湿病脉证第二(论一首、脉证十二条、方十一首)

《金匮玉函要略辑义》在线阅读中医金匮书籍在线阅读

太阳病.发热无汗.反恶寒者.名曰刚 .(〔原注〕一作痉余同.○沈柯魏并作痉是.玉函千金翼.反上有而字.)

〔徐〕此条与下条.即伤寒论.辨寒伤荣风伤卫法也.取以为 病刚柔之别.省文也.盖 .即痉.强直之谓也. 病必有背项强直等的证.故曰 .即省文不言.但治 病.刚柔之辨.最为吃紧.故特首拈无汗反恶寒为刚.有汗不恶寒为柔.以示辨证之要领耳.

〔程〕 病者.以太阳病发汗太多.荣血已亡.风寒易中.故筋脉劲急.作刚柔二 也.寒邪内入于营.郁于肌肤.则发热.凝其血脉.则无汗.无汗为表实.不应恶寒.今反恶寒者.以寒邪严厉.从卫入营.卫亦因之而不阖.故反恶寒也.其 故名曰刚.案成无己曰. 当作痉.传写之误也. .恶也.非强也.今考. .恶也.见张揖广雅.而说文.痉.强急也.成说为是.圣济总录云. 又谓之痉者.痉 一类.古人特以强直名之.郭白 云. 是病名.痉是病证.杨氏直指方.李氏永类钤方.遂立痉 门.皆不考耳.金鉴云.反恶寒之反字.衍文也.玩痉病之条.自知当恶寒也.今考甲乙经.引本条文.无反字.则知金鉴之说.有所据也.然钱氏溯源集云.发热无汗.本应恶寒.而曰反恶寒者.不当恶之词也.然而非也.以时头热面赤.目脉皆赤之见证.似乎热甚.而仍身热足寒.头项强急而恶寒.故曰反也.反者.甚之之词.根据此解.则反字不必删.而义自通.庞安时.作反不恶寒.亦不可从.

太阳病.发热汗出.而不恶寒.名曰柔 .

〔程〕风伤于卫.则发热.开其腠理则汗出.汗出当恶寒.今不恶寒者.以风为阳邪.木性曲直和 .虽汗出.亦不恶寒.其 故名曰柔.案程刚柔之解误.徐则为柔软之义.痉病以强急得名.岂有柔软者乎.其说尤非.金鉴云.太阳病.发热无汗恶寒.为实邪.名曰刚痉者.强而有力也.发热汗出不恶寒为虚邪.名曰柔痉者.强而无力也.此注近是.然以有力无力.分刚柔者.未为得矣.盖刚柔.乃阴阳之义.阴阳.乃虚实之谓.表实故称以刚.表虚故称以柔.神巧万全方云.太阳病.发热不恶寒无汗.为阳痉.发热不恶寒汗出.为阴痉.又活人书云.刚痉属阳痉.柔痉属阴痉.活人续集解惑论云.合面而卧.为阴痉.仰目者.为阳痉.其义可见耳.

太阳病.发热脉沉而细者.名曰 .为难治.(伤寒论玉函经脉经并无为难治三字.)

〔徐〕古人以强直为 .外证与伤寒相似.但其脉沉细.而项背反张.强硬如发痫状为异耳.如前二条既以无汗有汗.分刚柔为辨.此复以脉沉细为辨.溯源集云.邪在太阳.若中风之脉.则当浮缓.伤寒之脉.则当浮紧.此则同是太阳发热之表症.而其脉与中风伤寒特异.反见沉细者.因邪不独在太阳之表也.则表里皆有风寒邪气.浸淫于皮肤筋骨.脏腑经络之间.非若中风伤寒之邪.先表后里.以次传变之可比.乃邪之甚.而病之至者.乃难治危恶之证也.所以金匮此条之下.有为难治三字.

太阳病.发汗太多.因致 .

〔鉴〕太阳病.当发汗.若发汗太过.腠理大开.表气不固.邪气乘虚而入.因成痉者.乃内虚所召入也.宜以桂枝加附子汤主之.固表温经也.由此推之.凡病出汗过多.新产金疮破伤.出血过多.而变生此证者.皆其类也.溯源集云.生气通天论云.阳气者.精则养神.柔则养筋.阳气衰微.不能嘘养其筋骨.故筋脉劲急.而成 .所以太阳篇云.太阳病.医发汗.遂漏不止.四肢拘急.难以屈伸者.桂枝附子汤主之. 之见症.虽又甚焉.亦理之相似者也.张氏医通云.真武汤

夫风病下之则 .复发汗必拘急.

〔程〕风伤于卫.若下之虚其阴血.风乘其虚而陷于营血之中.血不荣筋.因作 .四肢为诸阳之本.复发汗以虚其阳.必令四肢拘急.张氏医通云.附子汤

疮家虽身疼痛.不可发汗.汗出则 .

〔鉴〕疮家初起.毒热未成.法当汗散.已经溃后.血气被伤.虽有身痛表证.亦不可发汗.恐汗出血液愈竭.筋失所养.因而成痉.或邪风乘之.亦令痉也.

〔徐〕产后多致痉.阴虚液脱之故.产后误汗下而致.或亦有之.故仲景不另出方.听人消息.张氏医通云.芍药甘草附子汤.巢源.金疮中风痉候云.夫金疮痉者.此由血脉虚竭.饮食未复.未盈月日.营卫伤穿.风气得入五脏受寒则痉.其状口急背直.摇头马鸣.腰为反折.须臾大发.气息如绝.汗出如雨.不及时救者.皆死.凡金疮卒无汗者.中风也.边自出黄汁者.中水也.并欲作痉.急治之.又腕折中风痉候云.夫腕折伤皮肉作疮者.慎不可当风及自扇.若风入疮内.犯诸经络所致痉.痉者.脊背强直.口噤不能言也.案此后世所谓.破伤风也.其中水者.谓之破伤湿.(见三因方.)巢源.又有产后中风痉候.(附载于妇人产后病.)

