脏腑经络先后病脉证第一(论十三首、脉证三条)

《金匮玉函要略辑义》在线阅读中医金匮书籍在线阅读

问曰.上工治未病.何也.师曰.夫治未病者.见肝之病.知肝传脾.当先实脾.四季脾旺不受邪.即勿补之.中工不晓相传.见肝之病.不解实脾.惟治肝也.夫肝之病.补用酸.助用焦苦.益用甘味之药调之.酸入肝.焦苦入心.甘入脾.脾能伤肾.肾气微弱.则水不行.水不行.则心火气盛.则伤肺.肺被伤.则金气不行.金气不行.则肝气盛.则肝自愈.此治肝补脾之要妙也.肝虚则用此法.实则不在用之.经曰虚虚实实.补不足损有余.是其义也.余脏准此.(赵本.心火气盛下.更有心火气盛四字.肝气盛下.有故实脾三字.并是.)

〔程〕治未病者.谓治未病之脏腑.非治未病之人也.愚谓见肝补脾则可.若谓补脾则伤肾.肾可伤乎.火盛则伤肺.肺可伤乎.然则肝病虽愈.又当准此法.以治肺治肾.五脏似无宁日也.伤字当作制字看.制之则五脏和平.而诸病不作矣.

〔尤〕按素问云.邪气之客于身也.以胜相加.肝应木而胜脾土.以是知肝病当传脾也.实脾者.助令气旺使不受邪.所谓治未病也.设不知而徒治其肝.则肝病未已.脾病复起.岂上工之事哉.肝之病.补用酸者.肝不足则益之以其本味也.与内经以辛补之之说不同.然肝以阴脏.而含生气.以辛补者.所以助其用.补用酸者.所以益其体.言虽异.而理各当也.助用苦焦者.千金所谓心旺则气感于肝也.益用甘味之药调之者.越人所谓损其肝者.缓其中也.酸入肝以下十五句.疑非仲景原文.类后人谬添注脚.编书者误收之也.盖仲景治肝补脾之要.在脾实而不受肝邪.非补脾以伤肾.纵火以刑金之谓.果尔则是所全者少.而所伤者反多也.且脾得补.而肺将自旺.肾受伤必虚及其子.何制金强木之有哉.细按语意.见肝之病以下九句.是答上工治未病之辞.补用酸三句.乃别出肝虚正治之法.观下文云.肝虚则用此法.实则不在用之.可以见矣.盖脏腑惟虚者受之.而实者不受.脏邪惟实.则能传.而虚则不传.故治肝实者.先实脾土.以杜滋蔓之祸.治肝虚者.直补本宫.以防外侮之端.此仲景虚实并举之要旨也.后人不察肝病缓中之理.谬执甘先入脾之语.遂略酸与焦苦.而独于甘味.曲穷其说.以为是即治肝补脾之要妙.昔贤云. 辞知其所蔽.此之谓耶.

〔鉴〕中工不晓虚实.虚者泻之.是为虚虚.实者补之.是为实实.非其义也.上工知其虚实.补其不足.损其有余.是其义也.案七十七难曰.经言.上工治未病.中工治已病者.何谓也.然所谓治未病者.见肝之病.则知肝当传之与脾.故先实其脾气.无令得受肝之邪.故曰治未病焉.云云.八十一难曰.经言无实实虚虚.损不足而益有余.并本条之义也.伤肾.三因.引本经作制肾.程注盖本于此.肝虚.三因.作虚肝.今据尤注.以十五句为注脚.则文义相接.旨趣明晰.不必作虚肝也.

夫人禀五常.因风气而生长.风气虽能生万物.亦能害万物.如水能浮舟.亦能覆舟.若五脏元真通畅.人即安和.客气邪风.中人多死.千般 难.不越三条.一者.经络受邪入脏腑.为内所因也.二者.四肢九窍.血脉相传.壅塞不通.为外皮肤所中也.三者.房室金刃.虫兽所伤.以此详之.病由都尽.若人能养慎.不令邪风干忤经络.适中经络.未流传腑脏.即医治之.四肢才觉重滞.即导引吐纳.针灸膏摩.勿令九窍闭塞.更能无犯王法.禽兽灾伤房室.勿令竭乏.服食节其冷热.苦酸辛甘.不遣形体有衰.病则无由入其腠理.腠者.是三焦通会元真之处.为血气所注.理者.是皮肤脏腑之纹理也.(禀.徐彬本.沈本.金鉴.作秉.才.赵本.作才.)

