第一节 月经不调

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月经不调是月经病中最常见的疾病,是指月经的期(周期、经期)、量出现异常,包括月经先期、月经后期、月经先后不定期、经期延长和经量过多、经量过少。

(一)月经先期

月经较以往恒定周期提前七以上,甚至一月两潮,连续三个周期以上者,称为“月经先期”。若偶尔提前三至五天而无明显其它不适者,不作病论。

【病因病机提要】

本病多由饮食失节,情志所伤,正气不足等因素,使 血热妄行或气虚不摄,冲任不固而致。

一、血热 过食燥烈或情志过极,肝气郁结,郁而化火;或素体阳盛,内热蕴结;或久病伤阴,虚火内盛,以至血热妄行,冲任不固,发而为病。

二、气虚 素体虚弱,或劳倦过度,或饮食失节,以至中气受损,脾虚气弱,气不摄血,冲任不固,发而为病。

【辩证施治】

本病临证,当结合月经的量、色、质及舌、脉等情况,以辩病之虚实。若量多色紫红或深红,质稠,舌红、脉数者,多属实热;量少色红,颧红,手足心热,脉细数者,多属虚热;量时多时少,其色或红或紫,口苦,胸胁小腹胀满,多属肝郁化热;量多色淡红,质清稀者,多为气虚。临床治疗以清热凉血或补虚摄血为大法,再根据不同怔情,或补或泻,或补泻兼施,随机应变。

一、血热证

㈠ 实热

「主证」 月经先期,量多,色紫红或深红,质粘稠,或伴见一组里热⑹之症。

「病机」 里热炽盛,迫血妄行。

「治法」 凉血清热,养阴调经。

「方药」 先期汤(《证治准绳》)加减。

白芍 生地 黄柏 知母 黄芩 黄连 阿胶 艾叶 旱莲草 益母草 玄参

本蚊为先期汤去当归川芎香附甘草,加旱莲草、益母草玄参

方中黄柏黄芩黄连清热凉血;白芍、生地凉血养血;阿胶艾叶生血止血,且无留瘀之虞;玄参、知母滋肾养阴,清热凉血;旱莲草凉血止血;益母草活血化瘀,以防使用凉血之品而致血行不畅。诸药合用,共凑清扼要凉血、养阴调经之功。

㈡ 肝郁化热

「主证」 月经先期,量时多时少,色或红或紫,经行不畅,或有瘀块。舌红苔黄,脉弦数。伴见一组肝气郁滞⑼之症。

「病机」 肝郁化热,热迫血行。

「治法」 疏肝清热,凉血调经。

「方药」 丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。

柴胡 白芍 白术 茯苓 甘草 薄荷 丹皮 栀子 益母草 白茅根

本方是丹栀逍遥散当归煨姜加益母

方中柴胡薄荷疏达肝气,解散郁热;丹皮、栀子清肝泻热凉血;白芍养血柔肝;茯苓白术、甘草健脾和中;白茅根凉血止血;益母草活血化瘀。

月经量多者,酌加茜草炭、仙鹤草;少腹胀痛较甚者,可合用金铃子散(《素问病机气宜保命集》);肝热较甚者,酌加龙胆草夏枯草便秘者,酌加生地、火麻仁

㈢ 虚热

「主证」 月经先期,量少,色红,伴见一组阴虚⑺之症。

「病机」 阴虚内热,迫经先行。

「治法」 滋阴清热,宁血调经。

「方药」 两地汤(《傅青主女科》)加味。

生地 玄参 白芍 麦冬 地骨皮 阿胶 青蒿 银柴胡

本方为两地汤加青蒿银柴胡

方中生地凉血养血;玄参、麦冬滋阴生水;阿胶、白芍养血宁血;地骨皮青蒿、银柴胡清退虚热。

;若经量较多者,酌加旱莲划、仙鹤草白茅根等滋阴止血之品;若伴见瘀痛者,酌加川楝子、玄胡、益母草等行气活血之品。

二、气虚

「主证」 月经先期,量多,色淡,质清稀,伴见一组脾气虚⒅之症。

「病机」 气虚失摄,冲任不固。

「治法」 升阳益气,健脾调经。

「方药」 补中益气汤(《脾胃论》)

