五、宫颈糜烂

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(一)概述

宫颈糜烂是妇科疾病中最常见的一种,临床有急性与慢性子宫颈炎两种,以慢性子宫颈炎多见。发病原因有机械性刺激或损伤,如性生活、流产和分娩裂伤和细菌的侵袭造成宫颈炎;病原体侵袭、常见为一般化脓菌如葡萄球菌、链球菌、淋病双球菌、结核杆菌、病毒、放线菌、滴虫、阿米巴均可引起宫颈炎。化学物质损伤、应用高浓度的酸性或碱性溶液冲洗阴道,或应用腐蚀性较强的药物做成片剂、栓剂置入阴道可引起宫颈炎。

1.由于炎症的刺激程度不同,宫颈处粘膜柱状上皮生长较慢,上皮平坦,外表光滑,即为单纯性糜烂;柱状上皮生长速度快,形成腺体增生时为腺样糜烂。如果腺体扩张则可为滤泡型糜烂,同时伴间质增生,形成小的突起,被覆柱状上皮不均,则形成乳头状糜烂。上述类型常可混合发生。

子宫颈的糜烂面与周围的正常鳞状上皮有很清楚的界限。临床上常根据糜烂面积将其分为轻(Ⅰ°)、中(Ⅱ°)、重(Ⅲ°)三类。凡糜烂面积占子宫颈总面积1/3者为轻度宫颈糜烂。糜烂面积占子宫颈为1/2者为中度宫颈糜烂。面积糜烂超过子宫颈总面积1/2以上者为重度宫颈糜烂。(见附图18、47)。

三度子宫颈糜烂,中度核异质,巴氏Ⅲ级

附图18 三度子宫颈糜烂,中度核异质,巴氏Ⅲ级

子宫颈重度糜烂

附图47 子宫颈重度糜烂

在宫颈糜烂的愈合过程中,新生的鳞状上皮覆盖宫颈管口或伸入腺管,使腺管口阻塞;或腺管周围组织增生使腺管狭窄以致阻塞,腺体分泌物潴留于腺腔内,形成大小不等的囊肿。这种囊种一般约米粒大小,略突出于宫颈表面,光滑发亮,内含黄白色粘液,也可长大至1cm直径大小。

2.临床表现 主要症状为白带增多,常呈脓性。可伴有下腹部及腰骶部坠痛及膀胱刺激症状;糜烂面较重病人可伴不同程度淡血性分泌物,典型者在性生活后流鲜血分泌物。

检查可见宫颈充血水肿、颈管内膜外翻。阴道内有多量脓性分泌物,并有脓性粘液自颈管排出。镜下可看见因慢性炎症长期刺激引起的宫颈水肿,充血,腺体和间质增生,宫颈呈不同程度肥大,可比正常大2~4倍。肥大的宫颈有时无糜烂。

在临床治疗中,中药和西药的治疗方法较多,但有一个共同的缺点就是药物不能深达糜烂面下方的炎性组织。因而对重度宫颈糜烂的患者远期效果均不满意,即使有近期疗效,不久又可复发。在药物治疗方法上,近期多普遍使用激光对各类型宫颈糜烂治疗。由于糜烂面积、分型不同,激光治疗使用方法也不相同。目的是将宫颈糜烂面下方深层炎性组织予以彻底破坏,减少其炎性分泌物,使从周围长入新的鳞状上皮覆盖创面而得到彻底治疗。

(二)激光术前准备

(1)应用激光治疗宫颈糜烂,不论Ⅰ度或Ⅱ、Ⅲ度的宫颈糜烂患者,术前都应常规做宫颈刮片检查。作者发现Ⅰ度病人癌变或重度核异质,及已近癌变细胞病人也不少。对Ⅱ、Ⅲ度病人必须做宫颈刮片。术者参阅有关资料及对厂矿做集体妇检发现糜烂病人在激光治疗时的调查,认为刮片时应把宫颈粘液物彻底清洁干净,再用玻片对宫颈前后唇各刮1张,分别再用另一块玻片互推成四张。刮片时,玻片以宫颈口鳞柱状上皮交界处刮片为主,如不理想,可多刮宫颈口外及活检。用棉签对宫颈擦拭再涂片病检阳性率低。宫颈涂片病检,以指导激光治疗方法。

