证治经验

一、小儿哮喘

哮喘又称支气管哮喘,为肺部一种变态反应性疾病,呈反复发作性。哮喘常见于小儿,12岁以前发病的约占半数以上。我在数十年临床工作中治疗了大量的小儿哮喘病例,认为运用祖国医学辨证施治法则对本病的缓解,疗效甚高。现将治疗小儿哮喘的一些体会和认识介绍于后。

祖国医学的认识

哮喘一病,祖国医学属于“哮”症的范围,并认为“哮”与“喘”有所区别,。哮以声响言,喘以气息名。哮一般兼喘,喘不一定伴哮。我国在明代已将哮喘列为专门病名。

小儿哮喘发病原因很多,大致可归纳为内外二因。外因和诱因以受凉、气候转变或疲劳为主,内因主要以体质因素。古代医家对此早有体验,如明代张景岳说:“喘有夙根,遇寒即发或遇劳即发者亦名哮喘。”所谓“夙根”,则与现代医学认为,本病与遗传特异性体质有关的说法有近似之处。还值得一提的是祖国医学还认为“伏痰”与本病发病有关。如秦景明《症因脉治》提出哮喘的成因为“痰饮内伏,结成窠臼”。李用粹《证治汇补》也提出所谓哮嗽,“呀呷有声,名曰伏痰”。导致本病“伏痰”为患的主要有四个方面:①寒冷伤肺,《内经》有云:“形寒饮冷则伤肺”,肺主皮毛,衣着过少,寒邪由皮毛而入侵于肺。也有人因感受风寒,汗液未能很好散布,水液内聚而为痰,或过多饮冷,水湿内停犯肺为患。②饮食偏嗜,过食甘肥或偏嗜酸咸,可酿痰助热。③气候转换是哮喘发病的最大诱发因素。由于气候转换,诱发“伏痰”为患。④肺、脾、肾三脏虚弱而以脾、肾阳虚为主。脾虚运化转输失常,痰浊壅聚;肾虚气化不利,水泛为痰为饮。脾肾之中,尤以肾亏更为重要。中医的肾是广义的,体质的强弱,其根本在于肾。哮喘反复发作,迁延日久,无不由肺及肾。

总之,小儿哮喘的发生和发展有外因和内因两方面,而以内因(体质因素)尤为重要。在内因方面,还要强调肾阳的盛衰与哮喘的关系至为密切,这是由于阳气在生理情况下是生命的动力,在病理情况下又是机体抗病的主力,而肾主一身之阳,命门也是肾,是生命的根本。哮喘患者常常表现出肾命火衰症候群,肾气失于摄纳,因而病情日趋严重。

小儿哮喘与成人不同,且较难治,其原因在于:小儿稚阴稚阳之体;脏腑娇嫩,五脏未充,易虚易实;伏痰深处,不易拔除;先天禀赋不足者,多肾气不足。故临床分期论治。

发作期的辨证施治

寒喘 系风寒之邪外束和体内伏痰互阻肺络。发病时喘促气急,喉有水鸡声,痰色白而清稀,胸膈胀闷,面色晦滞。口不渴。舌苔薄白或白腻,舌面滑润,水分多,脉弦滑或浮紧。常用温肺化痰,止咳平喘法治疗。方用小青龙汤合三子养亲汤加减:麻黄4.5~9g 细辛1.5~3g 干姜1.5~6g 半夏6~12g 五味子1.5~3g 甘草3~6g 苏子6~9g 白芥子6~9g。以上述方剂治疗寒性哮喘,往往收到平喘化痰的效果。对于上方的应用,还必须掌握以下几个要领:①麻黄为宣肺平喘主药。麻黄有生炙两种,生麻黄一般用4.5~9g 炙麻黄一般用6~9g。临床体会,小儿哮喘病变较为迅速,兼之体质多见虚弱,“无粮之师,利在速战”,根据病情需要,不失时机地重用、多用麻黄,以宣肺平喘。对个别顽固病例。可在取得疗效的基础上逐步增加剂量。②本方取小青龙汤中六味药物,即麻黄、干姜细辛、五味子、半夏、甘草,具有温肺镇咳,化饮止呕,纳气和中的功效。伴发热可用桂枝白芍,对汗多患者可去桂留芍。③三子养亲汤是治痰良方,苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰,可增强小青龙汤平喘化痰的作用。其中莱菔子稍有异味,能消导破气,对气虚明显者不用。④常用哮喘丸治疗寒性哮喘。哮喘丸又名寒喘丸,由白信石、豆豉、枯矾、面粉组成,每粒含砷量0.0016g~0.002g 服用时一般每日1~2次,每次 2~3粒。根据病情和年龄酌情增减。急性发作时,哮喘丸与上述方药同用效果较好。有些患孩在白天不发,至半夜则出现哮鸣音,此类病人往往在临睡时服一次即可。亦有在气候变化或患孩有胸闷呼吸不畅等发病先兆时,立即吞服哮喘丸,有时亦能阻止或减轻哮喘发作。

