证治经验

一、治温病应有“三护”

夫百病不离乎内伤与外感,而外感有伤寒与温病之异。南方多患病,北方恒病伤寒。伤寒辛温之方,不能施于温邪热变之证,盖以温治温,易于化燥伤津也。治温病应有“三护”之法:即护脑、护津护肠也。夫温病之邪热亢盛者,每致热乱神识,而令神昏谵语,治之者便须预识病机,先事预防,不令邪入,否则鲜有不偾事者矣。当其夜有烦躁,睡则梦语,醒则清明,或高热而见舌质红绛者,即须于大剂清热方中,加入紫雪丹、牛黄清心丸之品。或谓早用此等药,有引邪入脑,犹如开门揖盗之说,但据余经验,绝无此事,用后即获热退神清之效。若必待谵语、神昏、痉厥时始用之,已作焦头烂额之客矣。此护脑法也。温病,阳邪也,易于伤津劫液。初见舌质干燥、乏津口渴者,即须参入生津之剂,如生地,石斛之属,毋使津劫而阴伤也。迨阴液既伤,再予甘寒咸寒之药,则有杯水车薪之憾矣。此护津法也,温病初用发汗,使邪从汗解。药后热不解,而大便不畅,或三四日未行者,即用下法,以温病下不厌早也。夫扬汤止沸,勿如釜底抽薪,邪无凭借,每得热退,余用之于临床,每收良效。若必待腹满便闭如《伤寒论》所云而始下之,邪势鸱张,而见下血等危象矣。此护肠法也。总之,治温病以“三护”为主,当如兵家之先发制人为法,不使病邪有内传之机,若邪势深入,愈病斯难矣。

二、三物备急丸治疗慢性泄泻

泄泻证一般多能很快痊愈,但亦有经年累月迁延不愈,而成为慢性疾病的。这一类患者,在临床上并不少见,病家既感痛苦,医师亦难着手。

泄泻的形成,虽有风、寒、暑、湿、热等成因,但总与脾失运化、积滞难消有关。因为脾胃的功能是输化水谷,若外邪或饮食不节,影响脾胃消化功能时,就会发生消化不良,积滞于中,引起泄泻。张景岳说:“脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泄利作矣。”

治疗本病,当根据辨证施治的原则,“寒者温之,热者清之,虚者补之,有积者攻而去之”的方法。其实者,成无己认为“下利,必逐去胃中之实而已”。若积不去邪不净,隐伏肠曲,就会拖延时日,而成慢性腹泻。戴思恭亦说:“隔年及后期腹泻有积故也。”《金匮》:“下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。”这很明显地说明了积滞不去,泻利不愈之理。

但积滞曲肠,有寒结与热结之分。我在临床上应用三物备急丸治疗寒结肠中引起的腹泻,颇见疗效。

考三物备急丸方,见于《金匮要略·杂疗方》中,主治:“心腹诸卒暴百病,若中恶客忤,心腹胀痛,卒痛如锥刺,气急口噤,停尸卒死者。”《医宗金鉴》释:“以备暴然诸腹满,腹急痛,及中恶忤噤闭卒死者,故方名备急。”是本方原为救急之用,以治急性昏厥及腹满急痛症。后世各家引而申之,以治寒实结积引起的肠道病变。如张路玉《张氏医通》说:“备急丸为治寒实结积之峻药。”许叔微《本事方》说:“治痼冷在肠胃间,连年腹痛泄泻,休作无时。”更具体地说出了本方主治泄泻的证候。

本方组成药物,是大黄干姜巴豆。这是一首温下峻利的方剂。巴豆辛热峻下,荡涤肠胃;干姜温中散寒;大黄攻下通便,并制巴豆之毒。从方药上看,似难得使用于临床,尤其对长期腹泻,会产生病久体虚的顾虑。但既有寒实内结,不下则病不能去,《本事方》亦曾告诫:“不可畏虚以养病。”但本方究是峻下猛剂,断不难鲁莽从事,必须用之于腹痛(或拒按)便下不畅、声壮体实、苔白、脉沉迟任按的寒结证始可。

