疟病脉证并治第四(证二条、方六首)

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师曰疟脉自弦.弦数者多热.弦迟者多寒.弦小紧者下之瘥.弦迟者可温之.弦紧者可发汗针灸也.浮大者可吐之.弦数者风发也.以饮食消息止之.(弦紧下.脉经有数字.风发.外台作风疾.)

〔程〕内经曰. 疟皆生于风.其蓄作有时者何也.岐伯曰.疟之始发也.先起于毫毛.伸欠乃作.寒栗鼓颔.腰脊俱痛.寒去则内外皆热.渴欲饮水.方其寒.汤火不能温.及其热冰水不能寒.此阴阳交争.虚实并作.邪舍于营卫之间.风寒之气不常.故休作有时.而作往来寒热也.木郁则发热.热则脉数.此邪气微者.故以饮食消息止之.经曰.五脏病各有得者愈.五脏病各有所恶.各随其不喜者为病.遂其喜恶.而消息之.则疟自止.上说如此.后并无汗吐下温针灸之法.去古既远.文多简略.不可考矣.

〔徐〕疟者.半表里病.而非骤发之外病也.故内经曰.夏伤于暑.秋必疟.又曰.在皮肤之内.肠胃之外.唯其半表里.则脉必出于弦.弦者东方甲木之气.经属少阳.故曰疟脉自弦.自者谓感有风寒.而脉唯自弦也.于是脉既有一定之象.而兼数为热.兼迟为寒.此其大纲也.

〔尤〕疟者.少阳之邪.弦者.少阳之脉.有是邪.则有是脉也.然疟之舍.固在半表半里之间.而疟之气.则有偏多偏少之异.故其病有热多者.有寒多者.有里多而可下者.有表多而可汗可吐者.有风从热出.而不可以药散者.当各随其脉而施治也.徐氏曰.脉大者为阳.小者为阴.紧虽寒脉.小紧则内入而为阴矣.阴不可从表散.故曰下之愈.迟既为寒.温之无疑.弦紧不沉.为寒脉.而非阴脉.非阴故可发汗针灸也.疟脉概弦.而忽浮大.知邪在高分.高者引而越之.故可吐.既云弦数者多热矣.而复申一义云.弦数者风发.见多热不已.必至于极热.热极则生风.风生则肝木侮土.而传其热于胃.坐耗津液.此非徒求之药.须以饮食消息.止其炽热.即梨汁蔗浆.生津止渴之属.正内经风淫于内.治以甘寒之旨也.案风发以饮食消息止之.其义未清晰.姑举二氏之说.以备考.金鉴云.弦小紧者之小字.当是沉字.则有可下之理.弦紧者.当是弦浮紧.则有可发汗之理.弦浮大者.当是弦滑大.则有可吐之理.且不遗本文疟脉自弦之意.此说不必矣.徐尤之注.义自允当.

病疟.以月一日发.当以十五日愈.设不瘥.当月尽解.如其不瘥.当云何.师曰.此结为 瘕.名曰疟母.急治之.宜鳖甲煎圆.(脉经.自病疟止师曰此三十字无.结上有疟疾二字.无急治之三字.赵本圆作丸.下并同.)

〔程〕五日为一候.三候为一气.一气十五日也.夫人受气于天.气节更移.营卫亦因之以易.故交一节气当愈.不愈者.再易一气.故云月尽解也.

〔尤〕设更不愈.其邪必假血根据痰.结为 瘕.僻处胁下.将成负固不服之势.故宜急治.鳖甲煎丸.行气逐血之药颇多.而不嫌其峻.一日三服.不嫌其急.所谓乘其未集而击之也.

〔魏〕寒热杂合之邪.在少阳.而上下格阻之气结厥阴.聚肝下之血分.而实为疟病之母气.足于生疟而不已.此所阴阳互盛.历月经年.而病不除也.盖有物以作患于里.如草树之有根 .必须急为拔去.不然旋伐旋生.有母在焉.未有不滋蔓难图者矣.案玉篇.HT .莫浓切.病HT 癖也.乃疟母之母.从 者.三因云.结为 癖.在腹胁.名曰老疟.亦名曰母疟.

