外也.龙骨牡蛎.则收敛其浮越之神与气尔.案外台奔豚气门.引短剧云.师曰.病有奔豚.有吐脓.有惊怖.有火邪.此四部病者.皆从惊发得之.火邪者.桂枝加龙骨牡蛎汤主之.据此则程注为是.

桂枝救逆汤

桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两) 牡蛎(五两熬) 龙骨(四两)大枣(十二枚) 蜀漆(三两洗去腥)

上为末.以水一斗二升.先煮蜀漆.减二升.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.(为末.宋板伤寒论.作七味.是.)

心下悸者.半夏麻黄丸主之.(脉经.无此条.)

〔鉴〕此方是治寒水心下悸者.与首条之脉弱悸病不合.必是错简.

半夏麻黄丸方(肘后无方名.)

半夏(肘后云汤洗去滑干) 麻黄(等分)

上二味.末之.炼蜜和丸.小豆大.饮服三丸.日三服.

按服三丸甚少.本草纲目.作三十丸.似是.然要之此方可疑.

吐血不止者.柏叶汤主之.

〔徐〕此重不止二字.是谓寒凉止血药.皆不应矣.吐血本由阳虚.不能导血归经.然血亡而阴亏.故以柏叶之最养阴者为君.艾叶走经为臣.而以干姜温胃为佐.马通导大便下为使.愚意无马通.童便亦得.按本草载此方.乃是柏叶一把.干姜三升.阿胶一挺.炙合煮.入马通一升.未知孰是.候参.

〔程〕中焦受气.取汁变化.而赤.是谓血.血者内溉脏腑.外行肌肤.周流一身.如源泉之混混.得热则迫血妄行.而作吐衄.即后泻心汤之证是也.得寒则不与气俱行.渗于胃中.而作吐.故有随渗随出.而令不止.柏叶汤者.皆辛温之剂.神农经曰.柏叶主吐血.干姜止唾血.艾叶止吐血.马通者.白马屎也.凡屎必达洞肠乃出.故曰通.亦微温.止吐血.四味皆辛温行阳之品.使血归经.遵行隧道.而血自止.

柏叶汤方(外台.引仲景伤寒论.千金.无方名.)

柏叶 干姜(各三两○千金作二两外台作青柏叶三两干姜二两切) 艾(三把○千金作一把)

上三味.以水五升.取马通汁一升.合煮取一升.分温再服.(案外台.作上三味.以水五升.煮取一升.去滓.别绞取新出马通汁.一升.相合煎.取一升.绵滤之.温分再服.马通.是马屎汁也.一方有阿胶.无艾.外台为是.○证类本草云.马屎名马通.止崩中吐下血金疮.止血.)

千金.治吐血内崩.上气面色如土方.(即本方.注云.仲景柏叶汤.不用阿胶.短剧.不用柏叶.与肘后同.)

又治上焦热膈伤.吐血衄血.或下血连日不止欲死.于本方.去柏叶.用竹茹阿胶.

下血.先便后血.此远血也.黄土汤主之.(远.原本作近.误.今据诸本校改.)

〔程〕先便后血.以当便之时.血亦随便而下行.内经曰.结阴者.便血一升.再结二升.三结三升.以阴气内结.不得外行.血无所禀.渗入肠间.故上经曰小肠有寒者.其人下重便血.夫肠有夹层.其中脂膜联系.当其和平.则行气血.及其节养失宜.则血从夹层.渗入肠中.非从肠外而渗入肠中也.渗而即下.则色鲜.渗而留结.则色黯.内经曰.阴脉不和.则血留之.用黄土附子之气浓者.血得温即循经而行也.结阴之属.宜于温补者如此.

〔鉴〕先便后血.此远血也.谓血在胃也.即古之所谓结阴.今之所谓便血也.先血后便.此近血也.谓血在肠也.即古之所谓肠 为下血.今之所谓脏毒肠风下血也.赵良曰.肠胃.阳明经也.以下血言胃居大肠之上.若聚于胃.必先便后血.去肛门远.故曰远血.若聚大肠.去肛门近.故曰近血.

〔尤〕黄土温燥入脾.合白术附子.以复健行之气.阿胶地黄甘草.以益脱竭之血.而又虑辛温之品.转为血病之厉.故又以黄芩之苦寒.防其大过.所谓有制之师也.

黄土汤方(〔原注〕亦主吐血衄血.○外台引仲景伤寒论.○千金治卒吐血.及衄血方.)

甘草 干地黄(千金用干姜注云仲景用地黄白术 附子(炮○千金无)

阿胶(外台有炙字) 黄芩(各三两) 灶中黄土(半斤○千金作伏龙肝半升外台作釜灶下黄焦土半升绵裹)

上七味.以水八升.煮取三升.分温二服.(外台.作煮六味取二升.去滓.内胶令烊.)

下血.先血后便.此近血也.赤小豆当归散主之.(方见狐惑中.)