黄芪 甘草 人参 白术 当归 陈皮 升麻 柴胡

方中黄芪人参、白术、甘草补中益气;当归补血;陈皮运脾理气;升麻、柴胡升举脾阳。

若月经量多不止,酌加龙骨牡蛎血余炭、艾叶等固涩之品;若月经量少,杜仲等补肾调经之品;若见心悸怔忡等心脾两虚⑶之症,方易归脾汤(《济生方》)治之。

白术 茯神 黄芪 龙眼肉 酸枣仁 人参 木香 炙甘草 当归 远志 生姜 大枣

方中人参、黄芪、白术、甘草、生姜大枣健脾益气;当归补益阴血;茯神枣仁远志养心安神;木香醒脾理气。

(二)月经后期

月经较以往恒定周期延后七天以上,甚至四、五十日一潮,连续三个周期以上者,称“月经后期”。若偶尔延后三、五天而无其它明显不适者,不作病论。

【病因病机提要】

本病多由外邪侵袭,饮食失调,情志所伤,产乳过多及正气不足等因素,使血海空虚,冲任不充或气血不畅,冲任受阻而致。

一、血寒 经行产后,过食生冷;或冒雨涉水,外感寒邪,以至寒凝血滞,冲任受阻,发为月经后期。

二、肾阳亏虚 肾阴素虚,或房劳多产,耗伤肾气,或久病虚弱,以至精血不充,阳虚内寒,冲任不畅,发为月经后期。

三、血虚 体虚久病,或产乳过多,营血耗伤;或饮食劳倦,思虑伤脾,化源不足,血海空虚,发为月经后期。

四、气滞 情志过极,气郁伤肝,肝失疏泄,气滞血瘀,冲任受阻,发为月经后期。

五、痰阻 多食肥甘、脾失健运,痰浊内生,痰阻冲任,经隧不利,发为月经后期。

【辩证施治】

临证当结合月经的量、色、质及全身情况,辩清虚实。一般月经量少,色黯,小腹冷痛拒按为寒实;量少色淡,质清稀,小腹冷痛,喜暖喜按,腰膝酸软,为肾虚;量少,色淡,质稀薄为血虚;量少色黯有块,小腹胀而痛为气滞;色淡而粘,挟带而下为痰阻。临床治疗应根据虚实的不同分别施以补、泻之法。或益气补血,或温经散寒,或行气开郁,或祛痰行滞。

一、血寒

「主证」 月经后期,量少,色黯有块,小腹冷痛拒按,得热痛减,形寒肢冷,面色苍白。苔薄白,脉沉紧。

「病机」 寒凝血滞,冲任受阻。

「治法」 温经散寒,养血行瘀。

「方药」 温经汤(《金匮要略》)加减。

吴茱萸 当归 白芍 川芎 人参 桂枝 阿胶 生姜 甘草 艾叶 乌药

本方为温经汤(去牡丹皮半夏、麦冬,加艾叶、乌药——站长增加)。

方中吴茱萸桂枝、艾叶温经散寒;当归、芍药、阿胶补血养肝;川芎活血行瘀;人参益气;乌药暖肝散寒;白芍配甘草缓急止痛;生姜、甘温中和胃。

畏寒肢冷,加附子;若腹痛较甚而时下血块者,加炒蒲黄五灵脂

二、肾阳亏虚

「主证」 月经后期,量少色淡,质清,小腹隐痛,喜热喜按,伴见一组肾阳虚⒁之症。

「病机」 阳虚内寒,冲任不畅。

「治法」 温阳补肾,养血调经。

「方药」 右归丸(《景岳全书》)加味。

熟地 山药 山茱萸 枸杞 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 制附子 台乌 小茴

本方为右归丸加台乌、小茴。

方中附子肉桂温补肾阳;山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、山药滋肾填精;熟地、当归养血调血;台乌、小茴调气温经。诸药合用,共凑温阳补肾,养血调经之功。