〔沈〕此条是书中大旨.通部之纲领.前人误编次章.兹冠于首以正头绪.不致纷纭也.五常者.五行也.夫人秉五常.即秉天地五行阴阳之常气.气.即风也.然风即东方甲乙.生发之气为四时六气之首.而天气化生.长养万物.必随八风动荡之机而发.发则寒暑燥湿火.相随应时而化.人感此气而成.谓因风气而生长.然风有邪正.正风者.即温和之风.生育万物也.邪风者.乃飘HT 之风.肃杀万物.故以风气虽能生万物.亦能害万物.如水能浮舟.亦能覆舟之譬.五脏元真通畅.人即安和者.谓人之内气不虚.则不受邪而为病也.若天气寒时而反热.热时而反寒.为客气邪风.中人多死.乃谓冲方来者.伤人之风也.凡人身之病.不出表里阴阳.内因外因不内外之三因.故曰.千般 难.不越三条.一者经络受邪入脏腑.为内所因.即大邪中表.感冒风寒.传经入里.乃经络受邪之病也.二者.邪从四肢九窍.入于血脉.肌肉筋骨.壅塞不通.即拘挛瘫痪风痹之类.为外皮肤所中.是躯壳井荥俞合募原.受邪为病也.三者不从六淫.而因房室虫兽所伤.为不内外因.即自作劳伤之病也.灵枢曰.虚邪不能独伤人.必因身形之虚.而后客之.故得三焦之气.统领气血津液.充溢脏腑腠理.则邪不能入.所谓病则无由入其腠理.然三焦之气.充溢躯壳脏腑.肌肉皮肤.相合罅隙之路为腠.故为三焦通会元真之处.为血气所注.而精津血液.溉灌滋渗.脏腑筋骨.肌肉皮肤.出入之窍为理.故为皮肤脏腑之纹理.总皆赖三焦之气.充溢脏腑.津液实之.则腠理密.而不受邪为病也.

〔尤〕按陈无择三因方.以六淫邪气所触.为外因.五脏情志所感.为内因.饮食房室.跌扑金刃所伤.为不内外因.盖仲景之论.以客气邪风为主.故不从内伤外感为内外.而以经络脏腑为内外.无择合天人表里立论.故以病从外来者为外因.从内生者为内因.其不从邪气情志所生者为不内外因.亦最明晰.虽与仲景并传可也.

〔程〕腠理一作 理.三焦出气.以温肌肉.元真之所凑会.血气之所灌渗也.理者.有粗理.有小理.有密理.有分理.有肉理.此皮肤之理也.腑之环回周叠.脏之浓薄结直.此脏腑之理也.案文子曰.人者.天地之心.五行之端.是以禀天地五行之气而生.荀子曰.水所以载舟.亦所以覆舟..疹同.疾也.陶弘景肘后百一方.以内疾外发他犯三者.分为上中下三卷.盖本于此条.而义少异.无择则根据陶氏.所以与本条之旨不同.忤.逆也.戾也.一切经音义云.凡人自摩自捏.伸缩手足.除劳去烦.名为导引.若使别人握搦身体.或摩或捏.即名按摩也.庄子刻意曰.吹呵呼吸.吐故纳新.熊经鸟伸.为寿而已.道书.口吐浊气曰吐故.鼻纳清气曰纳新.此所谓内丹外丹也.膏摩.即摩膏之谓.玉函经总例云.汤散丸药.针灸膏摩.一如其法.金鉴.以为按摩误.

问云.病患有气色见于面部.愿闻其说.师曰.鼻头色青.腹中痛.苦冷者死.(〔原注〕一云.腹中冷若痛者死.)鼻头色微黑者.有水气.色黄者.胸上有寒.色白者.亡血也.设微赤非时者死.其目正圆者 .不治.又色青为痛.色黑为劳.色赤为风.色黄者便难.色鲜明者有留饮.

