八、子宫颈粘膜下肌瘤

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(一)概述

子宫肌瘤多发于宫体,多数生长在肌壁间,占肌瘤总数的62%;浆膜下肌瘤15%,肌壁间肌瘤向浆膜下突出,突出程度不一。肌瘤也可来自粘膜下(Submucous myoma),突出的程度也不同,有时有部分肌瘤仍在肌间壁,有时完全突出到宫腔或向宫颈管内生长。子宫肌瘤不但生长在子宫体,还可生长于子宫颈部的前唇、后唇或整个宫颈,此时正常大小的宫体坐落于大的宫颈之上。胀大而血运丰富的宫颈,大大增加了手术的难度及危险性。

粘膜下肌瘤逐渐长大之后可从宫颈突出于阴道内,很易经阴道检查发现,逐渐长大后还可突出于阴道口外。粘膜下肌瘤可破溃、感染,随粘膜下肌瘤生长、外脱,其蒂附着部的宫壁可向内凹陷。较小肌瘤无症状,多表现在有白带增多及接触性出血史;较大肌瘤不论长于前后唇伴宫颈糜烂,病人有腰酸痛、下腹胀白带多及房事后流血等现象时可检查发现(见附图14、15)。

子宫颈纤维性肌瘤

附图14 子宫颈纤维性肌瘤。女,72岁

子宫颈纤维性肌瘤

附图15 子宫颈纤维性肌瘤Nd:YAG laser 切除照,出血少、手术快、彻底,不住院

(二)激光术前准备

1.同宫颈糜烂激光治疗相同

2.但宫颈肌瘤发病年龄不同,较大年龄者,术前应常规心电图检查,胸透及有无糖尿病史,以指导术中观察处理及术后恢复治疗。

3.器械准备 CO2激光水循环、聚焦刀头,常用功率25~30W。Nd:YAG启动备用,常用功率20W。

4.皮肤钳1把(或宫颈钳1把)。

(三)激光手术

对有蒂肌瘤用皮肤钳或宫颈夹住瘤体,轻轻牵拉肌瘤体,观察肌瘤活动度及大小形状。如为易暴露蒂部肌瘤可激光沿蒂部切除,残基CO2激光汽化处理。如肌瘤不活动且较大,CO2激光分块切割肌瘤,直至整个肌瘤体全部切除为止。

对无蒂较大肌瘤(肌间壁肌瘤),先聚焦切开易暴露肌瘤体的子宫肌壁,肌瘤显露后,用牵开器(特制)扩开间壁肌瘤。再用皮肤钳或宫颈钳夹住肌瘤CO2激光聚焦切除,一次切割不完,分部切除。突出于宫颈管内肌瘤。CO2激光宫颈纵轴聚焦切割。手术操作时激光聚焦作用于肌瘤切割要连续输出,如间断输出,切割刀口易出血。原因为:①切割时使用功率过高、短时高能输出止血效果不理想,尤如用刀刺开的刀口;②宫颈肌瘤血运丰富,当激光高功率输出顺间即停,出血较多,此时给切割带来困难,改变激光切割方位,连续切割向出血口,边切割边观察,注意激光与宫颈的轴位关系,垂直于宫颈易发生穿孔。在出血不止时,用Nd:YAG激光光纤插入出血灶止血,稍停片刻,大多出血都能自止,再用CO2激光聚焦彻底切割。对残留的肌瘤组织,CO2激光汽化或炭化,或Nd:YAG激光照射。残留肌瘤组织大都能自行脱落,同时正常子宫肌组织修复。

术中病人有下腹坠胀及排大便感,如反应较重可停止片刻再手术。宫颈肌瘤激光手术无须麻醉。术毕,局部涂龙胆紫液及红汞液。

(四)术后处理

术后病人严禁同房2月,在恢复期中,如有病人手术后出血嘱其返回激光止血。术后为促进手术创口早期愈合,可配合用常规消炎抗菌药,多簇维生素类制剂。

术后2月复查。

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