三、血虚

「主证」 月经后期,量少,色淡红,或少腹Y痛,伴见一组血虚⑹之症。

「病机」 营血不足,冲任亏虚。

「治法」 健脾益气,补血调经。

「方药」 归脾汤(《济生方》)加味。

白术 茯神 黄芪 龙眼肉 酸枣仁 人参 木香 甘草 当归 远志 山茱萸 菟丝子

本方为归脾汤加山茱萸、菟丝子。

方中人参、黄芪、白术、甘草益气健脾;当归、龙眼肉补养阴血;茯神、远志、枣仁养心安神;山茱萸、菟丝子滋肝肾、益精血;木香理气醒脾,使滋补而不滞腻。

若兼见一组阴虚⑺之症,酌加旱莲草、地骨皮、女贞子等滋阴清热之品。

四、气滞

「主证」 月经后期,量少,色黯,有块,少腹胀痛,伴见一组肝气郁滞⑼之症。

「病机」 气滞血郁,冲任受阻。

「治法」 理气行血,疏郁调经。

「方药」 柴胡疏肝散(《景岳全书》)加味。

陈皮 柴胡 川芎 香附 枳壳 芍药 甘草 玄胡 乌药

本方为柴胡疏肝散加玄胡、乌药。

方中柴胡、香附、枳壳疏肝理气;陈皮、乌药理气行滞;川芎活血祛瘀;玄胡活血止痛;白芍、甘草平肝缓急。

若见心烦口苦,苔黄,脉弦数者,此为气郁化火之象,酌加丹皮、栀子等清热凉血之品;若月经量多,腹痛拒按者,酌加益母草、地榆炭蒲黄炭。

五、痰阻

「主证」 素体痰盛,月经后期,色淡而粘,挟带而下,胸脘胀闷,食少神疲。苔腻,脉滑。

「病机」 痰阻冲任,经遂不利。

「治法」 化痰行滞,健脾调经。

「方药」 启宫丸(《医方集解》)加味。

川芎 白术 半夏曲 香附 茯苓 神曲 橘红 甘草 苍术 远志

本方为启宫丸苍术、远志。

方中橘红、半夏曲、白术、苍术燥湿祛痰;远志祛痰宁神;香附、神曲理气行滞;川芎活血调经;茯苓、甘草祛湿和中。

若经期愆延日久,甚或数月一行,量少者,酌加淫羊藿仙茅牛膝红花桃仁

(三)月经先后不定期

月经较以往恒定周期提前或延后七天以上,时前时后,连续三个周期以上者,称为“月经先后不定期”。

【病因病机提要】

本病多由情志所伤,饮食失节或正气不足等因素,使气血失调,血海蓄溢失常而致。

一、肝气郁滞 情志过极,气郁伤肝,肝失疏泄,以至气血逆乱,血海蓄溢失常,发为先后不定。

二、脾虚气弱 素体脾虚,或饮食失节,损伤脾气,脾虚失运,以至气血失调,发而为病。

三、肾气亏虚 素体肾气不足,或久病失养,或房劳多产,以至肾气亏虚,封藏失司,冲任失调,血海蓄溢失常,发而为病。

本病若经量过多,经期延长,或可转为崩漏,当予重视。

【辩证施治】

临证应结合月经的量、色、质及舌脉象等情况进行辩证施治。色黯红有块,小腹胀痛,连及胸胁者,多属肝郁;量多色淡,食少便溏者,多为脾虚;量少质清,腰酸痛者,多为肾虚。治疗以调理气血冲任为大法,再根据不同证情,分别施以疏肝、健脾、补肾等法。

一、肝气郁滞

「主证」 经期先后不定,量或多或少,色紫红,有块,经行不畅,伴见一组肝气郁滞⑼之症。

「病机」 肝气郁滞,气血失调。

「治法」 疏肝行滞,调理气血。

「方药」 逍遥散(《和剂局方》)

柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷

方中柴胡、薄荷疏肝解郁;当归、白芍补血调经;茯苓、白术、煨姜、甘草健脾和中。

蒲黄、益母草;若见量多色红,质稠者,此为肝郁化热之象,去当归、煨姜,加丹皮、栀子。

二、脾虚气弱

「主证」 经期先后不定,量多色淡,伴见一组脾气虚⒅之症。

「病机」 脾虚气弱,统摄无权。

「治法」 健脾益气,助运渗湿

「方药」 参苓白术散(《和剂局方》)

莲子肉 苡仁 砂仁 桔梗 扁豆 茯苓 人参 甘草 白术 山药 大枣

方中人参、茯苓、白术、甘草、大枣健脾益气;扁豆、山药、莲子肉、苡仁健脾渗湿;砂仁醒脾和胃;桔梗调畅气机。诸药合用,具有健脾益气,助运渗湿之功。

三、肾气亏虚

「主证」 经期先后无定,量少、色淡、质清稀,腰骶酸痛,或头晕耳鸣,夜尿频。舌淡苔薄,脉沉弱。

「病机」 肾气亏虚,冲任失调。

「治法」 补益肾气,和调冲任。

「方药」 固阴煎(《景岳全书》)加减。

人参 熟地 山药 山茱萸 甘草 菟丝子 桑寄生 阿胶

本方为固荫煎去远志、五味子,加桑寄生、阿胶。

方中熟地、山茱萸、菟丝子、桑寄生补肾益精;人参、山药、甘草健脾益气;阿胶补血养肝。诸药合用,共收补肾调经之效。

(四)经期延长

月经周期基本正常而行经时间超过七天以上,甚至淋漓不尽达半月之久,称为“经期延长”。

【病因病机提要】

本病多由饮食劳倦、情志所伤、感受外邪、房劳多产或正气不足等因素,使冲任不固,或瘀阻冲任,血不归经而致。

一、脾虚气弱 中气素虚,或饮食失调,或劳倦伤脾,脾虚失摄,冲任不固,发为经期延长。

二、阴虚血热 素体阴虚,或房劳多产,以至精血内耗,阴虚血热,热扰冲任,血海失守,发为经期延长。

三、气滞血瘀 情志过极,肝失疏泄,气滞血瘀,或外受寒邪,寒凝血滞,以至瘀血阻于胞脉,发而为病。

【辩证施治】

本病临床当分虚实,虚证多为脾虚气弱和阴虚血热;实证多为瘀阻冲任。治疗时虚证以扶正补虚为大法,实证则应祛瘀止血。

一、脾虚气弱

「主证」 经期延长,淋漓不尽,色淡,质清,伴见一组心脾两虚⑶之症。

「病机」 脾虚气弱,冲任不固。

「治法」 健脾益气,止血调经。

「方药」 归脾汤(《济生方》)加减。

白术 茯神 黄芪 龙眼肉 酸枣仁 人参 木香 炙甘草 海螵蛸 茜草 棕榈炭

本方为归脾汤去当归、远志,加海螵蛸、茜草、棕榈炭。

方中人参、黄芪、白术、甘草健脾益气;龙眼肉补血和营;茯神、酸枣仁养心安神;木香醒脾理气,使补而不滞;海螵蛸棕榈炭固涩止血;茜草活血止血。诸药合用,共建健脾益气,止血调经之功。

二、阴虚血热

「主证」 经期延长,持续不净,量少色红,伴见一组阴虚⑺之症。

「病机」 阴虚内热,扰乱血海。

「治法」 滋阴清热,凉血调经。

「方药」 两地汤(《傅青主女科》)加味。

生地 玄参 白芍 麦冬 地骨皮 阿胶 艾叶炭 旱莲草 龟板

本方为两地汤加艾叶炭、旱莲草、龟板。

方中玄参、生地、麦冬、地骨皮滋阴清热凉血;龟板滋阴养血,固护冲任;白芍、阿胶养血止血;艾叶炭、旱莲草调经止血。诸药合用,共收滋阴清热,凉血调经之效。

三、气滞血瘀

「主证」 经期延长,淋漓日久,量少,色黯黑有块,小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点,脉弦涩。