〔徐〕此段乃医家之望法也.

〔鉴〕色者.青赤黄白黑也.气者.五色之光华也.

〔程〕内经曰.精明五色者.气之华也.故五色微胗.可以目察.鼻者.明堂也.明堂润泽以清.则无病.

〔尤〕鼻头.脾之部.青.肝之色.腹中痛者.土受木贼也.冷则阳亡.而寒水助邪.故死.肾者主水.黑.水之色.脾负而肾气胜之.故有水气.色黄者.面黄也.其病在脾.脾病则生饮.故胸上有寒.寒.寒饮也.色白.亦面白也.亡血者.不华于色故白.血亡则阳不可更越.设微赤.而非火令之时.其为虚阳上泛无疑.故死.目正圆者.阴之绝也.痉为风强病.阴绝阳强.故不治.痛则血凝泣而不流.故色青.劳则伤肾.故色黑.经云.肾虚者.面如漆柴也.风为阳邪.故色赤.脾病则不运.故便难.色鲜明者.有留饮.经云.水病.人目下有卧蚕.面目鲜泽也.

〔徐〕目为五脏精华之所聚.神气之所生.正圆则目 不转.而至于痉.是阴绝.产妇多痉.亦主阴也.今之正圆.阴绝无疑.故曰不治.案灵五色篇曰.青黑为痛.黄赤为风.余当参考.

师曰.病患语声寂然.喜惊呼者骨节间病.语声喑喑然不彻者.心膈间病.语声啾啾然.细而长者.头中病.(〔原注〕一作痛.)

〔徐〕此段乃医家闻法也.语声寂寂然.喜惊呼者.骨节间病.谓静嘿属阴.而厥阴肝木.在志为惊.在声为呼.令寂寂而喜惊呼.知属厥阴.深入骨节间矣.语声喑喑然不彻者.心膈间病.谓声虽有五脏之分.皆振响于肺金.故亮而不哑.今喑喑然不彻.是胸中大气不转.壅塞金气.故不能如空谷之音.所以知病在胸中膈间.经谓.中盛脏满.气胜伤恐者.声如从室中言.是中气之湿也.其即此欤.语声啾啾然.细而长者.头中病.谓头中有病.则唯恐音气之上攻.故抑小其语声.而引长发细耳.

〔魏〕此亦约举其一二以该之.示人引伸触类之义也.医灯续焰云.欲言复寂.忽又惊呼.非深入骨节之病不如此也.况骨节中属大筋.筋为肝合.骨乃胆主.惊呼亦出于肝胆故耳.喑喑.低渺之声.听不明彻.必心膈间有所阻碍.啾啾.细长之声.头中有湿混其清阳.故发声如此也.案金鉴云.头字当是腹字.语声啾啾然细长者.谓唧唧哝哝.小而悠长也.因不敢使气急促动中.故知腹中病也.腹中有病.而有气急促动中者.此说未为得矣.

师曰.息摇肩者.心中坚.息引胸中上气者咳.息张口短气者.肺痿唾沫.

〔魏〕又就气息示之.息摇肩.息而肩动也.心中坚.气坚痞于心中.格阻其正气之升降.故息而肩摇也.而邪实正虚.犹当加意也.息引胸中上气者.咳.咳则气乱而逆.故息引胸中.其气逆上.此咳家之息.而虚实之邪.又当别为谛审矣.息张口短气者.肺脏津枯气耗之可验者也.故知为肺痿而兼有唾沫之外证可征信焉.盖必津枯气耗.而后口干沫粘.反欲多唾.唾又无津.而但沫也.此肺病之洞然者也.

〔鉴〕摇肩.谓抬肩也.心中坚.谓胸中壅满也.呼吸引胸中之气上逆.喉中作痒.梗气者咳病也.呼吸张口不能续.自似喘而不抬肩者.短气病也.咳时唾.痰嗽也.若咳唾涎沫不已.非咳病也.乃肺痿也.

师曰.吸而微数.其病在中焦.实也.当下之.即愈.虚者不治.在上焦者.其吸促.在下焦者.其吸远.此皆难治.呼吸动摇振振者.不治.