寒喘兼阳虚 此类病例,大抵是素禀阳气偏虚,再或病情演变,由肺及肾,肾阳虚亏,影响肾气摄纳。常见于反复发作的顽固病例。临床多见畏寒肢冷,精神疲软。张口抬肩,端坐呼吸,小便清长,面色苍(白光)huang白或青灰,口唇发紫,头汗涔涔,舌质淡胖,脉濡细无力。往往在上述寒喘方中加入局方黑锡丹9g(包煎),以摄纳肾气,并用熟附子9g(先煎),以壮火益元,加强其温肾纳气之功。局方黑锡丹的成分,除黑铅、硫磺外,尚有附子、肉桂、胡芦巴等温肾药共12味。方书载称可医治“真阳暴脱,阴火上冲,痰喘昏迷,四肢厥冷”等危症。但据分析,其中附子含量极低,如每日吞服9g 附子仅占0.6g强。方中附子也是治疗哮喘的温阳要药,和温肺化痰,止咳平喘法配伍应用,以中有补,往往取效。附子气味辛甘,性温大热,温肾阳而去沉寒。处方中用熟附子,先煎15~20分钟,一般剂量在9g左右,个别病例尚可增加。临床上为了使附子专于温肾,常加龙骨、磁石等潜阳药配合应用。近年来通过病例总结体会到,对于寒喘兼阳虚者,附子与局方黑锡丹同用,则温阳纳气之力较强,常收到明显的平喘效果。

寒喘兼阳虚者,一般都有程度不等的汗出,而麻黄是发汗解表的药物,用后是否引起阳随汗泄,更加虚亏?在多汗的情况下用大量麻黄,这是因为麻黄平喘作用较其他中药明显之故。实践证明,这样用药,并未遇到汗出亡阳的例子,多数病人在哮喘缓解后汗出逐渐减少。因汗出不已是喘甚之故,喘平汗自止,这里用麻黄是作为治喘的手段。麻黄不与桂枝同用其发汗作用本来不大,况与黑锡丹、附子同时并用,加强固真元,纳肾气,防虚脱的功用,这是本着历来中医主张“治病务求其本”的精神而设想的。

热喘 多系痰热蕴肺为患。但不少病例由寒喘演变而来,寒邪郁久化热或部分化热,因而表现寒热夹杂。热喘可伴有阴虚内热,也可兼有阳虚证候。热喘临床见证有胸闷息粗,咳呛阵作,痰黄稠厚,难以排出,口干口苦,喜饮水或欲饮冷水,身热多汗,舌质较红,苔黄腻,一般有苔,也碰到舌光的,脉象滑数。常用麻杏石甘汤,可再加清化痰热药物,如胆星、瓜蒌黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g 布包先煎,否则汤药腻口难吃。如热象较轻者,也可用定喘汤,方药组成有麻黄、杏仁、款冬花、姜半夏、苏子、桑白皮、黄芩甘草、银杏(白果)等,本方配伍实际上是温凉并用,也适用于哮喘偏热症或寒热夹杂之症,临床应用较为广泛。前述热喘见症兼有心烦、手足心热、舌质绛红少津、苔少而花剥、脉来细数,当考虑到痰热蕴肺,阴分亦伤。可用麻杏石甘汤加黄芩瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘,再加沙参、麦冬玉竹以益阴生津。对于上述热喘兼有阴虚内热者,有人认为麻黄性味辛温,虑其伤阴而不用。我却认为麻黄乃是中医平喘要药,只要配伍得宜,用之无妨。再如前述热喘见症兼有面色苍白,神疲肢软,手足欠温。脉濡细者,辨证为上见痰热蕴肺,下见肾阳亏损,肾气不纳。在这种情况下,不必拘泥于成法套方,以采用清上(肺)温下(肾)法为宜,如用麻杏石甘汤以宣肺清热,再加附子、局方黑锡丹以温肾纳气,上下兼顾,温凉并用而取效。

汤药服法 因哮喘有发作于夜间、白天、昼夜或清晨者,故服药时间亦应根据发作的具体情况而定。全日发作不休者,可将2帖药同煎后,于一日夜内分4~5次服;发于午夜者,一半白天服,另一半于临睡前服;发于白天者,可用1帖药煎头、二汁分2次服;发于清晨者,隔夜煎好,次晨3~4点时服头汁,二汁于白天服。