病者.身热足寒.颈项强急.恶寒时头热.面赤目赤.独头动摇.卒口噤背反张者. 病也.若发其汗者.寒湿相得.其表益虚.即恶寒甚.发其汗已.其脉如蛇.(〔原注〕一云.其脉 .○伤寒论.作目脉赤.独头面摇.无若发其汗以下二十五字. 病也.作为 也.玉函脉经.无若发其汗以下十七字.脉经作病发其汗已.其脉 如蛇.相得.程徐作相搏. .赵本作沧沧.)

〔鉴〕诸家以刚柔二痉.列为首条.今以此为第一条者.盖刚柔之辨.俱从此条分出.痉病之最备者.宜冠诸首.

〔程〕身热头热.邪在太阳也.面赤目赤.(足阳明之正系目系.)邪在阳明也.颈属阳明.项属太阳.邪在二经.则颈项强急恶寒也.阳明之脉挟口.故卒口噤.太阳之脉.循背上头.故头独摇.背反张也.此其人必汗下亡血之后.正气已虚.而邪气但胜于上.其足则寒.此痉病之证具见也.

〔鉴〕李曰.手三阳之筋.结入于颔颊.足阳明之筋.上挟于口.风寒乘虚.入其筋则挛.故牙关急而口禁.

〔尤〕寒湿相得者.汗液之湿.与外寒之气.相得不解.而表气以汗而益虚.寒气得湿而转增.则恶寒甚也.

〔沈〕其脉坚劲.动犹如蛇.乃譬挣纽奔迫之状.溯源集云.上文有脉无证.此条有证无脉.合而观之. 病之脉证备矣.身热者.风寒在表也.足寒者.阴邪在下也.颈项强急.背反张者.太阳之经脉四行.自巅下项.夹背脊.而行于两旁.寒邪在经.诸寒收引.其性劲急.邪发则筋脉抽掣.故颈项强急.背如角弓之反张.所谓筋所生病也.恶寒者.寒邪在表.则当恶寒.在下焦而阳气虚衰.亦所当恶也.时头热面赤目脉赤者.头为诸阳之会.阳邪独盛于上.所以足寒于下也.时者.时或热炎于上.而作止有时也.头面为诸阳之所聚.乃元首也.不宜动摇.因风火扇动于上.故独头面动摇.卒然口噤而不言也.案金鉴云.若发其汗六句.与上文义不属.与后之为欲解脉如故反伏弦者痉句.文义相属.宜分于彼.然今考此六句.其意不明晰.疑是他篇错简.伤寒论亦无之.宜删.

腹胀大者.为欲解.脉如故反伏弦者 .(沈本.脉上有其字.伏.玉函脉经.作复.)

〔程〕暴腹胀大为欲解.于理不顺.脉伏弦.即后条伏坚之意.

〔鉴〕暴腹胀大者句.衍文也.当删之.

夫 脉.按之紧如弦.直上下行.(〔原注〕一作筑筑而弦.脉经云. 家.其脉伏坚.直上下.○案脉经云.十二字.旧本大书.与原文同.今根据赵本为细注.玉函脉经.作筑筑而弦.)

〔尤〕紧如弦.即坚直之象.李氏曰.上下行者.自寸至尺.皆见紧直之脉也.

〔鉴〕痉之为病.其状劲急强直.故其脉亦劲急强直.按之紧.劲急之象也.如弦.直行之象也.案紧.不散也.弦.不缓也.如字.当读为而.玉函脉经可证.病.有灸疮难治.

〔徐〕治 .终以清表为主.有灸疮者.经穴洞达.火热内盛.阴气素亏.即后栝蒌桂枝汤葛根汤.嫌不远热.大承气汤.更虑伤阴.故曰难治.

〔尤〕有灸疮者.脓血久溃.穴俞不闭.娄全善云.即破伤风之意.盖阴伤而不胜风热.阳伤而不任攻伐也.故曰难治.玉函经.栝蒌桂枝汤后.出一条云.脊强者.五痉之总名.其证卒口噤.背反张而螈 .诸药不已.可灸身柱大椎陶道.案根据此则痉病不必禁灸也.

太阳病.其证备.身体强KT KT 然.脉反沉迟.此为 .栝蒌桂枝汤主之.(玉函.无反字.)

〔尤〕太阳证备者.赵氏谓太阳之脉.自足上行.循背至头项.此其所过之部.而为之状者.皆是其证是也.KT KT 背强连颈之貌.沉本 之脉.迟非内寒.乃津液少.而营卫之行不利也.伤寒项背强KT KT .汗出恶风者.脉必浮数.为邪风盛于表.此证身体强KT KT 然.脉反沉迟者.为风淫于外.而津伤于内.故用桂枝则同.而一加葛根.以助其散.一加栝蒌根.兼滋其内.则不同也.

〔沈〕此出柔痉之方也.虽不言有汗之柔痉.此用桂枝汤和营卫.而解太阳卫分之邪.栝蒌能清胸膈之热.不出有汗风伤卫之大法.可以意会.

〔程〕KT KT .俯仰不自如之貌.(按说文.KT 字.无钩挑.有钩挑者.乃几案之几字也.KT .乃鸟之短羽.象小鸟毛羽未盛之形.飞KT KT 也.故凫字从KT .盖形容其颈项强急之意.○简案明理论.○KT 音殊.KT .引颈之貌.KT .短羽鸟也.短羽之鸟.不能飞腾.动则先伸引其头尔.项背强者.动亦如之.非若几案之几而偃屈也.程注本于此为是.本事方.为几足之义.三因方.作兀兀.证治准绳.引诗幽风.赤鸟几几为解.并不可从.)

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根(二两○程沈作三两) 桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(二两○徐沈有炙字) 生姜(三两○徐沈有切字) 大枣(十二枚○徐沈有擘字)

上六味.以水九升.煮取三升.分温三服.取微汗.汗不出.食顷啜热粥发.

案神农本经云.栝蒌根.治消渴身热.烦满大热.三因.栝蒌桂枝汤.治柔 身体强兀兀然.脉反沉迟.自汗.(即本方.)

桂枝栝蒌根汤.治伤风汗下不解.郁于经络.随气涌泄.衄出清血.或清气道闭.流入胃管.吐出清血.遇寒泣之.色必瘀黑者.于本方.加川芎等分.