〔尤〕息兼呼吸而言.吸则专言入气也.中焦实.则气之入者.不得下行.故吸微数.数.犹促也.下之则实去气通而愈.若不系实而系虚.则为无根失守之气.顷将自散.故曰不治.或云.中焦实.而元气虚者.既不任受攻下.而又不能自和.故不治.亦通.其实在上焦者.气不得入.而辄还则吸促.促.犹短也.实在下焦者.气欲归.而不骤及.则吸远.远.犹长也.上下二病.并关脏气.非若中焦之实.可从下而去者.故曰难治.

〔魏〕至于呼吸之间.周身筋脉.动摇振振然.是阳已脱.而气已散矣.又何以为治.故言不治也.右俱就气息.以决人之生死.人之生死原乎气.就此决之.诚一定而无舛者矣.案金鉴云.吸促之促字.当是远字.吸远之远字.当是促字.方合病义.必传写之讹.此说于义相畔.不可从.

师曰.寸口脉动者.因其旺时而动.假令肝旺色青.四时各随其色.肝色青.而反色白.非其时色脉.皆当病.

〔鉴〕寸口者.统言左右三部脉也.脉动法乎四时.命乎五脏.然必因其旺时而动.则为平脉也.假令肝旺于春.随其时.色当青.脉当弦.此不病之色脉也.若色反白.脉反浮.此非其时.乃病之色脉也.四时准此.

〔徐〕谓鼓而有力为动.

问曰.有未至而至.有至而不至.有至而不去.有至而达过.何谓也.师曰.冬至之后.甲子夜半.少阳起.少阳之时.阳始生.天得温和.以未得甲子.天因温和.此为未至而至也.以得甲子.而天未温和.为至而不至也.以得甲子.而天大寒不解.此为至而不去也.以得甲子.而天温.如盛夏五六月时.此为至而太过也.

〔尤〕上之至.谓时至.下之至.谓气至.盖时有常数而不移.气无定刻而或迁也.冬至之后甲子.谓冬至后六十日也.盖古造历者.以十一月甲子朔.夜半冬至.为历元.根据此推之.则冬至后六十日.当复得甲子.而气盈朔虚.每岁递迁.于是至日不必皆值甲子.当以冬至后六十日.花甲一周.正当雨水之候为正.雨水者.冰雪解散.而为雨水.天气温和之始也.云少阳起者.阳方起而出地.阳始生者.阳始盛而生物.非冬至一阳初生之谓也.窃尝论之矣.夏至一阴生.而后有小暑大暑.冬至一阳生.而后有小寒大寒.非阴生而反热.阳生而反寒也.天地之道.否不极则不泰.阴阳之气.剥不极则不复.夏至六阴尽于地上.而后一阴生于地下.是阴生之时.正阳极之时也.冬至六阳尽于地上.而后一阳生于地下.是阳生之时.正阴极之时也.阳极而大热.阴极而大寒.自然之道也.则所谓阳始生.天得温和者.不得与冬至阳生同论也审矣.至未得甲子.而天大寒不解.或如盛夏五六月时.则气之有盈有缩.为候之或后或先.而人在气交之中者.往往因之而病.惟至人为能与时消息.而无忤耳.案冬至之后.得甲子少阳旺云云.本见于七难.而易通卦验.演而论之.文繁不录.

师曰.病患脉浮者在前.其病在表.浮者在后.其病在里.腰痛背强.不能行.必短气而极也.

〔徐〕以前后分浮脉之阴阳.而定表里.此仲景创论也.

〔沈〕此以关脉前后分表里.而辨内伤外感也.前者.关前寸口脉也.寸口属阳主表.而浮者在前.邪在于表.即风中于前之外感也.后者.关后尺脉也.尺脉属阴主里.而浮者在后.为病在里.即内伤精血之病也.两尺主肾.其脉贯脊.阴虚阳盛.则见脉浮.精血虚而受邪.痹着不行.不能上贯于脊.腰痛背强不能行.精虚不能摄气归源.气反上逆.故短气而急也.案十四难.前大后小.即头痛目眩.前小后大.即胸满短气.张世贤注云.前者.谓寸.后者.谓尺.正与本条之义合矣.扬雄方言.极.疲也.沈训急.未知何据.