缓解期的辨证施治

历代医家都强调本病未发时(即缓解期)扶正固本治疗的重要性。古人曾指出“此等症候,当(忄卷)quan(忄卷) quan以元气念,必使元气渐充,庶可望其渐愈”。就是说,只有通过扶正固本治疗,才能使“元气渐充”,达到根治的目的。所谓扶正固本,不外调补肺脾肾三脏的虚损,而当哮喘缓解期,邪退正虚,用之及时,尤见实效。

肺虚 患儿常于气温变化时容易发病,平素易感冒,畏风,易汗出。这是由于肺虚气弱,卫外之阳不能充实腠理,以致外邪易于侵入机体。一般常用玉屏风散(黄芪防风白术),但有时并不理想。可用桂枝汤加黄芪或合玉屏风散以调和营卫,益气固表。如见有咳嗽痰多,还要随证加减。

脾虚 患儿食少,腹胀,大便不实。这是由于中气虚弱,脾失健运,一般常用二陈汤加党参白术(即六君子汤)。脾虚者多见痰湿内阻,如脘闷明显,苔腻口粘,当于上方加用苍术、厚朴以运脾化湿;若兼见畏寒肢冷,大便溏薄,小便清长、舌淡、脉濡,须仿理中法,于上方加用熟附片、干姜(或炮姜)以扶阳运脾。

肾虚 患儿动则气短气促,小便常随咳喘而增多,属精气亏乏,肾气摄纳失常,肾气衰弱常是哮喘久延不愈的转归。对于肾虚患者,又当辨明阳虚或阴虚,分别用药。如兼见面色淡白,形寒肢冷,舌淡,脉细,属肾阳不振,一般用金匮肾气丸,或加补骨脂、胡桃肉;如兼见五心烦热,舌红少苔,属肾阴亏虚,一般用六味地黄丸加龟版、女贞子等,或用知柏八味丸。

脾肾两虚 患儿兼见上述脾虚肾虚症状者,除选用补脾肾方剂外,还可服用“治喘固本糖浆”(自拟方:附子、黄芪、五味子、白术、银杏肉、红枣、甘草)。曾对102例服固本汤的哮喘患儿随访2~3年,并作初步统计,有效率为75%(有效包括显效和好转。显效:症状体征好转六成以上;好转:症状体征好转六成以下),其中显效率33%。对小儿哮喘的治愈率很难统计,因为本病有发作数次,而以后不再发病者;有患病数年后不发病者;有于发育前后停止发病者,但这些患者中,有间隔若干年后到中、老年时再发病的。

二、黄疸

中医传统认为,“黄”色多与“热”相关,如《灵枢·五色》篇云:“黄赤为热”,《素问·痿论》云:“脾热者色黄”,《金匮·黄疸病》篇云:“脾色必黄,瘀热以行”。在临床望诊中见到“黄”色,亦往往归属于“阳证”、“热证”。我认为,“黄”与“热”有一定联系,其临床指导意义无可非议,但是在某些病症中见到“黄”色,必须结合具体情况加以辨别,不能贸然地单凭“黄”就视为“热证”。

黄疸病由于胆汁不循常道而侵入血分,外溢体表,患者大便反呈灰白,目、皮肤、舌苔、小便均呈黄色。一般临床多从“湿热”论治。本人体会,黄疸病患者虽目、身皆黄,其发黄只是属于标症。多数黄疸病者临床表现为倦怠,乏力,纳呆,泛恶,口不渴,脉濡或沉细,伴发热者亦不多。其发病机理与湿的关系密切,属于寒湿者临床并不少见。对此等病症,我强调用温燥祛湿之剂治疗,收效较快。抓住神倦,体软,口不渴,脉濡或沉细等寒湿之症即可应用温燥祛湿法。若拘泥于一般辨证时认为“黄为热象”、“黄疸属湿热”说,专事清热,忌用温燥之品,则往往贻误病机,每致迁延不愈。

应用方药以费氏《医醇腾义》和中茵陈汤(茵陈、茅术、白术、厚朴、砂仁陈皮、木香、山栀、赤茯苓、车前子、萆(艹解)、当归、生熟谷芽、生熟米仁)为主。常选用茅术白术、厚朴燥湿健脾,砂仁陈皮、木香、谷芽理气和中,茵陈、赤茯苓、车前子、萆(艹解)、米仁利水渗湿,山栀清热解毒,当归入肝和血。寒湿征象明显者则加附子温散寒湿,效更显著;大便秘结者,可加大黄通便。该方功能燥湿利湿,调畅气机,一般服用10帖左右黄疸即可消退。必须指出,应用该方后,患者往往由不喜饮水转为多饮水,这并非坏事,亦不必虑其伤阴,因为患者饮水量增多,尿量亦可随之增加,则有利于黄疸的消退。

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