太阳病.无汗而小便反少.气上冲胸.口噤不得语.欲作刚 .葛根汤主之.

〔尤〕无汗而小便反少者.风寒湿甚.与气相持.不得外达.亦并不下行也.不外达.不下行.势必逆而上冲.为胸满.为口噤不得语.驯至面赤头摇.项背强直.所不待言.故曰欲作刚痉.葛根汤.即桂枝汤.加麻黄葛根.乃刚痉无汗者之正法也.

葛根汤方(三因.名葛根麻黄汤.)

葛根(四两) 麻黄(三两去节) 桂(二两去皮○伤寒论作桂枝当补枝字) 芍药(二两○赵作三两非) 甘草(二两炙) 生姜(三两○伤寒论有切字) 大枣(十二枚○伤寒论有擘字)

上七味. 咀.以水一斗.先煮麻黄葛根.减二升.去沫.纳诸药.煮取三升.去滓温服乙升.覆取微似汗.不须啜粥.余如桂枝汤法.将息及禁忌.(一斗.赵作七升非.)

柯氏来苏集云.葛根味甘气凉.能起阴气.而生津液.滋筋脉而舒其牵引.故以为君.麻黄生姜.能开玄府腠理之闭塞.祛风而去汗.故以为臣.寒热俱轻.故少佐桂芍.同甘枣以和里.此于麻桂二汤之间.衡其轻重.而为调和表里之剂也.葛根与桂枝.同为解肌和里之药.故有汗无汗.下利不下利.皆可用.与麻黄专于治表者不同.案神农本经曰.葛根气味甘辛平.治消渴身大热.起阴气.柯氏以为发表生津之品.全本于本经.而刚痉所主.亦在乎此.实卓见也.徐沈诸家.皆以为解阳明之邪者.非.

为病.(〔原注〕一本. 字上.有刚字.)胸满口噤.卧不着席.脚挛急.必 齿.可与大承气汤.(玉函脉经.作刚痉为病.必上有其人二字.徐沈 .作介.)

〔程〕胸满.即气上冲胸之互文.卧不着席.亦反张之互词也.庞安常曰. 病卧不着席者.小儿腰背去席二指.大人手侧掌.为难治.邪在太阳则挛急.邪在阳明则口噤.灵枢经曰.热而痉者死.腰折螈 噤齿也.(出热病篇.) .切齿也.噤之甚者则切.灵枢热病篇.有啮齿.当是 齿之类.病属表属虚.未可与承气下也.当详之.

〔鉴〕此申痉病入里.以明其治也.痉病而更胸满.里气壅也.卧不着席.反张甚也.脚挛急.劲急甚也.必 齿.牙紧甚也.此皆阳明热盛灼筋.筋急而甚之象.故以大承气汤.直攻其热.非攻阳明之实也.柯氏伤寒论翼云.六气为病.皆能发热.然寒与热相因.暑与湿相从.独燥与湿相反.湿病多得之地气.燥病多得之内因.此病因之殊也.病机十九条.燥症独无.若诸痉项强.皆属于湿.愚窃疑之.今本论有痉湿之分.又曰.太阳病.发汗太多.因致 .则 之属燥无疑也.夫 以状命名.因血虚而筋急耳.六气为患.皆足以致 .然不热则不燥.不燥则不成 矣.又云.治风寒.不惜津液.所以发汗太多.因致 者多矣.夫 本有由来.一经妄治.即奇形毕现.项背强KT KT .是 之征兆.故用葛根.身体强.是 之已着.故用栝蒌根.卧不着席.脚挛急.口噤齿 .是 之剧甚.故用大黄芒硝.无非取多津液之品.以滋养阴血.不得与当汗不汗者同例也.

承气汤

大黄(四两酒洗) 浓朴(半斤炙去皮) 枳实(五枚炙) 芒硝(三合)

上四味.以水一斗.先煮二物.取五升.去滓.纳大黄.煮取二升.去滓.纳芒硝.更上火微一二沸.分温再服.得下止服.(火微.宋版伤寒论.作微火.)

三因.大承气汤.治刚 云云.以阳明养宗筋.阳明者胃也∶风湿寒入于胃.则热甚.宗筋无以养故急.直利阳明.以治其能养也.案甲乙经云.刚痉.太阳中风.感于寒湿者也.其脉往来进退.以沉迟细.异于伤寒热病.巢源千金并云.风邪伤于太阳经.复遇寒湿.则发痉也.于是成无己以降.皆宗其说.无复异论焉.特至张介宾则云.病在筋脉.筋脉拘急.所以反张.其病在血液.血液枯燥.所以筋挛也.柯氏因而以燥证断之.其说固确矣.故徐沈诸家.凡以寒湿注之者.皆不可凭也.徐氏兰台轨范云. 病乃伤寒坏证.小儿得之.犹有愈者.其余则百难疗一.其实者.或有因下而得生.虚者竟无治法.金匮诸方.见效绝少.案千金方云.病发身软时醒者.谓之痫也.身强直.反张如弓.不时醒者.谓之痉也.此痫痉之辨也.所谓痫.即圣惠方以降.称惊风.(急惊.即阳痫.慢惊.即阴痫.)二证自判然矣.沈云.方中行伤寒条辨.谓小儿角弓反张.手足抽搦.后世儿科.总名惊风误治.谓非惊风.亦为痉病.余详此乃少阴少阳.客热所至.为惊为螈.感冒热邪所致.实非惊风.并非痉.故详及之.沈此说极是.惜似不知惊风即是古之痫焉.

太阳病.关节疼痛而烦.脉沉而细(〔原注〕一作缓)者.此名湿痹.(〔原注〕玉函云.中湿.)湿痹之候.小便不利.大便反快.但当利其小便.