(2)对患者有盆腔炎(急、慢性盆腔炎)症、阴道滴虫、念株菌感染等均须先予以治疗,待痊愈后再激光手术治疗。

(3)激光手术宜在患者月经期后2~6天内进行,术前排空膀胱中潴留的尿液。

(4)患者取膀胱截石位,常规外阴消毒及阴道清洗,铺无菌孔巾,放置阴道窥器(阴道窥器外套上无菌避孕套、避孕套储精液处剪开,暴露前端,不使阴道壁经扩阴器双边膨入阴道,易于激光手术治疗)。暴露宫颈后,充分清除子宫颈上的粘液。

(5)器械准备开机、水循环排出CO2激光管内气体。Nd:YAG水循环启动机内电源开关,光纤头外露3mm,长度不够,用剃毛刀片削去外保护层、再用宝石刀切平端面。CO2激光输出10~15W;Nd:YAG输出激光10~20W。

(三)激光手术

(1)根据宫颈糜烂的范围、分型决定激光治疗的程度单纯型宫颈糜烂,涂片病检巴氏1级或2级者,CO2激光对宫颈糜烂面轻微凝固,先对后唇由宫颈口后缘开始,逐渐向外周扩展,凝固面要均匀,凝固面呈焦面色改变。Nd:YAG激光操作同CO2激光,但Nd:YAG激光与CO2激光波长不同,对宫颈组织损伤程度不同,CO2激光对宫颈面损伤轻,Nd:YAG激光对宫颈组织损伤重,因而Nd:YAG激光在治疗单纯型宫颈糜烂面时,表面组织轻微白色改变即可,但要均匀,治疗时光纤象扫描式运行,治疗宫颈糜烂面应超过正常组织1~2mm,不可损伤正常组织过深

(2)宫颈腊囊肿伴糜烂CO2激光治疗时应用聚焦头对囊肿壁汽化,用长止血钳进入汽化孔内取出囊内容物,排尽腊样胶胨物质后再用CO2激光聚焦对准囊腔进行彻底汽化。待全部排尽所有腊囊物及处理完囊壁时,再换用妇科用治疗宫糜刀头进行对糜烂面的治疗。

(3)非单纯型宫糜特别是刮片有重度核异质改变者CO2激光和Nd:YAG激光治疗。因这类糜烂面不仅大,而且糜烂面高低不平,伴流血性分泌物,已近癌变临界线时,CO2激光治疗。对突出宫颈面糜烂组织应用聚焦刀头对突出组织汽化,使整宫颈表面变平均匀,对凝有早期癌变或癌前病变,聚焦汽化宫颈口。在聚焦汽化突出糜烂面组织后换用妇科专用刀头进行未汽化宫颈组炭化凝固治疗。炭化程度比单纯型稍多。Nd:YAG激光治疗时,对乳头状物光纤插入治疗,深度不可过深,视乳头状宫颈组织增生程度来决定插入深度,光纤可进入宫颈口内(与宫颈官平行)对宫颈口处理。未突出处光纤水平扫描治疗。组织轻度发黄,但不宜变黑,否则坏死过重,愈合迟缓,术后流血较重。

术后,手术灶涂红汞液或上龙胆紫液,退出阴道镜时切记阴道镜不要刮破刚治疗过的糜烂面,否则前功尽弃。

(四)术后处理

激光手术治疗中,单纯型糜烂绝大多数症状轻微。Ⅱ、Ⅲ度非单纯型患者术中,术后可有下腹坠胀腰酸痛。几天后自然消失,不消失者可对症服去痛片或扑炎痛等类止痛药,症状多能缓解。术后2~3天,阴道分泌物开始增多,1~2周可止。7~14天左右创面痂皮脱落,其流出物有一特殊臭味,属正常现象。宫颈长出新组织,新生的鳞状上皮逐渐从外缘生长,或散在点片状生长溶合,全部溶合时间约1~1.5个月。术后嘱病人禁房事及剧烈运动或重体力劳动,二月后复查,对一次不能痊愈者可二次弥补治疗。作者根据大量病例观察发现,相同病例,糜烂面及分型相同者愈合时间不一,有的需3月时间,也有超过4个月者。这可能与自身素质修复能力有关。激光治疗宫糜病人术后伴有不同程度流血占5%~10%,一般都较轻,与创面痂皮脱落一时修复不全有关,但都能自行终止,无须特殊处理。对流血较多,时间较长者,术后嘱其返回,在慎重扩阴下清除血性分泌物后用CO2激光或Nd:YAG激光止血。CO2激光止血时功率不能过高。Nd:YAG可直接对出血灶接触治疗。少部分病人术后第一次月经可提前或推后,或经量增多,可能系激光治疗作用一时紊乱,下月月经即恢复正常。

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