鳖甲煎丸方(外台.作大鳖甲煎.引张仲景伤寒论.云出第十五卷中.)

鳖甲(十二分炙○千金作成死鳖注云要略作鳖甲三两) 乌扇(三分烧) 黄芩(三分) 柴胡(六分) 鼠妇(三分熬) 干姜(三分) 大黄(三分) 芍药(五分) 桂枝(三分) 葶苈(一分熬) 石韦(三分去毛) 浓朴(三分) 牡丹(五分去心) 瞿麦(二分) 紫葳(三分) 半夏(一分) 人参(一分) 虫(五分熬) 阿胶(三分炙) 蜂窠(四分炙) 赤硝(十二分) 蜣螂(六分熬) 桃仁(二分)

上二十三味.为末.取锻灶下灰一斗.清酒一斛.五斗浸灰.候酒尽一半.着鳖甲于中.煮令泛烂如胶漆.绞取汁.纳诸药.煎为丸.如梧子大.空心服七丸.日三服.(〔原注〕千金方.用鳖甲十二片.又有海藻三分.大戟一分. 虫五分.无鼠妇赤硝二味.以鳖甲煎和诸药为丸.○案今考千金.无鼠妇紫葳赤硝.有虻虫紫菀海藻大戟.凡二十四味.分两颇异.不繁引于此.浸灰候酒尽一半.作以酒浸灰去灰取酒.似是.)

〔程〕疟母者.邪气内搏于脏腑.血气羁留而不行息而成积.故内结 瘕.而外作往来寒热.内经曰.坚者削之.结者行之.以鳖甲.主 瘕寒热.故以为君.邪结于血分者.用大黄芍药 虫桃仁赤硝牡丹鼠妇紫葳.攻逐血结为臣.邪结于气分者.浓朴半夏石韦葶苈瞿麦乌羽蜂房蜣螂.下气利小便.以为佐.调寒热和阴阳.则有黄芩干姜.通营卫.则有桂枝柴胡.和气血.则有阿胶人参.六味又用之.以为使也.结得温即行.灶灰之温.清酒之热.所以制鳖甲.同诸药而逐 瘕疟母.内经曰.治有缓急.方有大小.此急治之大方也.案乌扇.即射干.见本经.千金作乌羽.赤硝.活人书云.硝石生于赤山.考本草.射干.散结气腹中邪逆.鼠妇.治月闭血瘕寒热.石韦.治劳热邪气.利水道.紫葳.治 瘕血闭寒热.瞿麦.利小便.下闭血.蜂窠.治寒热邪气.蜣螂.治腹胀寒热.利大小便. 虫.治血积 瘕破坚.灶灰.即 铁灶中灰尔.亦主 瘕坚积.此方合小柴胡桂枝.大承气三汤.去甘草枳实.主以鳖甲.更用以上数品.以攻半表之邪.半里之结.无所不至焉.然三因云.古方虽有鳖甲煎等.不特服不见效.抑亦药料难备.此说殆有理焉.

师曰.阴气孤绝.阳气独发.则热而少气烦冤.手足热而欲呕.名曰瘅疟.若但热不寒者.邪气内藏于心.外舍分肉之间.令人消铄肌肉.(肌.赵本作脱.案素问疟论曰.但热而不寒.气内藏于心.而外舍于分肉之间.令人消铄脱肉.则赵本为是.)

〔程〕瘅.热也.内经曰.瘅疟者.肺素有热.气盛于身.厥逆上冲.中气实而不外泄.因有所用力.腠理开.风寒客于皮肤之内.分肉之间而发.发则阳气盛.阳气盛而不衰.则病矣.其气不及于阴.故但热而不寒.此肺素有热.而成瘅疟也.今所云阴气孤绝者.以热邪亢盛.热盛则气消.故烦冤少气.表里俱病.今手足热而欲呕.心阳脏也.心恶热.邪气内藏于心.外舍于分肉之间.内外燔灼.故令人消铄肌肉.此热藏于心.而为瘅疟也.然则瘅疟之所舍.属心肺两经者欤.

