三、尖锐湿疣

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(一)概述

近年来,尖锐湿疣发病率逐渐增多。病原体为湿疣病毒,主要以性接触方式而感染,据大量病例统计,有一部分发病者无性接触史,集体浴池感染病例也不少。除直接性接触外,间接感染也有发生。夫妻一方得病,绝大部分会传给对方。其中性接触发病率占90%,夫妻单方感染再传给对方占8%,浴池及使用病毒用具感染占2%。病变通常发生在粘膜和皮肤交界的部位,如大阴唇、会阴或肛门附近等。作者治疗的病例中伴有肛管内发病形成巨大尖锐湿6例。病损表面有很多大小不等、凹凸不平、形态各异的淡红色或鲜红色隆起,也有呈灰色改变者。散在或密集,或形成大团肿瘤样,较大的呈菜花状物。通过接触相互感染而反复发作。常与直肠粘膜尖锐性湿疣并存。大多无症状,质脆,易出,合并感染症状明显。尖锐湿疣的组织呈树枝状结构,表面覆盖鳞状上皮细胞,皮肤的角质层略微增厚,角化不全的细胞占多数,棘细胞层有显著的细胞内水肿,有的尖锐湿疣形色似草莓状鲜艳,真皮内有漫性炎性浸润(见附图16)。

外阴、阴道、肛门周围尖锐湿疣病理发现细胞有恶变相

附图16外阴、阴道、肛门周围尖锐湿疣病理发现细胞有恶变相

(二)激光术前准备

1.消毒与麻醉

(1)术前嘱患者自行清洁肛门、外阴或龟头等部位,同时剃除阴毛。女性患者最好在月经过后3~7天手术。手术取膀胱截石位,对肛门部位可取膝胸卧位。

(2)术前常规用0.1%新洁尔灭液消毒外阴及病损区,详细识别和寻找微小病损区,以免漏遗复发。

(3)麻醉粘膜病损区用1%~2%地卡因表面麻醉,皮肤、肛周用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。巨大尖锐湿疣瘤及广泛外阴发病选择骶管麻醉。阴道、子宫颈尖锐湿疣可不用麻醉。

2.器械准备

(1)开机CO2激光水循环,排尽激光管内空气,充满循环水;Nd:YAG激光启动,光纤用外套保护,终端外露光纤2cm。调整需要功率,CO2激光输出20~25W。Nd:YAG激光输出40W,Nd:YAG光纤细、易断、不好操作,可用比光纤稍粗的金属和光纤一起用胶布固定,便于术后处理。配备保护光纤手柄术后不好消毒。而且金属丝高温消毒后保留或丢弃不用。

(2)术者戴无菌手套,准备无菌棉球及棉签。使用一次性扩阴镜,长钳一把。

(三)激光手术

对较小的尖锐湿疣,CO2激光汽化炭化,注意输出时间或功率,输出功率大、时间长,皮肤损伤重。较大尖锐湿疣,CO2激光直接由基底部切割。由于较大尖锐湿疣在CO2激光治疗时极易出血(主要是尖锐湿疣血供丰富),影响激光作用,常常给治疗带来困难,甚至无法治疗,出血不多直接对较大湿疣体汽化,连续性。出血量多的尖锐湿疣,用Nd:YAG插入尖锐湿疣基底部切割。术者左手用无菌纱布保护,并用湿纱布擦尽病灶,激光汽化炭化残余湿疣组织。阴道壁治疗CO2激光汽化炭化较好,Nd:YAG光纤治疗阴道内应与阴道壁平行,插入深度要慎重,更应注意输出激光功率及时间。CO2激光与Nd:YAG激光光波不同,在相同单位时间输出同等功率损伤组织轻重不同。光纤输入激光以与皮肤平行较好,垂直插入过深时损伤较重,往往易穿入皮内或皮下组织。激光手术中要仔细认真,不能对任何一点病灶有遗漏,特别是粘膜皱襞区。治疗的同时寻找感染源。如属接触性感染,是夫妇者应同时治疗,单方治疗易再感染。

(四)术后处理

术后手术灶用红汞或龙胆紫液涂擦,保持局部干燥。勤换内裤,每天用1%利凡诺液或新洁尔灭液清除手术后分泌物。

近几年来在临床中常用二氧化碳(CO2)激光器治疗尖锐湿疣。但由于二氧化碳激光治疗时的压强作用,尖锐湿疣往往产生溅射。在溅射物及治疗时产生的烟雾中可有存活的湿疣病毒,导致术者感染发病。因而对很少的尖锐湿疣低功率炭化,对大的瘤体性尖锐湿疣以Nd:YAG光纤平行皮肤插入基底做切割式治疗最理想,特别是血供丰富出血量大的尖锐湿疣瘤比二氧化碳治疗更理想。

术后配合常规服用消炎药及多簇维生素类,同时服抗病毒药物辅助治疗以巩固疗效。手术后一月定期复查一次,连续三月复查未见再发者方可。

对于男性尖锐湿疣激光治疗。由于男性感染尖锐湿疣其病理、病因与上述相同。治疗中对发病较轻的,尖锐湿疣以施表皮下麻醉;对肿块性巨大尖锐湿疣以阴茎根部麻醉。由于瘤块样尖锐湿疣二氧化碳激光切割时间长,散射组织多,易形成病毒传播。故采用Nd:YAG沿基底部插入治疗,但要注意保护包皮系带,损伤后易造成功能障碍,使阴茎勃起困难。包皮过长者应同时切除。由于过长包皮在小便后易使龟头潮湿,病毒细菌易于生存,造成龟头炎。而且包皮过长在尖锐湿疣激光术后使愈合延迟。

术前局部定期换药,口服消炎抗菌药物及抗病毒药物治疗。

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