「病机」 瘀阻胞脉,血不归经。

「治法」 行滞祛瘀,活血止血。

「方药」 桃红四物汤(《医宗金鉴》)加味。

熟地 川芎 白芍 当归 桃仁 红花 益母草 茜草 香附

本方为桃红四物汤加益母草、茜草、香附。

方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀;当归、熟地、白芍养血调经;香附理气行滞;益母草、茜草化瘀止血。诸药合用,具有行滞祛瘀,活血止血之效。

(五)经量过多

月经周期基本正常而经量较以往明显增多者,称为“经量过多”。

【病因病机提要】

本病多由饮食劳倦,情志所伤,瘀留着及正气不足等因素,使气虚不摄,或血热妄行,冲任不固,血不归经,发而为病。

一、气虚 素体虚弱,或劳倦过度,或饮食失节,损伤脾气,气不摄血,冲任不固,发而为病。

二、血热 素体阳盛,或过食燥烈,或情刀过极,郁而化热,或外受邪热,化火成毒,热迫血行,血海受扰,发而为病。

三、血瘀 情志过极,气郁伤肝,肝郁日久,气滞血瘀,或经产之后,瘀血留着,阻滞冲任,血不归经归发而为病。

【辩证施治】

临床当根据月经的色、质及舌脉等情况,以辩病之所属。一般量多、色淡、质薄者,为气虚;量多、色红或紫、质稠者,为血热;量多,色紫黑有块,小腹疼痛者,为血瘀。治疗以止血安冲为大法。

一、气虚

「主证」 月经量多,色淡红,质清稀,伴见一组气虚⒅之症。

「病机」 脾虚失摄,冲任不固。

「治法」 健脾益气,摄血固冲。

「方药」 举元煎(《景岳全书》)加味。

人参 黄芪 炙甘草 升麻 白术 海螵蛸 血余炭 阿胶

本方为举元煎加海螵蛸、血余炭、阿胶。

方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气;升麻升节举陷;阿胶补血止血;海螵蛸、血余炭固涩止血。

