二、外阴癌

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(一)概述

外阴癌在女性生殖器官恶性肿瘤中占第4位。其顺序为宫颈、宫体、卵巢、外阴、输卵管。外阴鳞状细胞浸润癌占女性恶性肿瘤的4%,而占外阴恶性肿瘤的95%以上。文献资料报道发病年龄20~86岁不等。

1.病因与下列因素相关。

(1)外阴白斑此病与外阴癌的发病关系密切。目前对外阴白斑的认识与诊断标准不统一,故对此问题则有不同看法。外阴白斑应依病变有无不典型增生及癌来分类。文献报道50%外阴白斑可癌变,70%的鳞癌患者合并有白斑。外阴病理为增生性病变而不治疗者10%~20%可癌变,有不典型增生者更易癌变。

(2)梅毒慢性溃疡文献资料报道合并有梅毒史者占13%~50%,外阴癌发生的部位以大阴唇最多,其次为小阴唇、阴蒂、尿道口周围,再次为前庭大腺及会阴。病变早期为局部小硬结,高出皮肤粘膜,自行破溃或因瘙痒抓破而成溃疡。或起病时变出表皮即成乳头状或小菜花状,组织脆而易出血或脱落。或开始即为小溃疡,其溃疡基底部边缘较硬,溃疡常有出血或感染。若病变进一步发展至晚期,表现为大溃疡,向深部或邻近器官浸润,外阴局部可大部分被“吞食”而缺损,或呈“火山口”样,或局部结节性包块,有的表现为菜花状,基底部浸润可深或稍浅,表面质脆极易脱落而感染溃烂。

2.诊断外阴癌首先要重视临床前驱症状和局部病变。对于外阴瘙痒、白斑、尖锐湿疣等经一般治疗无效,尤其是发生小结节、溃疡或乳头状赘生物等,应警惕发展或已成为外阴癌的可能。必须及时行局部活组织检查,以明确诊断。取材宜在可疑组织的非坏死处活检。或用1%甲苯胺蓝液涂抹外阴部,待2~3分钟干燥后再用1%醋酸脱色,如有非典型增生,原位癌或浸润癌,则甲苯胺蓝与活跃细胞核内DNA结合,使病变区域呈紫蓝而不脱色。在不脱色区做活检可提高早期诊断及多发中心性癌诊断的阳性率。

常规阴道细胞学涂片检查,有助于发现外阴癌患者是否伴发阴道癌、宫颈癌或宫体癌。

(二)激光术前准备

激光治疗最好选择经后3~6天。常规体检,对年龄较大患者应进行心血管系检查,有无冠心病高血压糖尿病,胸透了解病人身体以辅助激光术后药物治疗。

外阴癌按外科要求铺敷无菌操作。

检查激光机:常用30WCO2激光(长春光电所生产)及Nd:YAG激光(国营联华激光设备工业总公司生产)60W。CO2关节臂用无菌双层臂套保护。Nd:YAG激光光纤用5%碘酒消毒后再用75%酒精脱碘消毒。

麻醉:麻醉是手术的保证,外阴癌的麻醉取决于癌灶临床分期、病变的部位、肿瘤细胞分化及浸润程度。对Ⅰ、Ⅱ期癌无淋巴结转移的,可超癌周局麻、骶管麻醉。Ⅲ期癌,有腹股沟淋巴结胀大、硬、活动,临床可疑为转移的选择腰麻或硬膜外麻醉。Ⅳ期选择硬膜外麻醉或腰麻要行广泛淋巴清扫时可选择全麻。

(三)激光手术

外阴癌一旦确认后以手术治疗为主。激光手术的范围取决于临床期别,病变的部位,肿瘤细胞分化程度与浸润的深度,患者身体状况以及适当考虑患者年龄。激光治疗适用于各期肿瘤,但以Ⅰ、Ⅱ期疗效最好。对Ⅲ期外阴癌,有腹股沟淋巴结增大应同时彻底用激光切除。Ⅳ期除治疗原发灶外,还应扫除转移增大的淋巴结,同时待身体恢复好后应配合放疗、化疗、光敏治疗。淋巴结清扫术以激光切割分离,以免淋巴结破碎细胞脱落再种植转移。