备急丸服用剂量,《金匮》为大豆许三四丸,如未瘥,更与三丸。根据本人临床经验,每次可服四分至六分(因丸剂大小不一,很难准确掌握)。得畅下七八行或十数行,若无其他不良反应,积去痛失,即须健脾和中,以竟全功。

三、咳嗽

咳嗽常因其多见症状轻微而易被病者所忽视,我们医务人员也因其非关重要就不甚注意,但本人于临床经验所得,有些咳嗽很是顽固,经过众多西药、中药而疗效不显,这是什么原因呢?拙见以为肺邪未得其门而出也。盖因肺邪如盗贼入门,先要察其为大贼、小偷,小偷只要大叫一声,就会抱头鼠窜而去,倘是大贼,非要用武器以驱逐之,不得去也。如牛蒡、荆芥、前胡等是驱“小偷”之药,而“大贼”则非麻黄不可矣。本人治咳嗽多用蜜炙麻黄,剂量不过六分至一钱,而其疗效极快,因麻黄为驱逐肺邪之猛将,凡服普通宣肺药不效,可加服麻黄二三剂即效,余于临床中屡用不爽,敢于在此强调而介绍之。兹定出几张简单的主方随症加减,易于记忆与领会,这作为我的一得之愚吧!

1.紫菀散(即心悟止嗽散) 适应于风寒咳嗽初起。

紫菀 桔梗 荆芥百部白前 陈皮 竹茹甘草

加减:鼻塞声重流清涕者,加白芷、苍耳子、辛夷;头痛者,加藁本、蔓荆子;痰多者,加象贝;苔白滑湿重者,加藿香、厚朴、茯苓;恶心者,加半夏去甘草;咳甚不止,加炙麻黄、杏仁、牛蒡子、旋覆花,去白前荆芥;胃纳不佳,加焦白术、炒谷芽;有寒热者,加防风、淡豆豉、薄荷;肢节酸楚者,加桑枝秦艽

2.三拗汤 适应于风寒恋肺作咳,痰稀白、咯甚爽,服紫菀散无效者。

麻黄1.5g至3g(炙用较为和平) 甘草3g 光杏仁9g

加减:形寒咳嗽、苔白者,加桔梗、旋覆花、前胡、紫菀、款冬花;痰多者,加象贝母、橘红、制半夏;有恶心者,去甘草,另姜竹茹、姜半夏、枇杷叶(去毛、包)。

3.加味麻杏石甘汤 适应于寒包火咳嗽,风温、风热、风燥咳嗽,其主要症状为咯痰不爽,痰塞胸口必多咳而后出者。

炙麻黄 炙石膏 光杏仁 生甘草 桔梗 炙紫菀 熟牛蒡 冬瓜仁

加减:胸闷者,加瓜蒌子、瓜蒌皮;气逆者,加炙苏子、炙桑白皮;咳嗽掣引胸痛者,加广郁金、黛蛤散、丝瓜络;喉有痰声者,加射干;咳甚络伤、痰中带血者,去麻黄,加仙鹤草、茜草炭、黛蛤散、黑山栀、活茅根;口渴者,加天冬麦冬、石斛;喉痛者,加僵蚕射干、玄参、挂金灯、山豆根、桑叶,去麻黄;痰多者,加川贝、竹茹;有轻度寒热者,加薄荷荆芥连翘;汗多者,去麻黄;暑令热伤风咳嗽、汗多者,加蝉衣、青蒿、鸡苏散、鲜藿香、佩兰、活芦根;秋令风燥咳嗽、口干无痰者,去麻黄,加冬桑叶、南沙参、麦冬瓜蒌仁、黑芝麻、枇杷叶膏;如咯痰甚爽,痰薄不厚者,石膏不适用也;咳甚者声音嘶哑者,原方加蝉衣、马兜铃、胖大海、不愈再加凤凰衣、玉蝴蝶。

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