问曰.经云.厥阳独行.何谓也.师曰.此为有阳无阴.故称厥阳.

〔程〕厥阳.即阳厥也.以其人秋冬夺于所用.有阳无阴.内经谓.肾气日衰.阳气独胜.故手足为之热.此厥阳独行之义也.案经云.今内经难经无所考.

问曰.寸脉沉大而滑.沉则为实.滑则为气.实气相搏.血气入脏即死.入腑即愈.此为卒厥.何谓也.师曰.唇口青身冷.为入脏.即死.如身和汗自出.为入腑.即愈.

〔尤〕实.谓血实.气.谓气实.实气相搏者.血与气并而俱实也.五脏者.藏而不泻.血气入之.卒不得还.神去机息.则唇青身冷而死.六腑者.传而不藏.血气入之.乍满乍泻.气还血行.则身和汗出而愈.经云.血之与气.并走于上.则为大厥.厥则暴死.气复反则生.不反则死.是也.(案出素调经论.)

〔沈〕邪气入脏.神明昏愦.卒倒无知.谓之卒厥.案寸脉.通三部而言.血气.程本作厥气.金鉴云.寸脉沉大而滑.沉则为实.滑则为气.实气相搏之十八字.文理不顺.衍文也.血气之血字.当是厥字.始与卒厥相合.必传写之讹也.并似有理.然据尤注.义不相乖.姑从之.

问曰.脉脱入脏即死.入腑即愈.何谓也.师曰.非为一病.百病皆然.譬如浸淫疮.从口起流向四肢者.可治.从四肢流来入口者.不可治.病在外者.可治.入里者.即死.

〔尤〕脉脱者.邪气乍加.正气被遏.经隧不通.脉绝似脱.非真脱也.盖暴厥之属.经曰.趺阳脉不出.脾不上下.身冷肤硬.又曰.少阴脉不至.肾气微.少精血.为尸厥.即脉脱之谓也.厥病入脏者.深而难出.气竭不复则死.入腑者浅而易通.气行汗出即愈.浸淫疮.疮之浸淫不已.外台所谓.转广有汁.流绕周身者也.从口流向四肢者.病自内而之外.故可治.从四肢流来入口者.病自外而之里.故不可治.李玮西云.病在外二句.概指诸病而言.即上文百病皆然之意.入里者死.如痹气入腹.香港脚冲心之类.

〔鉴〕赵良曰.脱者.去也.经脉.乃脏腑之隧道.为邪气所逼.故绝气脱去其脉.而入于内.

问曰.阳病十八.何谓也.师曰.头痛.项.腰.脊.臂.脚掣痛.阴病十八.何谓也.师曰.咳.上气喘.哕.咽.肠鸣胀满.心痛拘急.五脏病各有十八.合为九十病.人又有六微.微有十八病.合为一百八病.五劳七伤六极.妇人三十六病.不在其中.清邪居上.浊邪居下.大邪中表.小邪中里. 之邪.从口入者.宿食也.五邪中人.各有法度.风中于前.寒中于暮.湿伤于下.雾伤于上.风令脉浮.寒令脉急.雾伤皮腠.湿流关节.食伤脾胃.极寒伤经.极热伤络.( .赵本.作 饪是.徐作 饨.沈作KT .非.)

〔程〕阳病属表而在经络.故一头痛.二项.三腰.四脊.五臂.六脚掣痛.此病在三阳.三六一十八病.阴病属里而在脏腑.故一咳.二上气喘.三哕.四咽.五肠鸣胀满.六心痛拘急.此病在三阴.三六一十八病.合为九十病也.

〔沈〕六微者.小邪中里.邪袭六腑.

〔鉴〕此章曰十八.曰九十等文.乃古医书之文.今不可考.难以强释.五劳七伤等说.亦详在千金.故不复注也.头痛.项.腰.脊.臂.脚掣痛病皆在外.故为阳病也.咳.上气喘.哕.咽.肠鸣胀满.心痛拘急.病皆在内.故为阴病也.清邪居上.谓雾邪本乎天也.浊邪居下.谓湿邪本乎地也.六淫天邪.故名大邪.六淫伤外.故曰中表也.七情人邪.故名小邪.七情伤内.故曰中里也. 者.饮食也.饮食之邪.从口而入.食伤隔夜不化.故名曰宿食也.五邪.谓风寒湿雾饮食也.夫五邪之中人.莫不各以类而从.前者.早也.风中于早.从阳类也.寒中于暮.从阴类也.雾邪清轻.故伤皮肤.湿邪浊重.故流关节.饮食失节.故伤脾胃.