〔程〕此内经.所谓饮食不节.起居不时.则阴受之.阴受之.则入五脏.为肠 下血之属.故用当归.以和血脉.赤豆以清脏毒.与黄土汤不侔也.梅师方云.热毒下血.或食热物发动.以赤小豆为末.水调服.则知此方治脏毒下血.黄土汤.治结阴下血.有霄壤之分也.徐氏医法指南云.先血后便.近血也.大肠血也.感而即发.俗谓之肠风.赤小豆当归散主之.先便后血.远血也.胃血也.积久而发.俗谓之脏毒.黄土汤主之.案千金.诸下血.先见血后见便.此为远血.宜服黄土汤.先见便后见血.此为近血.宜服赤小豆散.此远近二字互误.三焦虚实门.有远血近血二方.主疗与本经同.而千金翼论.及外台引崔氏.亦误.张氏医通.却以金匮为传写之误.尤非也.巢源云.大便下血.鲜而腹痛.冷气在内.亦大便下.其色如小豆汁.出时疼.而不甚痛.前便后下血者.血来远.前下血后便者.血来近.此亦可以证耳.备预百要方.血痢方.赤小豆(三升炒令熟) 当归(三两)

上二味.捣筛为散.服方寸匕.日三.薄粥温下.

千金伏龙肝汤 治下焦虚寒损.或先见血后便转.此为近血.或利不利方.伏龙肝(五合末) 干地黄(五两) 阿胶 牛膝 甘草 干姜 黄芩 地榆(各三两) 发灰(二合)

上九味 咀.以水九升.煮取三升.去滓.下胶煮消.下发灰.分为三服.(张氏衍义云.可见治血.但取归经.不必究其先后远近耳.)

续断止血汤.治下焦虚寒损.或先便转后见血.此为远血.或利或不利.好因劳冷即发.续断 当归 桂心 蒲黄 阿胶(各一两) 甘草(二两) 干姜 干地黄(各四两)

上八味 咀.以水九升.煮取三升半.去滓.下胶取烊.下蒲黄.分三服.(张氏衍义云.验其血色.晦淡则当用金匮法.鲜紫当用千金法.方为合辙.)

医林方.阿胶丸.治便血先便而后血.谓之湿毒.阿胶(一钱) 黄连(三钱) 白茯苓(二钱) 白芍药(四钱)

上为细末.水和为丸.如桐子大.每服五十丸.加至一百丸.温水送下.日进四五服.又芍药柏皮丸.治先血而后便.为之脏毒.白芍黄柏 当归(以上各等分)

上为细末.滴水为丸.如桐子大.每服五七十丸.煎甘草汤送下.(案湿毒脏毒.即远血近血也.故附载以备考.)

心气不足.吐血衄血泻心汤主之.(千金心脏门.不足.作不定.)

〔尤〕心气不足者.心中之阴气不足也.阴不足则阳独盛.血为热迫.而妄行不止矣.大黄黄连黄芩.泻其心之热.而血自宁.寇氏云.若心气独不足.则当不吐衄也.此乃邪热因不足.而客之.故令吐衄.以苦泄其热.以苦补其心.盖一举而两得之.(案出本草衍义.)此说亦通.济众方.用大黄生地汁.治衄血.其下热凉血.亦泻心汤类耳.(案金鉴.改不足二字.作有余二字.非.)

泻心汤方(〔原注〕亦治霍乱.○案程沈尤金鉴.删去四字.是.)

大黄(二两) 黄连 黄芩(各一两)

上三味.以水三升.煮取一升.顿服之.

〔程〕心主血.心气不足.而邪热乘之.则迫血妄行.故有吐衄之患.夫炎上作苦.故内经曰.苦先入心.三黄之苦.以泄心之邪热.千金.巴郡太守奏三黄丸.治男子五劳七伤.消渴不生肌肉.妇人带下.手足寒热者方.春三月黄芩(四两) 大黄(三两) 黄连(四两)

夏三月黄芩(六两) 大黄(一两) 黄连(七两)

秋三月黄芩(六两) 大黄(二两) 黄连(三两)

冬三月黄芩(三两) 大黄(五两) 黄连(二两)

上三味.随时加减.和捣以蜜为丸.如大豆.饮服五丸.日三.不知.稍加至七丸.取下而已.又三黄散.治黄胆身体面目尽黄.(外台.集验.大黄散同.)

本方三味.各四两.治下筛.先食服方寸匕.日三.和剂局方.三黄丸.治丈夫妇人.三焦积热.上焦有热.攻冲眼目.赤肿头项肿痛.口舌生疮.中焦有热.心膈烦躁.不美饮食.下焦有热.小便赤涩.大便秘结.五脏俱热.即生 疮痍.及治五般痔疾.粪门肿痛.或下鲜血.小儿积热.本方三味.各十两.上为细末.炼蜜为丸.如梧桐子大.每服三十丸.用熟水吞下.如脏腑壅实.加服丸数.本事方.三黄散.治衄血无时.本方三味.细末.每服二钱.新汲水调下.蜜水亦得.直指方.川芎三黄散.治实热衄血.于本方.加川芎.各等分.为末.每服二钱.食后井水调服.拔萃方.犀角地黄汤.治热甚血积胸中.于本方.加犀角地黄.神效名方.黄连散.治黄胆.大小便秘涩壅热.于本方.用黄连三两.加甘草一两.上为细末.每服二钱.食后.温水调下.一日三服.

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