温疟者.其脉如平.身无寒但热.骨节疼烦.时呕.白虎加桂枝汤主之.(呕下.千金有朝发暮解.暮发朝解名温疟十一字.)

〔程〕内经曰.温疟得之冬中于风寒.气藏于骨髓之中.至春则阳气大发.邪气不能自出.因遇大暑.脑髓烁肌肉消.腠理发泄.或有所用力.邪气与汗皆出.此病藏之肾.其气先从内出之外也.如是者.阴虚而阳盛.阳盛则热矣.衰则气复反入.入则阳虚.阳虚则寒矣.故先热而后寒.名曰温疟.今但热不寒.则与瘅疟无异.意者内经.以先热后寒为温疟.仲景以但热不寒.为温疟也.脉如平.非平也.其气不及于阴.故但热无寒.邪气内藏于心.故时呕.外舍于肌肉.故骨节疼烦.今阳邪偏胜.但热无寒.加桂枝于白虎汤中.引白虎辛寒.而出入营卫.制其阳邪之亢害.

〔尤〕脉如平者.病非乍感.故脉如其平时也.骨节烦疼时呕者.热从肾出.外舍于其合.而上并于阳明也.白虎甘寒除热.桂枝则因其势.而达之耳.

白虎加桂枝汤

知母(六两) 甘草(二两炙) 石膏(一斤) 粳米(二合○案千金作六合据伤寒论作六合为是) 桂(去皮三两○俞本作桂枝是)

上锉每五钱.水一盏半.煎至八分.去滓温服.汗出愈.(俞本出下.有即字.案徐沈作上五味以水一斗.煮米熟汤成.去滓.温服一升.日三服.一云.上锉每五钱.水盏半.煎至八分.去滓温取.汗出愈.尤本根据前法.此盖古之煎法其云钱云盏.系于宋人改定.千金云.上四味 咀.以水一斗二升.煮米烂.去滓.加桂枝三两.煎取三升.分三服.覆令汗.先寒发热者愈.外台.引千金.方后.伤寒论云.用粳米.不熟稻米是也.)

案圣济总录.知母汤.治温疟骨节疼痛.时呕朝发暮解.暮发朝解.(即本方.)

活人白虎加苍术汤 治湿温多汗.于白虎汤中.加苍术三两.(此方出伤寒微旨.亦仿金匮白虎加桂汤.)

疟多寒者.名曰牡疟.蜀漆散主之.(程作牝疟.金鉴同.)

〔尤〕疟多寒者.非真寒也.阳气为痰饮所遏.不得外出肌表.而但内伏心间.心牡脏也.故名牡疟.蜀漆吐疟痰.痰去则阳伸.而寒愈.取云母龙骨者.以蜀漆上越之猛.恐并动心中之神与气也.案尤注详备.第牡疟之解.本于喻氏法律.此恐非也.外台引本条云.张仲景伤寒论.疟多寒者.名牝疟.吴氏医方考云.牝阴也.无阳之名.故多寒名牝疟.此说得之金鉴云.此言牝疟.其文脱简.内经已详.不复释.今考内经.无牝疟证.亦误.(兰台轨范云.似当作牝字.诸本皆作牡.存考.)

蜀漆散

蜀漆(洗去腥○案赵本洗作烧非) 云母(烧二日夜) 龙骨(等分)

上三味.杵为散.未发前以浆水服半钱.○温疟.加蜀漆半分.临发时.服一钱匕.(〔原注〕一方云母.作云实.○浆水.千金.作酢浆.外台.作清浆水.尤本删温疟以下十四字.千金注云.要略不用云母.用云实.)

