证治经验

夏氏对温热病的诊治原则,出入于叶天士、薛生白二家及王孟英等氏之论,但临床别有心得,不拘泥于诸家绳墨。

一、辨高热证候的顺逆

温热病的高热,应与其他症状相结合来辨别其顺逆。如热势上午能减轻,口渴能饮水,夜间能安睡,则热势虽高,尚属顺候。因发热是邪正交争的表现,上午有轻时,表示正气尚足支持;口渴能饮水,则阴津不致干涸;夜间能安睡,则心神可保安宁,不致发生闭脱之变。反之如见吐泻昏迷或烦躁不寐等,往往昏厥可虑。

二、耳聋与目糊,轻重不同

温病过程中每见耳聋,尤以湿温病为最多,大抵于二三候之间或早者在一候左右出现,病退后自能恢复。其原因往往由湿蔽清阳或金受火凌所致。一尽如伤寒之邪在少阳或伤寒之因发汗过多所致。若为肺金受烁所致之耳聋,治当清肺,不可泥于少阳一经,而再以小柴胡汤益其病也。惟目糊不清,或夜间灯火甚明,而患者反云光线不亮,凡见此症,应加注意,往往有昏厥之变,尤以初病一周之内出现者更为重要。《灵枢.热病篇》说:“目不明,热不已者死。”以心系上属于目,而心包络之精与脉,并为目系,上属于脑也。《难经·二十难》亦说:“阴脱者目盲。”故此症之出现,很可能为邪陷阴伤之先兆,临床遇此,不可疏忽。

三、对下血的注意点和治疗方法

下血为温病中之险症,早者发生于一候左右,但以三候左右发生者为多,亦有的热已退清而突发者。诊察时必须注意,不可稍有疏忽。如见病色面(白光)白,神情萎靡,腹痛便溏等,必须注意其大便色泽,以免贻误。夏氏对此种下血的治法,往往以《外台》秦皮汤为主方(秦皮黄连、白头翁、阿胶),随症加人参、西洋参、生地、银花炭素。本方即白头翁汤去黄柏加阿胶。他认为出血以后,阴津大伤,黄柏过于苦寒,殊非所宜,而黄连却有厚肠作用。邹润安更申述黄连能厚肠之理,认为优于黄柏,且阿胶可以止血,故以此方治温病下血,颇见功效。

四、对汗、疹、斑的看法

温邪出路有四:即汗、疹、斑。一般说来,汗属卫分, 属气分,疹属营分,斑属血分。

卫分为一身之藩篱,故大多数疾病,须由汗出而解,不地这汗泄太过,可能导致亡阴亡阳,因此无汗要使有汗,汗多时要使少汗。取汗之法很多,并非使用表药一途而已。例如病在气分,开展气分也能发汗;即使病在血分,投犀角地黄汤后亦有通身大汗而解的;临床上遇到壮热无汗,而舌质红绛,或黄糙无津,投以沙参、石斛之类,每多汗泄热退,这就是“凡欲发其汗,须养汗源”之道。汗多要使汗少,也并不是都要用回阳固表药的。如病在阳明气分有汗多、口渴之白虎证,辛凉清热,可使汗收热解;又如热郁肺经之汗出而喘的麻杏石甘证,投剂后,亦可喘平汗收。即使病在卫分,如果汗泄既多,发表药亦宜慎用,但不能骤进固表之品,以敛其邪。

白喑在湿温症中最为多见。发 表示气分之邪湿有所外达,王孟英说是“失于轻清开泄所致”,但亦未必尽然;以湿温患者之发 ,不可能都是治不得法所致。凡白 乍见,治宜松肌,如蝉衣、牛蒡之类,不必发表,因与麻疹不同也。叶香岩认为“宜见而不宜多见”,因过多恐伤气液之故。白 以晶莹饱满为顺,若见干枯,是津液有伤,治当顾其津液。其部位一般多在胸腹颈项,若延及面部手足者,表示正气大伤,治当扶正,宜用人参

红疹从血络而出,当属营分,但叶氏认为属气分者亦不少。章虚谷认为;治斑疹必须两清气血。实际上红疹与白喑每同时并见,吴鞠通主以银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶。倍玄参。但亦须斟酌使用,若舌不红绛,阴液未伤,不必太寒太滋,正叶氏所谓“乍入营分,犹可透热转气”之意。一般红疹每见不多,其部位大多在胸腹,惟斑伤寒则发疹较多,面部及四肢均可见,见神志每易昏糊,不必慌乱,此不过热入营分,并非邪陷心包,可用神犀丹于清热解毒中寓以透发,常可化险为夷。至于斑则比疹更进一层,虽由肌肉而发,但终属邪入血分,故一面清血解毒,另一面仍冀其邪从肌表而外达,化斑汤之用石膏恐系此意。

五、对疯痧及大头瘟毒的看法

治疯痧以透发为主,虽有烂喉,亦有清透,痧得透则邪能外达,邪达热清则喉症自愈。初起每用豆豉、桑叶、薄荷、制僵蚕、牛蒡、蝉衣、银花、连翘之类。此病在四五天内为主要关头,若邪热不透,每易伤阴劫津,可加鲜石斛、玄参等,慎勿早用滋腻苦寒;因白喉以治为主,而疯痧以透痧为要也。