〔尤〕湿为六淫之一.故其感人.亦如风寒之先在太阳.但风寒伤于肌腠.而湿则流入关节.风脉浮.寒脉紧.而湿脉则沉而细.湿性濡滞.而气重着.故亦名痹.痹者.闭也.其人平日土德不及.而湿动于中.由是气化不速.而湿侵于外.外内合邪.为关节疼痛.为小便不利.大便反快.治之者.必先逐内湿.而后可以除外湿.故曰.当利其小便.东垣亦云.治湿.不利小便.非其治也.然此为脉沉而小便不利者设耳.若风寒在表.与湿相搏.脉浮恶风.身重疼痛者.则必以麻黄白术薏苡杏仁.桂枝附子等.发其汗为宜矣.溯源集云.夫湿者.六气之一也.然一气之中.犹有别焉.雾露之气.为升于地之轻清而上腾者.故为湿中之清.伤人皆中于上.雨雪泥水之湿.为着于地之重浊而在下者.为湿中之浊.伤人皆中于下.经云.清邪中上.浊邪中下.所以金匮要略云.湿伤于下.雾伤于上.雾伤皮腠.湿流关节也.亦称太阳病者.以风寒暑湿之邪.皆由卫气不密.其气得从皮毛而入.以营卫皆属太阳故也.关节.筋骨肢节之间也.以雨露水湿之气.因卫阳不能外固.由太阳.而流入于关节筋骨之间.致肢节疼痛.而烦扰不宁.其脉沉而细者.寒湿流于皮肉筋脉之间.血凝气滞.营卫不快于流行也.寒湿内淫.则三焦不能施化.气化不得流行.其人小便不利.是以水谷不能泌别.湿气流溢于大肠.故大便不得燥结.而反快也.若此者.不必以燥湿为治.其湿气淫溢.非燥湿之所能胜.故但当利其小便.小便利.则谷水分而湿淫去矣.此条盖论雨雪泥水.地气之湿.乃湿中之浊者.故曰.但当利其小便.若雾露之清邪.即当以微似汗解之矣.然利小便句.当察其脉证机宜.未可泛然以淡渗为治也.脉既沉细.关节已疼.而小便不利.则阴寒可知.自当以寒湿为治.责之下焦无火.膀胱之气化不行.则五苓散.及甘草附子汤之类.当意在言表.活人书云.若小便不利.大便反快.当利其小便.宜甘草附子汤五苓散.至真要论云.治湿之法.不利小便.非其治也.医说引信效方云.春夏之交.人病如伤寒.其人汗自出.肢体重痛.转仄难.小便不利.此名风湿.非伤寒也.阴雨之后卑湿.或引饮过多.多有此证.但多服五苓散.小便通利.湿去则愈.切忌转泻发汗.小误必不可救.初虞世云.医者不识.作伤风治之.发汗下之必死.案此盖与本条之证同.附以备考.

湿家之为病.一身尽疼.(〔原注〕一云疼烦.)发热.身色如熏黄也.(玉函.作一身疼烦.)

〔程〕脾主身之肌肉.湿为寒邪.郁于肌中不得散.则一身尽疼发热也.阳明瘀热.则黄色鲜明如橘子.太阴寒湿.则黄色黧暗如烟熏.成无己云.身黄如橘子色者.阳明瘀热也.此身色如似熏黄.即非阳明瘀热.身黄发热者.栀子柏皮汤主之.为表里有热.则身不疼痛.此一身尽疼.非伤寒客热也.知湿邪在经.而使之.脾恶湿.湿伤则脾病而色见.是以身发黄者.为其黄如烟熏.非正黄色也.张卿子云.湿热.即栀子柏皮汤证也.此白术附子汤症.溯源集云.湿邪充塞.浸灌于表里肌肉肢节之间.所以一身尽疼.而身色如熏黄也.熏黄者.如烟熏之状.黄中带黑.而不明润也.盖黄家有阴阳之别.阳黄则明润.阴黄则黑暗.而无光泽.身如橘子色者.湿热停蓄所致.属阳黄.此一身尽疼.已属寒湿之邪.流于关节.而身色如似熏黄.即阴黄之属也.当于寒湿中求之.

湿家其人但头汗出.背强.欲得被覆向火.若下之早则哕.或胸满.小便不利.(〔原注〕一云利.)舌上如胎者.以丹田有热.胸上有寒.渴欲得饮.而不能饮.则口燥烦也.(不利.玉函.作利.脉经.无烦字.似是.庞氏总病论.烦作故.神巧万全方.胎.作苔.胸上.作胸中.)

〔程〕湿为阴邪.阴邪客于阴.则阳上越.而不行于腠理肌肉.故但头汗出.背为阳.寒湿胜则阳虚.故背强.欲得被覆向火也.若当表邪未解之时.误以阳明内湿之热.上越之头汗.而早下之.则虚其胃.湿干于胃.则哕.寒客于上.则胸满.亡其津液.则小便不利.以寒湿在上.故舌上如苔而实非苔也.丹田有热者.以下后里虚.上焦阳气.因虚而陷于下焦.为丹田有热.表中寒气.乘虚而客于胸上.为胸上有寒.唯其丹田有热.则渴欲饮水.胸上有寒.不能散水.虽得水.而不能饮.故口燥烦也.

〔魏〕口但燥.而心发烦.溯源集云.舌上如苔者.若热邪入胃.则舌上或黄或黑.或芒刺.或干硬.或燥裂.皆苔也.此云如苔.乃湿滑而色白.似苔非苔也.此因寒湿之邪.陷入于里.而在胸膈.命门之真阳.不得上升.而在下焦.上下不通.故曰丹田有热.胸中有寒.下焦之真火.既不得上达.即所谓清阳不升.是下焦无蒸腾之用.气液不得上腾.而为涕唾.故渴.又以寒湿在胸.道路阻绝.故虽欲得水.而不能饮.则口燥而烦渴也.仲景虽不立治法.然以理推之.下文之桂枝附子汤.甘草附子汤.即其治也.前人拟小陷胸汤.恐非其治.即五苓散理中汤虽近于理.犹未尽善.(案以上三方.见张卿子注.)何也.以但能温中而不能解外.故必以用桂枝者为妥也.案胸上有寒.丹田有热.诸注欠详.第程钱二氏.义似稍通.然犹未清晰.因考此寒热互误.黄连汤条云.胸中有热.胃中有邪气.邪气.即寒也.方中用干姜桂枝.其义可见耳.他诸泻心汤乌梅丸之类.悉为上热下冷设.巢源有冷热不调之候云.阳并于上.则上热.阴并于下.则下冷.而无上冷下热之证.其故何也.盖火性炎上.水性就下.病冷热不调.则热必浮于上.寒必沉于下.是所以无下热上冷之候也.凡误下之证.下焦之阳骤虚.气必上逆.则上焦之阳.反因下而成实.以火气不下行.故为上热下冷之证.此条证亦然.舌上如苔而口燥者.上热之征.渴欲得饮.而不能饮者.下冷之验.与厥阴病.心中疼热.饥而不能食.虽有饮食之别.其理则一也.故如此证.亦必非寒热错杂之剂.则难奏效.学人宜致思焉.