〔程〕蜀漆.常山苗也.得浆水.能吐疟之顽痰.三阴者.其道远.故于未发之先服.令药入阴分.以祛其邪.属心肺者.其道近.故于临发之时服.令药力入心肺.以祛其邪.此方乃吐顽痰.和阴阳之剂.故牝疟温疟.俱可服.医通云.方后有云.湿疟.加蜀漆半分.而坊本误作温疟.大谬.此条本以邪伏髓海.谓之牝疟.赵以德不辨亥豕.注为邪在心而为牡.喻嘉言亦仍其误而述之.非智者之一失欤.案危氏得效方云.寒热身重.烦疼胀满.名湿疟.丹溪纂要云.在三阴.总谓之湿疟.湿疟之称.古经方无所考.仅见于此.则其言不可从.况邪伏髓海之说.未见所据.仁斋直指云.凡疟方来与正发.不可服药.服药在于未发两时之先.否则药病交争.转为深害.案以未发前服之语观之.即是后世所谓截疟之药也.外台.载广济常山汤常山三两.以浆水三升.浸经一宿.煎取一升.欲发前顿服之.后微吐瘥止.与本方.其意殆同矣.

附外台秘要方(程本金鉴.并不载附方.以下各篇同.)

牡蛎汤 治牡疟.牡蛎(四两熬) 麻黄(去节四两) 甘草(二两) 蜀漆(三两○外台云若无用常山代之)

上四味.以水八升.先煮蜀漆麻黄.去上沫.得六升.纳诸药.煮取二升.温服一升.若吐则勿更服.

〔尤〕案此系宋孙奇等所附.盖亦蜀漆散之意.而外攻之力较猛矣.赵氏云.牡蛎.软坚消结.麻黄.非独散寒.且可发越阳气.使通于外.结散阳通.其病自愈.外台云.仲景伤寒论.牝疟多寒者.名牝疟.牡蛎汤主之.根据此.则牡即牝之讹.此方外台.列于蜀漆散前.云.并出第十五卷中.

柴胡去半夏加栝蒌汤 治疟病发渴者.亦治劳疟.柴胡(八两) 人参 黄芩 甘草(各三两) 栝蒌根(四两) 生姜(二两) 大枣(十二枚)

上七味.以水一斗二升.煮取六升.去滓再煎.取三升.温服一升.日二服.

〔徐〕伤寒论.寒热往来.为少阳邪在半表里故也.疟邪亦在半表里.故入而与阴争则寒.出而与阳争则热.此少阳之象也.是谓少阳而兼他经之证则有之.谓他经而全不涉少阳.则不成其为疟矣.所以小柴胡.亦为治疟主方.渴易半夏加栝蒌根.亦治少阳成法也.攻补兼施.故亦主劳疟.外台云.张仲景伤寒论.疟发渴者.与小柴胡去半夏加栝蒌汤.经心录.疗劳疟.出第十五卷中.案巢源劳疟候云.凡疟积久不瘥者.则表里俱虚.客邪未散.真气不复.故疾虽暂间.小劳便发.

柴胡桂姜汤 治疟寒多.微有热.或但寒不热.(〔原注〕服一剂如热○俞本姜作蒌非.)

柴胡(半斤) 桂枝(三两去皮) 干姜(二两) 栝蒌根(四两) 黄芩(三两) 牡蛎(二两熬)甘草(二两炙)

上七味.以水一斗二升.煮取六升.去滓再煎.取三升.温服一升.日三服.初服微烦.复服汗出便愈.

〔徐〕胸中之阳气.散行于分肉之间.今以邪气痹之.则外卫之阳.郁伏于内守之阴.而血之痹者.既寒凝而不散.遇卫气行阳二十五度.而病发.其邪之入营者.既无外出之热.而营之素痹者.亦不出而与阳争.所以多寒少热.或但寒不热也.小柴胡.本阴阳两停之方.寒多故加桂枝干姜.则进而从阳.痹着之邪.可以开矣.更加牡蛎.以软其坚垒.则阴阳豁然贯通.而大汗解矣.所以云一剂如神.(案栝蒌根除留热.徐氏不释者何.)

案此方.外台疟门无所考.本出于伤寒太阳中篇.医通云.小柴胡汤.本阴阳两停之方.可随疟之进退.加桂枝干姜.则进而从阳.若加栝蒌石膏.则退而从阴.可类推矣.

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