〔尤〕经脉阴而伤于寒.络脉阳.而伤于热.合而言之.无非阳邪亲上.阴邪亲下.热气归阳.寒气归阴之理.案十八病.九十病.金鉴不释为是.六微亦未详何义.程云.见千金.未有所考.咽.沈以为咽痛.恐非.广韵.咽一结切.音噎.哽咽也.盖咽中哽塞之谓. .赵本释音. 音谷.即谷也.案此古文异构.详见于方氏通雅.饪.熟食也.金鉴欲改作 .且以极寒为饮食之寒热.并不可从.唐大烈吴医汇讲.以馨饪解之.亦非也.尤云.大邪漫风.虽大而力散.故中于表.小邪户牖隙风.虽小而气锐.故中于里.程云.风寒即大邪.故从表入. 饪.即小邪.故从口入.即后食伤脾胃也.二说亦通.

问曰.病有急当救里救表者.何谓也.师曰.病医下之.续得下利.清谷不止.身体疼痛者.急当救里.后身体疼痛.清便自调者.急当救表也.

〔沈〕此病分表里.治有先后也.问急当救里救表者.乃病在表.而医反下之.诛伐无过.致伤脾胃之气.所以下利清谷不止.然虽身疼表证未解.当救误下之逆为急.不可姑虑表邪.以致内伤下脱.必俟元阳恢复.清便自调之后.急当救表.然表当急救何也.盖恐内阳初复未充.外邪陷入.又变结胸痞满耳.(详见伤寒论辑义太阳中篇.)

夫病痼疾.加以卒病.当先治其卒病.后乃治其痼疾也.

〔鉴〕赵良曰.痼疾.病已沉痼.非旦夕可取效者.卒病.谓卒然而来新感之病.可取效于旦夕者.乘其所入未深.急去其邪.不便稽留而为患也.且痼疾之人.正气素虚.邪尤易传.设多瞻顾.致令两邪相合.为患不浅.故仲景立言于此.使后学人知所先后也.

师曰.五脏病.各有得者愈.五脏病.各有所恶.各随其所不喜者为病.病者素不应食.而反暴思之.必发热也.

〔程〕内经曰.肝色青.宜食甘.心色赤.宜食酸.肺色白.宜食苦.脾色黄.宜食咸.肾色黑.宜食辛.此五脏得饮食而愈者.肝病愈于丙丁.起于甲乙.心病愈于戊己.起于丙丁.脾病愈于庚辛.起于戊己.肺病愈于壬癸.起于庚辛.肾病愈于甲乙.起于壬癸.此五脏自得其位而愈者.五脏所恶.心恶热.肺恶寒.肝恶风.脾恶湿.肾恶燥.各随其所恶而不喜者为病也.若病患素不食.而暴食之.则食入于阴.长气于阳.必发热也.暴思之.娄全善.作暴食之.为是.案病者素不应食以下.必是别条.沈尤辈接上为义.未免强解.瘥后劳复病篇曰.病患脉已解.而日暮微烦.以病新瘥.人强与谷.脾胃气尚弱.不能消谷.故令微烦.损谷则愈.正与此条相发.

夫诸病在脏.欲攻之.当随其所得而攻之.如渴者.与猪苓汤.余皆仿此.

〔尤〕无形之邪.入结于脏.必有所据.水血痰食.皆邪薮也.如渴者.水与热得.而热结在水.故与猪苓汤.利其水.而热亦除.若有食者.食与热得.而热结在食.则宜承气汤.下其食.而热亦去.若无所得.则无形之邪.岂攻法所能去哉.猪苓汤方见后消渴证中.

〔鉴〕如渴者之下.当有小便不利四字.必传写之遗也.脏者里也.

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