湿家下之.额上汗出.微喘.小便利(〔原注〕一云.不利.)者死.若下利不止者亦死.

〔尤〕湿病在表者宜汗.在里者宜利小便.苟非湿热蕴积成实.未可遽用下法.额汗出微喘.阳已离而上行.小便利.下利不止.阴复决而下走.阴阳离决.故死.一作小便不利者死.谓阳上游.而阴不下济也.亦通.

〔鉴〕李玮西云.湿家当利小便.以湿气内瘀.小便原自不利.宜用药利之.此下后里虚.小便自利.液脱而死.不可一例概也.

风湿相搏.一身尽疼痛.法当汗出而解.值天阴雨不止.医云.此可发汗.汗之病不愈者何也.盖发其汗.汗大出者.但风气去湿气在.是故不愈也.若治风湿者.发其汗.但微微似欲出汗者.风湿俱去也.(伤寒论.玉函.脉经.冒问曰二字.盖.作答曰二字.玉函.雨下.有溜字.湿气在.作湿气仍在.脉经.作湿气续在.玉函.脉经.医.作师.成本.作似欲汗出.)

〔徐〕此言风湿当汗解.而不可过也.谓风湿相搏疼痛.原当汗解.值天阴雨.则湿更甚.可汗无疑.而不愈何故.盖风性急.可骤驱.湿性滞.当渐解.汗大出则骤风去.而湿不去.故不愈.若发之微.则出之缓.缓则风湿俱去矣.然则湿在人身.粘滞难去.骤汗且不可.而况骤下乎.故前章曰.下之死.此但云不愈.见用法不当.而非误下比也.

〔程〕兹条为治湿汗之严律.王宇泰云.风湿宜汗.桂枝加白术防己汤.张卿子云.风湿相搏.法当汗出而解.如麻黄加术汤.使微微蒸发.表里气和.风湿俱去.

湿家病.身疼发热.面黄而喘.头痛鼻塞而烦.其脉大.自能饮食.腹中和无病.病在头中寒湿.故鼻塞.纳药鼻中则愈.(〔原注〕脉经云.病患喘.而无湿家病以下.至而喘十三字.○案十三字.当作十一字.伤寒论.作湿家病.身上疼痛.)

〔沈〕此湿淫于上.与湿从下受不同也.湿邪感于太阳.与肺气相合.气郁于表.故身疼发热.面黄而喘.头痛鼻塞而烦也.邪居于表.故脉大.自能饮食者.腹中和而无病.当责病在头中寒湿.寒湿者.以湿属阴故也.盖鼻为肺窍.肺气受湿.则鼻塞.故当纳药鼻中.搐去黄水.俾肺气通调.大气一转.肌腠开而湿痹解矣.

〔魏〕瓜蒂散方.瓜蒂上一味.为末吹鼻中.溯源集云.病浅不必深求.毋庸制剂.但当以辛香开发之药.纳之鼻中.以宣泄头中之寒湿则愈.朱奉议及王氏准绳.俱用瓜蒂散

湿家身烦疼.可与麻黄加术汤.发其汗为宜.慎不可以火攻之.

〔鉴〕赵良曰.湿与寒合.令人身疼.大法表实成热.则可发汗.无热是阳气尚微.汗之恐虚其表.是证虽不云热.而烦以生.烦由热也.所以服药.不敢大发其汗.且湿亦非暴汗可散.用麻黄汤治寒.加术去湿.使其微汗耳.不可火攻.火攻则增其热.必有他变.所以戒人慎之.喻昌曰.麻黄加术.则虽发汗.不至多汗.而术得麻黄.并可以行表里之湿.

〔程〕若以火攻之.则湿热相搏.血气流溢.迫而为衄.郁而为黄.非其治法.

麻黄加术汤方

麻黄(三两去节) 桂枝(二两去皮) 甘草(二两炙○案据麻黄汤本方当一两) 杏仁(七十个去皮尖) 白术(四两○案术分苍白始出于名医别录此白字后人所加宜删)

五味.以水九升先煮麻黄.减二升.去上沫.纳诸药.煮取二升半.去滓.温服八合.覆取微似汗.

三因.麻黄白术汤.治寒湿身体烦疼.无汗恶寒发热者.(即本方.)

千金翼 治多睡.欲合眼.则先服以止睡方.麻黄(去节) 白术(各五两) 甘草(一两炙)

上三味.以日中时.南向捣筛为散.食后以汤服方寸匕.日三服.

病者一身尽疼.发热日晡所剧者.名风湿.此病伤于汗出当风.或久伤取冷所致也.可与麻黄杏仁薏苡甘草汤.(玉函.脉经.作日晡即剧.非.)

〔鉴〕病者.谓一身尽痛之病患也.湿家一身尽痛.风湿亦一身尽痛.然湿家痛.则重.着不能转侧.风湿痛.则轻.掣不可屈伸.此痛之有别者也.湿家发热早暮不分微甚.风湿之热.日晡所必剧.盖以湿无来去.而风有休作.故名风湿.原其由来.或为汗出当风.或为久伤取冷.相合而致.则麻黄杏仁薏苡甘草汤.发散风湿.可与也.明矣.

〔尤〕痉病非风不成.湿痹无寒不作.故以麻黄散寒.薏苡除湿.杏仁利气.助通泄之用.甘草补中.予胜湿之权也.

麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻黄(去节半两汤泡○案外台作四两无汤泡二字是) 甘草(一两炙○案外台作二两是) 薏苡仁(半两○案外台作半升是) 杏仁(十个去皮尖炒○案外台作二两无炒字徐沈亦删炒是)

上锉麻豆大.每服四钱匕.水盏半.煮八分.去滓.温服.有微汗避风.

案此方剂小.而煎法与诸方异.盖后人所改定.外台香港脚门所载却是原方.(分两注于各药下.)云.湿家始得病时.可与薏苡麻黄汤.(引古今录验.)方后云.上四味 咀.以水五升.煮取二升.分再服.汗出即愈.湿家烦疼.可以甘草麻黄汤发汗.不瘥更合.饮家.加白术四两.名白术麻黄汤.是也.薏苡.本经云.治风湿痹.别录云.除筋骨中邪气.本方证.比之于麻黄加术汤证.湿邪滞着较深.故用此等品.

风湿脉浮.身重.汗出恶风者.防己黄 汤主之.

〔鉴〕脉浮.风也.身重.湿也.寒湿则脉沉.风湿则脉浮.若浮而汗不出恶风者.为实邪.可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之.浮而汗出恶风者.为虚邪.故以防己白术.以去湿.黄 甘草.以固表.生姜大枣.以和营卫也.赵良曰.身重.乃风湿在皮毛之表.故不作疼.虚其卫气.而湿着为身重.故以黄 实卫.甘草佐之.防己去湿.白术佐之.然则风湿二邪.无散风之药何耶.盖汗多.知其风已不留.以表虚而风出入乎其间.因之恶风尔.惟实其卫.正气壮则风自退.此不治而治者也.

〔尤〕风湿在表.法当从汗而解.乃汗不得发.而自出.表尚未解.而已虚.汗解之法.不可守矣.故不用麻黄.出之皮毛之表.而用防己.驱之肌肤之里.然非 术甘草.焉能使卫阳复振.而驱湿下行哉.

防己黄 汤方

防己(一两○案千金外台作四两是) 甘草(半两炒○案水气病篇炒作炙外台作一两是) 白术(七钱半○案千金作三两是) 黄 (一两一分去芦○案千金外台作五两是)

上锉麻豆大.每抄五钱匕.生姜四片.大枣一枚.水盏半.煎八分.去滓温服.良久再服.○喘者.加麻黄半两.○胃中不和者.加芍药三分.○气上冲者.加桂枝三分.○下有陈寒者.加细辛三分.○服后当如虫行皮中.从腰下如冰.后坐被上.又以一被绕腰下.温令微汗瘥.(冰赵本.作水.绕腰下.赵徐沈金鉴.作绕腰以下.)

案此方分两煎法.亦系于后人改定.千金却是原方.作生姜三两.大枣十二枚.云.上六味 咀.以水六升.煮取三升.分三服.服了坐被中.欲解如虫行皮.卧取汗.千金.无方名.脉经.作防己汤.活人书.名汉防己汤.溯源集云.脉浮汗出恶风.似乎风邪在表.应用桂枝.而仲景又侦知其卫气已虚.皮肤不密.毛孔不闭.所以汗出恶风.乃湿家之表虚者.故用防己利水.以黄 固表.白术甘草.燥湿补中而已.皆因其表气已虚.卫阳不固.并微似汗之桂枝.亦不轻用矣.非用意渊深.而能制方若是耶.

伤寒八九日.风湿相搏.身体疼烦.不能自转侧.不呕不渴.脉浮虚而涩者.桂枝附子汤主之.若大便坚.小便自利者.去桂加白术汤主之.(渴下.千金翼.有下已二字.外台.有下之二字.太阳下编.若下有其人二字.坚作硬.宋版注.一云.脐下心下硬.脉经.作去桂加术附子汤.是.)

〔鉴〕谓此风湿之病.虽得之伤寒八九日.而不呕不渴.是无伤寒里病之证也.脉浮虚涩.是无伤寒表病之脉也.脉浮虚.表虚风也.涩者湿也.身体烦疼.风也.不能转侧.湿也.乃风湿相搏之身体疼痛.非伤寒骨节疼痛也.与桂枝附子汤.温散其风湿.从表而解也.若脉浮实者.则又当以麻黄加术汤.大发其风湿也.如其人有是证.虽大便硬小便自利.而不议下者.以其非邪热入里之硬.乃风燥湿去之硬.故仍以桂枝附子汤.去桂枝者.以大便坚小便自利.不欲其发汗.再夺津液也.加白术者.以身重着湿在肌分.用以佐附子.逐水气于皮中也.

〔尤〕脉浮虚而涩.知风湿外持.而卫阳不正.故以桂枝汤.去芍药之酸收.加附子之辛温.以振阳气.而敌阴邪.若大便坚.小便自利.知其在表之阳虽弱.而在里之气犹冷.则皮中之湿.自可驱之于里.使从水道而出.不必更发其表.以危久弱之阳矣.故于前方.去桂枝之辛散.加白术之苦燥.合附子之大力健行者.于以并走皮中.而逐水气.亦因势利导之法也.案去桂加白术之义.未得其详.沈云.若中虚邪陷.逼迫津液.偏渗前阴.不润肠间.则大便坚.小便自利.所以去走表之桂枝.加白术.安中而生营血津液.滋润肠间之燥耳.白术润燥.恐误.溯源集云.湿在里.则小便不利.大便反快.大便硬则湿不在里.小便利.则湿气已去.不须汗泄.故去桂枝.想风湿之后.寒湿之余气未尽.身体尚疼.转侧未便.故仍用去桂枝之白术附子汤也.

桂枝附子汤方

桂枝(四两去皮) 生姜(三两切) 附子(三枚炮去皮破八片) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘)

上五味.以水六升.煮取二升.去滓.分温三服.

