十、子宫颈癌

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(一)概述

宫颈癌(carcinomaof the cervix)占女性生殖器官恶性肿瘤的半数以上。宫颈癌的细胞起源迄今尚无定论。宫颈腺癌由颈管内柱状上皮发生的认识似无异议,仅少数来自副中肾管残留,极少数来自颈管侧壁中肾管残留。

宫颈鳞状上皮癌的细胞虽意见仍有分歧。从组织学观点认为有三种可能性:①来源于宫颈阴道部或移行的鳞状上皮,发展为大细胞角化型鳞癌;②来源于成熟的化生鳞状上皮,发展为大细胞未角化型鳞癌;③来源于柱状上皮下未成熟的储备细胞(reserve cell),发展为小细胞型鳞癌。

绝大多数宫颈癌是逐渐的而不是突然发生的,其发生和发展为一缓慢的过程:正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。

临床表现:子宫颈癌的主要症状是阴道流血阴道分泌物增多和疼痛等。宫颈癌的早期诊断治疗是关键。不论临床分期,对有上述临床表现者应早做检查。常用的有阴道细胞学检查、阴道镜检、阴道显微镜检、宫颈活体组织检查、子宫锥切检查及荧光检查等,但活组织病理检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对有症状者应做活组织检查,常规细胞学检查对普及妇女保健,早发现宫颈癌变有很重要的意义,对临床手术治疗效果的好坏有决定性作用。如果病人患病到临床分期的Ⅱa、b、c、Ⅲ、Ⅳ期给治疗带来困难,远期生存率也不理想。

早期及Ⅱ期病人激光治疗时无须麻醉,病人经过活组织病理检查,并已作出临床分期,对早期宫颈癌及未转移远处的患者治疗能收到比较显著疗效。已有转移,治疗应配合常规手术准备,用激光进行淋巴转移及浸润灶清扫。对转移及做大范围激光应选择麻醉。

(二)激光术前准备

1.病人术前准备同宫颈糜烂治疗准备相同。

2.CO2激光及Nd:YAG激光水循环,启动高压电源。CO2激光聚焦头,常用功率25~30W。Nd:YAG激光光纤末端削去保护层,光纤头外露4mm,常用功率40~50W。

患者取膀胱截石位,0.1%新洁尔灭冲洗外阴,扩阴后清洗阴道分泌物及宫颈粘液。术者戴无菌手套,常规消毒后铺敷。CO2激光导光关节臂用无菌外套罩住。Nd:YAG光纤外附2mm直径、长15~20cm硬性金属(特制),再外套无菌胶管保护。

(三)激光手术

CO2激光聚焦连续输出沿宫颈癌灶切割,切割口最好位于正常组织及癌灶交界处,切割深度依活组织病检查及临床检查确定。激光应注意,开始不要对癌灶汽化、炭化。因汽化及炭化时表面渗血易吸收激光使切割困难。激光沿癌灶边缘切割时呈圆周运动。连续输出直至切除。如癌灶近宫颈口,高能量大维形激光切除。对残留癌组织应汽化。手术中切割时产生经光作用后的黑色组织,助手或巡回护士协助清除,以便区分。宫颈管内可把光与管壁平行对子宫颈管汽化治疗。或改用Nd:YAG激光插入管内治疗。

手术中,CO2激光切割时渗血较多者,改用Nd:YAG激光插入切割,但要注意切割的深度。已浸犯阴道壁及宫颈上浸润时,用Nd:YAG激光插入或光纤头与受浸癌灶面间隔3mm距离照射,时间及功率依病灶而定。插入及照射治疗不必马上分离组织,让其形成保护层,在自行修复中脱落,由于激光的特殊性,经切割或照射后的癌组织不能存活,无转移及种植的危害性。

已转移需做清扫患者,应选择麻醉,作好充分准备,按常规手术操作,激光CO2切口及转移淋巴切除。缝合及关闭伤口程序与常规手术程序相同。对宫颈主要病灶彻底激光处理。术毕,经阴道激光手术治疗宫颈癌灶上龙胆紫液或红汞液。

(四)术后处理

无须特殊药物。对晚期宫颈癌激光清扫术后可配合放疗和化疗及中药治疗。为防感染,病人应予以抗生素及多簇维生素类支持治疗。

(五)体会

对宫颈癌治疗的效果取决于早期诊断的治疗。不论何种方法治疗,临床分期对治疗有效性极为重要。作者在近8年的激光手术中,对30例早期宫颈癌的激光手术治疗观察疗效满意对已有转移较晚的治疗观察疗效欠佳。激光手术与常规手术切除、放疗、化疗比较,远期疗效基本相同。激光治疗无放射性损伤,及化疗对骨髓的抑制。手术时间在大多数早中期宫颈癌较短,术中病人痛苦轻,无须任何麻醉。激光治疗的优点是术中无常规切割的面广造成的组织损伤,或切除小癌细胞脱落的转移种植;术中出血少。

因而对普查普治常规化。即对已婚妇女的保健性检查对防治宫颈癌有极重要的意义。

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