大头瘟毒头肿泡,以上行者为顺,此平彼起,环绕头面一周即愈。若下行者为逆。倘下循躯体,多属不治。治法用普济消毒饮极有效验,可宗吴鞠通法去升、柴、芩、连,发热者可加豆豉。除逆证外,大多可痊愈。

六、如何养阴保津

陈修园尝谓:“主读《伤寒论》数十年,然后悟出存津液三字。”其实不独伤寒,温病更宜注意养阴保津。叶氏说:“养阴不在血而在津与汗。”喻嘉言说:“人生天真之气,即胃中津液是也。”故胃是津液之本。所以阴液未伤之时,慎汗亦是保津;阴液已伤之后,养阴首宜养胃。所以养阴必须注意胃气,否则滋腻胶结,胃气不更,水谷不入,津液何来。因此,对于这些症候,不但冬、地须加考虑,即石斛亦用霍斛,以其香甘悦胃也。夏氏常说:“解表慎用辛温,化湿慎用刚燥,清热慎用苦寒,养阴慎用滋腻。”即处处重视保津之意。

七、治湿温要懂得一守字

湿温一证,其病程一般需两候至三四候方愈,甚或有更长者。因湿与热相合,最属淹缠,症状每多持续不变,此时医者切宜镇静,总以辨证为依据。证不变,方法亦不变,否则朝寒暮热,杂药和乱投,每每造成坏病。盖治得其法,守即是攻,邪不得逞,终期于尽。夏氏之治湿温证,能按步就班,一丝不乱者,即一“守”字诀也。

八、湿温与虚劳的鉴别

湿温与虚劳,症状颇有类似之处。例如湿温日晡热盛,或发白 ,虚痨亦多有之。但亦有区别,如同一发热。湿温为朝衰暮盛,热退不净,虚劳为日晡发热清晨有退净之时。湿温胃纳多呆,虚劳则多能食。湿温之大便或不通、或溏泄、或似酱,很少成条,虚劳之大便多成形。此外虚劳有过去病史可供参考,在今日有X线以资证明,血液检查以作参加,辨别更为方便,但遇到两病并发之时,辨证尤需周详,不可偏废。

九、湿温病后的开胃方法

湿温热退之后,一般胃纳大好,但亦有身无所苦,苔脉无特殊而不思饮食,进以各种方药而无效者,可择病人平日喜爱之食物,在其房中煮炖,使香味蒸发,以引胃气,诱其食欲。一般可用鸽子加茴香同炖,此法用之,屡多有效。

十、内伤杂病以肝病居多

内伤之因,以七情为主,情志之疾,经思虑郁怒为多,思虑虽伤脾,但谋虑有伤肝;悲衰虽能伤肺,但悲哀动中则伤魂,亦能影响及肝。以劳倦而言,肝为罢极之本,亦与肝有关,他如气、血、痰、食,亦无不与肝息息相关。肝郁则气滞,气滞则血瘀;木郁则化火,火旺则生痰;木乘土中,亦每每生痰生湿,故风、痨、臌、膈等重症,大多与肝有关。其他如神经衰弱等症,则与肝的关系更密切。因此,治内伤杂病,治肝实具有重大意义。

十一、对治疗肺痨和胃病的看法

治疗肺痨有两个大法,即养阴保肺和培土生金。前者偏于滋肺阴,后者偏于益脾阳;但不有忽略治胃府。徐灵胎说:“肺气全恃胃阴以生,胃气润肺,自资其益也。”故益脾应忌刚燥,恐伤胃阴;养阴若过滋腻,必碍胃气,胃之气阴一伤,肺虚更难复矣,倘能注意胃气为本,真是掌握了“培土生金,虚则补母”之道。

胃脘痛之症,大多不离乎肝,故胃病治肝,本是成法,但治肝应知肝为则脏,内寄风火,若一味刚燥理气,则肝木愈横,胃更受伤矣。故夏氏治脘痛,一般常用旋覆花、瓦楞子、金铃子散、左金丸等。

十二、临床中应注意的几个要点

1、小儿病必须察看咽喉,感冒及痧子后更应注意,如一疏忽,往往有的喉因之而延误。此外有头痛症状者,亦非顺候,当防其惊厥。

2、老年及久病,脉象大而且硬者,都非佳兆,即《伤寒论》所谓“下利日十余行,脉反实者死”之意。

3、凡病者无所苦,但神疲乏力,面色苍白,验其眼瞪地华色者,须询其大便有否色黑,此等证候,恒多亡血。

4、《内经》谓“入国问俗”,各地风土习惯不同,亦当注意。例如闽俗畏旋覆花,谓其表而且升,淮俗畏竹茹,谓其太寒,此等不正确看法,正有“习俗移人”之慨,竟有不敢或服吞有变迁而归咎于医者,往往造成不必要之误会,临床上亦应加注意。

夏氏对王孟英所说的“肺主一身之表,肝主一身之里;五气之感,皆从肺入;七情之病,必由肝起”,深为服膺,而尝为之续一语日:“百病以胃气为本”。因此,治外感温热等病,以肺胃为主,解表每用前胡、桑叶、杏仁等,化湿每用木香、三仁等,即养阴亦用沙参、石斛居多,内伤杂病亦以平肝理气常用之法。但养阴不过滋腻,恐碍胃气;理气而不太香燥,恐伤胃液。然症情成变,方法各别,尤须灵机应变,不能局限于片面。

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