CO2激光功率20~50W,聚集,对突出癌块切割,不能切割的炭化汽化治疗。激光切割肿瘤与正常组织不同,肿瘤组织受光化作用较易坏死,切割时需根据肿瘤体积调整输出功率。Nd:YAG激光插入肿瘤体高输出,肿瘤基底部插入治疗封闭供给肿瘤的血管及淋巴回路。

(1)Ⅰ、Ⅱ期癌Nd:YAG基底插入治疗,输入瘤体激光依肿瘤体积及密度不同。高出皮肤外的瘤体CO2激光聚集切割,调整功率清扫可疑癌组织,直至正常组织为限。

(2)Ⅲ期外阴癌肿瘤局限于外阴,大小不计,腹股沟淋巴结胀大、硬、活动,临床可疑为转移,或已向周围扩散至尿道、阴道、会阴或肛门,腹股沟部触及或未触及可疑转移活动的淋巴结,在激光治疗的时候先做原主要癌灶激光封闭切割。尿道受浸、前尿道口用CO2激光汽化炭化,浸润到尿道以内CO2激光不能汽化炭化时,借助于膀胱用Nd:YAG治疗。阴道及会阴受浸润,会阴CO2激光汽化,直至正常组织,阴道受浸,不论面积大小,CO2激光或Nd:YAG激光汽化,扩阴镜下或阴道下区分癌组织,彻底汽化炭化。在阴道浸润癌治疗中应注意避免形成损伤性尿道阴道瘘。阴道及尿道治疗前先染色,再脱色,观察着色组织再激光治疗收效更佳。

(3)Ⅳ期外阴癌不论大小或范围具有固定或破溃淋巴结。浸及膀胱、直肠或尿道与骨固定,触及盆腔深部淋巴结或其他远处转移,激光手术难度较大。在充分准备的条件下,征得病人家属同意。浸及膀胱治疗借助膀胱镜下治疗。激光切除腹股沟淋巴结。腹腔淋巴结高功率输出集焦切开腹壁(或常规切开腹壁)进行清扫,要摘除的淋巴可综合进行,常规操作和激光切除结合。激光手术的特点是无临床常规清扫带来的细胞脱落,产生术后种植转移的危险性较低。清扫术后可放置烟卷引流条,每天对手术伤口换药。

(四)术后处理

术后,不论外阴癌临床分期,支持治疗也是激光术后的重要措施。应用抗生素预防术后感染,大量维生素类及能量合剂对年老体弱患者合并有心肺疾病的治疗康复、促进激光手术创口愈合很有必要。激光手术治疗2~3周,癌灶组织坏死脱落。由于癌组织受到激光治疗时高温作用已失去活性,肿瘤细胞死亡脱落,同时新的正常组织修复。创面愈合无外科手术切除后产生的畸变作用,不论面积大小,病人创面修复良好。作者对4×8cm2外阴癌激光综合治疗疗效满意。对Ⅲ期可疑有转移或Ⅳ期已转移者,激光原发灶治疗同时进行腹股沟淋巴结清扫术或深部淋巴结清扫术后应配合化疗及放疗治疗,病人术后一月即可进行。有条件可做光动力治疗。

外阴癌的激光治疗有很多外科切除达不到的特点。常规外科手术切除,癌灶面积大、损伤重,手术必须植皮,否则手术切除后残缺畸形功能恢复受到一定影响,只有植皮才能改善功能状况。激光治疗,既可把肿瘤灶彻底切除,也可低创伤的清除癌组织,特别对面积大、相邻器官复杂解剖的治疗后不会产生畸变,对年轻患者保护生殖器官功能很重要。治疗中出血少,多处病灶更是激光治疗的最佳适应症。且治疗中无外科手法切除时癌细胞脱落形成再种植转移的危险。激光治疗时高温的作用癌细胞极易死亡,同时供给瘤体血管封闭,淋巴循环受阻。治疗时能最大限度保护正常组织,据大量病例观察疗效满意。

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