溯源集云.风邪.非桂枝不能汗解.寒邪.非附子不足以温经.非生姜.亦不能宣发.甘草大枣.缓姜附之性.助桂枝而行津液也.此方乃太阳上编误下之后.脉促胸满微恶寒之桂枝去芍药汤.而加附子.非汗后遂漏不止之桂枝加附子汤也.桂枝附子汤.乃去芍药者.故另立一名.而无加字.桂枝加附子汤.乃不去芍药者.即于桂枝全汤中加入.故多一加字.观仲景立法处方.无不各有深意.三因术附汤.治冒雨湿着于肌肤.与胃气相并.或腠开汗出.因浴得之.(即于本方.加白术茯苓.)

白术附子汤方

白术(二两) 附子(一枚半炮去皮) 甘草(一两炙) 生姜(一两半切) 大枣(六枚)

上五味.以水三升.煮取一升.去滓分温三服.一服觉身痹.半日许再服.三服都尽.其人如冒状.勿怪.即是术附并走皮中.逐水气未得除故耳.(太阳下编.白术四两.附子三枚.甘草二两.生姜三两.大枣十二枚.擘.外台同.魏云如冒.法律.改为如 .不敢从.)

溯源集云.即术附汤也.因承上文桂枝附子汤加减.故云去桂枝加白术汤也.古方术上.无白字.故称术附汤.(成本伤寒论.误附桂枝加附子汤后.)方中用附子二枚.古之附子.乃山野所生.或小于今之种莳者.亦未可为定法.恐是后人传写之误.以愚意度之.当以应用之分两为度.桂枝四两.即宋之一两八分.元则较重于宋.今更重矣.生姜三两.即宋之八钱.附子若用一枚.约重一两二三钱.炮过可得干者三钱半.若分三次服.亦不为过.前人有古方不可治今病之说.皆不知古今斤两不同故也.三因.生附白术汤.治中风湿.昏闷恍惚.胀满身重.手足缓纵. 自汗.失音不语.便利不禁.(于本方.干姜.代生姜.去大枣.)

曾氏活幼口议云.术附汤.治小儿脏腑虚寒.泄泻洞利.手足厥冷.(即本方.干姜代生姜.去大枣.)

风湿相搏.骨节疼烦.掣痛不得屈伸.近之则痛剧.汗出短气.小便不利.恶风不欲去衣.或身微肿者.甘草附子汤主之.(疼烦.成本伤寒论.作烦疼.)

〔沈〕此阳虚邪盛之证也.风湿伤于营卫.流于关节经络之间.邪正相搏.骨节疼烦掣痛.阴血凝滞.阳虚不能轻跷.故不得屈伸.近之则痛剧也.卫阳虚而汗出.里气不足.则短气而小便不利.表阳虚而恶风不欲去衣.阳伤气滞.故身微肿.然表里阴阳.正虚邪实.故用甘术附子.助阳健脾除湿.固护而防汗脱.桂枝宣行营卫.兼去其风.乃补中有发.不驱邪而风湿自除.盖风湿证.须识无热自汗.便是阳气大虚.当先固阳为主.喻氏尚论篇云.此条复互上条之意.而辨其症之较重者.痛不可近.汗出短气.恶风不欲去衣.小便不利.或身微肿.正相搏之最剧处.方氏条辨云.或未定之词.身微肿湿外薄也.不外薄则不肿.故曰或也.

甘草附子汤方

甘草(二两炙) 附子(二枚炮去皮) 白术(二两) 桂枝(四两去皮)

上四味.以水六升.煮取三升.去滓温服一升.日三服.初服得微汗则解.能食汗出复烦者.服五合.恐一升多者.服六七合为妙.(妙.宋版伤寒论.作始.徐沈作佳.)

徐氏方论云.此与桂枝附子汤证.同是风湿相搏.然后彼以病浅寒多.故肢体为风湿所困.而患止躯壳之中.此则风湿两胜.挟身中之阳气.而奔逸为灾.故骨节间.风入增劲.不能屈伸.大伤其卫.而汗出短气恶风.水亦乘风作势.而身微肿.其病势方欲扰乱于肌表.与静而困者不侔矣.此方附子除湿温经.桂枝祛风和营.术去湿实卫.甘草补诸药.而成敛散之功也.溯源集云.虽名之曰甘草附子汤.实用桂枝去芍药汤.以汗解风邪.增入附子白术.以驱寒燥湿也.千金.香港脚门.四物附子汤.即是.后方云.体肿者.加防己四两.悸气小便不利.加茯苓三两.既有附子.今加生姜三两.三因方.名之六物附子汤.外台.载古今录验附子汤.即本方.三因桂枝附子汤.主疗同本条.(即本方.)

太阳中 .发热恶寒.身重而疼痛.其脉弦细芤迟.小便已洒洒然毛耸.手足逆冷.小有劳身即热.口前开板齿燥.若发其汗.则其恶寒甚.加温针则发热甚.数下之则淋甚.(伤寒论.作口开前板齿燥.诸家注本亦同.宜改.伤寒论.恶寒甚上.无其字.玉函脉经.作发热益甚.脉经.淋上.有复字.)

〔程〕内经曰.先夏至为病温.后夏至为病暑.又曰.热病者.皆伤寒之类也.以其太阳受病.与伤寒相似.亦令发热恶寒.身重而疼痛也.内经曰.寒伤形.热伤气.气伤则气消.而脉虚弱.所以弦细芤迟也.小便已毛耸者.阳气内陷.不能卫外.手足亦逆冷也.劳动则扰乎阳.故小劳身即热也.内经曰.因于暑汗.烦则喘喝.故热盛则口开.口开则前板齿燥也.发汗虚其阳.则恶寒甚.温针动火邪.则发热甚.下之亡津液.则淋甚也.(案此注本于成氏.)