若见腰腹冷痛,加艾叶、补骨脂续断

二、血热

「主证」 月经量多,色鲜红或紫红,质粘稠,或有块,伴见一组里热⑻之症。

「病机」 热扰冲任,迫血妄行。

「治法」 凉血清热,止血固经。

「方药」 保阴煎(《景岳全书》)加减。

生地 熟地 白芍 川断 黄芩 黄柏 生甘草 茜根炭 侧柏叶 海螵蛸

本方为保阴煎去山药,加茜根炭、侧柏叶、海螵蛸。

方中熟地、白芍养血敛阴;生地凉血养阴;黄芩、黄柏清热泄火;川断补肾固冲;茜根炭、侧柏叶、海螵蛸止血固经;生甘草清热和中。

若兼见月经臭秽、发热恶寒、少腹硬痛拒按者,此为外感热邪,化火成毒,酌加黄连紫花地丁败酱草红藤、丹皮、桃仁等解毒化瘀之品。

三、血瘀

「主证」 经行量多,色紫黑有块,小腹疼痛拒按。舌紫黯,或有瘀点,脉细涩。

「病机」 瘀血内阻,络伤血溢。

「治法」 活血止血,行滞化瘀。

「方药」 失笑散(《和剂局方》)加味。

五灵脂 蒲黄 三七 益母草 茜根炭

本方为失笑散加三、益母草、茜根炭。

方中蒲黄、茜根炭、三七活血止血;五灵脂、益母草散瘀止痛。诸药合用,有化瘀止血之效。

(六)经量过少

月经周期基本正常而经量较以往明显减少者,称为“经量过少”。

【病因病机提要】

本病多由外感寒邪,饮食劳倦,情志过极或正气不足等因素,使精血衰少,血海空虚空虚或瘀阻痰凝,经脉壅阻而致。

一、血虚 饮食失节,或劳倦过度,损伤脾气,脾虚失运,化源不足;或大病久病,亏耗营血,以至血海失充,发而为病。

二、肾虚 多产房劳,或少年肾未充,以至精衰血少。血海不盈,发而为病。

三、血瘀 情志过极,气郁伤肝,肝失疏泄,气滞血瘀,阻滞胞脉;或外受寒邪,客于胞宫,血为寒凝,行而不畅,发而为病。

四、痰湿 饮食失节,损伤脾气,或冒雨涉水,外受湿邪,湿阻脾阳,水湿不运,湿聚成痰,下阻经脉,血行不畅,发而为病。

【辩证施治】

临证应根据月经的色、质、舌脉及有无腹痛等情况,辩清虚实。一般色淡、质

清、腹绵痛者,属虚;色紫黯有块腹痛拒按者,属瘀;色淡红,质粘腻者,属痰湿;经量骤然减少者多实,逐渐减少者多虚。由于本病临床虚多实少,故治疗时以濡养精血为大法。

一、血虚

「主证」 月经量少,或点滴即净,色淡,伴见一组血虚⑹之症。

「病机」 阴血不足,血海空虚。

「治法」 补血益气,健脾调冲。

「方药」 滋血汤(《证治准绳》)加味。

人参 山药 黄芪 茯苓 川芎 当归 白芍 熟地 山茱萸 枸杞 陈皮

本方为滋血汤加山茱萸、枸杞、陈皮。

方中人参、黄芪、山药、茯苓益气健脾;川芎、当归、白芍、熟地养血调经;山茱萸、枸杞滋补肝肾,填补冲任;陈皮理气醒脾,使补而不腻。诸药合用,共收补血益气,填精调冲之功。

二、肾气亏虚

「主证」 经来量少,色淡黯,质薄,腰膝酸软,夜尿多,脉沉。

「病机」 肾气亏虚,精血不足

「治法」 补肾填精精养血调经。

「方药」 归肾丸(《景岳全书》)加味。

熟地 山药 山茱萸 茯苓 当归 枸杞 杜仲 菟丝子 补骨脂 益智仁

本方为归肾丸加补骨脂、益智仁。

方中菟丝子、杜仲、山茱萸、枸杞平补肾气;熟地、当归补血调经;益智仁、补骨脂温养肾气;山药、茯苓健脾和中。

若见小腹冷痛,畏寒肢冷等症,此为肾阳虚之象,酌加淫羊藿巴戟仙茅温肾助阳之品;若证见手足心热,颧红咽干等,此为肾阴虚之象,酌加女贞子、知母、丹皮等滋阴清热之品。

三、血瘀

「主证」 经行量少,色黯黑有块、质稠,小腹胀痛或刺痛拒按,血块排出而痛减。舌质黯有瘀点,脉弦涩。

「病机」 瘀阻经遂,血行不畅。

「治法」 活血化瘀,补血调经。

「方药」 桃红四物汤(《医宗金鉴》)合失笑散(《和剂局方》)

熟地 川芎 白芍 当归 桃仁 红花 五灵脂 蒲黄

方中桃仁、红花、川芎、蒲黄活血化瘀;熟地、当归、白芍养血调经;五灵脂活血止痛。

若小腹冷痛,得热痛减,此为寒凝血瘀之象,酌加台乌、吴茱萸、桂枝等温通血脉之品。

四、痰阻

「主证」 经来量少,色淡红,质粘腻,挟带而下,形体肥胖胸闷呕恶。舌淡苔白腻,脉滑。

「病机」 痰浊内停,阻滞经络。

「治法」 腱脾燥湿,化痰调经。

「方药」 苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)

茯苓 半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 南星 枳壳 生姜 神曲

方中半夏、南星燥湿化痰;苍术、陈皮、茯苓健脾燥湿;香附、枳壳理气行滞;甘草、生姜、神曲培中和胃。诸药合用,共凑健脾燥湿,化痰调经之效。

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