溯源集云.太阳中 .而发热恶寒.不云汗出.而又不渴.是以知其非阳邪独盛之 也.脉弦则阴邪劲急.细则元气已虚.芤则脉空.迟则为寒.小便已洒洒然毛耸者.小便虽通.其茎中艰涩可知.卫阳已虚.恶寒之状可见.乃下焦无火.气化不快于流行也.四肢为诸阳之本.手足逆冷者.是阳虚而气不达于四肢也.凡此皆阴寒无火之脉症也.小有劳身即热者.起居动静间.小有劳动.即扰动其阳气.而虚邪伏暑.即因之而发热也.口开前板齿燥者.脉虽弦细芤迟.症虽手足逆冷.以小劳而鼓动其阳邪.身热而枯燥其津液.虽不渴.而板齿燥矣.若发其汗.则卫阳愈虚.阳虚则生外寒.故恶寒甚.若加温针.则火力内攻.必反助其暑热之阳邪.故发热甚.邪不在里.而数下之.适足以败坏真阳.使下焦愈冷.气化不行.小便艰涩而淋甚也.喻氏医门法律云.夏月人身之阳.以汗而外泄.人身之阴以热而内耗.阴阳两俱不足.仲景于中 .禁汗下温针.汗则伤其阳.下则伤其阴.温针则引火热内攻.故禁之也.而其用药.但取甘寒生津保肺.固阳益阴为治.此等关系最钜.○伤寒选录云.徐氏曰.此条无治法.东垣以清暑益气汤主之.所谓发千古之秘也.案医垒元戎.黄 汤.治中 .脉弦细芤迟.人参、白术、黄 、甘草、茯苓、芍药、生姜、各等分.正为此条证设.东垣方有黄柏.专治长夏湿热之证.与本条之证自别.

太阳中热者. 是也.汗出恶寒.身热而渴.白虎加人参汤主之.(伤寒论.渴下.有也字.无白虎加人参汤主之八字.以此条揭中 之首.沈本金鉴.亦举之首条.玉函脉经.无加人参三字.)

〔沈〕此言正暑病也.邪之伤人.无有不从皮毛而入.故曰太阳中热.

〔鉴〕汗出恶寒.身热而渴.颇似太阳温热之病.但温热无恶寒.以热从里生.故虽汗出而不恶寒也.中 暑邪由表而入.故汗出恶寒也.究之于渴.温热之渴.初病不过欲饮.中 之渴.初病即大引饮也.用白虎加人参汤主之者.盖以益气为主.清暑热次之也.李 曰.热伤气.气泄则汗出.气虚则恶寒.热蒸肌腠则身热.热伤津液则作渴.此恶寒身热.与伤寒相类.然所异者.伤寒初起.无汗不渴.中 初起.即汗出而渴也.溯源集云. 者盛夏暑热中之邪气也.此条先言本证之情形如此.而以中热二字.通解 字之义.即内经热论所谓病暑也.王肯堂云.中 中暑中热.名虽不同.实一病也.谓之 者.暑热当令之时.其气因暑为邪耳.非即夏月暑热当令之正气也.即热论所谓.后夏至日者.为病暑.是也. 乃暑热之邪.其气本热.不待入里.故中人即渴也. 为夏至以后之病.阳极阴生之后.阴气已长.当暑汗大出之时.腠理开张.卫阳空疏.表气已虚.不能胜受外气.故汗出恶寒也.是热邪乘腠理之虚.而为 证也.故以白虎加人参汤主之.即用石膏.以治时令暑热之邪.又加人参.以补汗出之表虚.添津液而治燥渴也.(案钱氏辨洁古东垣中暑中热之误.甚详.然非本条之所干.且文词繁冗.故不载此.)

案淮南人间训云.夫病温而强之食.病 而饮之寒.此众人之所以为养也.可见古温 对言也.而说文. 伤暑也.玉篇.中热也.以此推之.中 之中字似赘.然而先贤立命.必有令人不可思议者.宜置而不论焉.

白虎加人参汤方

知母(六两) 石膏(一斤碎○太阳上编有绵裹二字诸本同) 甘草(二两○太阳上篇有炙字诸本同) 粳米(六合) 人参(三两)

上五味.以水一斗.煮米熟汤成.去滓温服一升.日三服.

〔程〕白虎.西方神名也.其令为秋.其政清肃.凉风至白露降.则溽暑潜消.以此汤有彻暑热之功.行清肃之政.故以白虎名之.表有热者.散以石膏之辛寒.里有热者.降以知母之甘苦.热则气伤.人参用以生津而益气.石膏过于寒凉.甘草粳米之甘.用以和胃补中.共除中热.而解表里.案直指方.竹叶石膏汤.治伏暑内外热炽.烦躁大渴.正是与本条用白虎之证同.

太阳中 .身热疼重.而脉微弱.此以夏月伤冷水.水行皮中所致也.一物瓜蒂汤主之.(伤寒论.玉函.脉经.无一物瓜蒂汤主之七字.)

〔程〕脉虚身热.得之伤暑.此证先中于热.再伤冷水.水气留于腠理皮肤之中.则身热疼重也.与瓜蒂汤.以散水气.

〔鉴〕李 曰.中 邪在表.故身热.伤冷水.故身疼重.暑伤气.气虚故脉微弱也.溯源集云. 症三条.有本证变证之不同.此条言其变证.身热太阳之证也.不言汗出恶寒者.邪气较轻于前也.疼重者.身体重而疼痛也.伤寒则有身疼腰痛.骨节疼痛之证.而湿家亦有筋骨烦疼.一身尽疼.关节疼痛之证.此以中暑之阳邪.而亦有此寒湿之证.是或饮冷水.或以冷水盥濯.水寒留着.渗入皮中所致也.中暑之脉本虚.又以水寒所伤.故尤见微弱也.论中不立治法.而金匮要略.有一物瓜蒂汤主之.王肯堂云.瓜蒂一物散.或曰.五苓散.愚窃以理推之.若暑邪盛.而表证甚者.当以瓜蒂之苦寒.上涌下泄.使水去而表邪亦去.以因吐得汗.有发散之义故也.若身热微而表证少.但脉微弱.而疼重.水行皮中者.则水寒较胜.自当用五苓散.使从水道气化而出可也.

一物瓜蒂汤方

瓜蒂(二七个○赵本七作十)

上锉.以水一升.煮取五合.去滓顿服.

〔程〕本草云.瓜蒂味苦寒.主大水身面四肢浮肿.用之以散皮肤水气苦寒又可胜热也.案此方与证不对.恐是错出.伤寒论.玉函.脉经.并不载.可以为佐证矣.

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