第四节 崩漏

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妇女不在月经周期而经血非时而下,或暴下不止,或淋漓不断。前者称崩中;后者称漏下,二者常交替出现,故崩漏并称。

【病因病机提要】

本病多由饮食劳倦,情志过极,外邪所伤或正气不足等因素,导致冲任损伤,血海失约,经血自胞宫非时而下。

一、脾虚 饮食失节,劳倦过度,损伤脾气,脾虚气陷,统摄失司,冲任不固,血海失约,发为崩漏。

二、肾虚 禀赋不足,或老年肾气渐衰,冲任本虚,或房劳多产,损伤肾气,肾失封藏,冲任不固,血海失约,发为崩漏。或肾阴亏损,虚热内生,虚火扰动冲任,血海失守,亦致崩漏。

三、血热 素体阳盛,或外感邪热,或过食辛烈,或肝郁化热,以至火热炽盛,热扰冲任,迫血妄行,发为崩漏。或素体阴虚,或大病久病,伤阴失血阴血亏耗,虚热内生,以至冲任不固,血海受扰,发为崩漏。

四、血瘀 情志过极,肝失疏泄,肝郁血瘀,冲任郁滞;或经产之后,瘀血未尽,或手术不当,胞宫冲任受伤,复感外邪,以至成瘀,瘀阻冲任,血不归经,发为崩漏。

【辩证施治】

本病来势急,血量多者为崩,下血量少或淋漓不净者为漏。临床见症虚多实少。由于本病证情变化多端,标本错综复杂,因而临证应根据下血的量、色、质、舌脉情况及病程的长短而辩清虚、实、寒、热。患者不同的年龄阶段,是本病辩证中的重要参考依据:青春期患者,多为肾气不足;育龄期患者,多为肝郁化热;更年期患者,多为脾胃虚弱,或肝肾亏虚。

本病的治疗当依据“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活使用塞流、澄源、复旧三法。

塞流:即止血之意,血崩暴下之时,急以止血固脱,“留得一分血,便是留得一分气”。通常用补气填阴之法固脱。止血之时又当视其寒热虚实的不同,分别施治。

澄源:指澄本清源,即审因求本之意,塞流后俟下血之势稍缓,当明辩证因所在,作求本之治,切忌寒热不分,虚实不辩,犯虚虚实实之戒。此乃本病治疗的重要阶段,不可忽视。

复旧:意即善后固本,根据证情,分别施以补肾益肝,调理气血等法。

临床治疗时,塞流、澄源、复旧三法,不可截然划分,三者通常相互关联,往往塞流需结合澄源,复旧又当固本。

一、脾虚气弱

「主证」 经血非时而下,暴注下迫或淋漓不断色淡质薄,伴见一组脾气虚⒅之症。

「病机」 脾虚气陷,统摄无权。

「治法」 益气升阳,止血固冲。

「方药」 固本止崩汤(《傅青主女科》)加减。

熟地 白术 黄 炮姜炭 人参 大枣 升麻 海螵蛸 棕榈炭 煅龙骨 煅牡蛎

本方为固本止崩汤去当归,加大枣升麻海螵蛸棕榈炭、煅龙骨、煅牡蛎

方中白术黄芪人参、大枣健脾益气;升麻升阳举陷;熟地补血养阴;炮姜炭温中止血;海螵蛸棕榈炭、煅龙骨、煅牡蛎固冲止血。诸药合用,共凑益气止崩之功。

二、肾虚证

㈠ 肾阴虚

「主证」 经血非时而下,淋漓不断,或量多色鲜红,质稠,伴见一组肾阴虚⒂之症。

「病机」 肾阴亏虚,冲任失守。

「治法」 滋阴补肾,清热固冲。

「方药」 左归丸(《景岳全书》)加减。

熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 龟胶 旱莲草 女贞子 仙鹤草 白芨

本方为左归丸牛膝鹿胶,加旱莲草、女贞子、仙鹤草、白芨。

方中熟地益肾养血;龟胶滋阴潜阳敛血;山茱萸、枸杞、菟丝子、女贞子山药补益肝肾;旱莲草、仙鹤草、白芨固冲止血。

若见阴虚内热之象较甚,酌加黄柏知母等滋阴清热之品。

㈠ 肾阳虚

「主证」 经血非时而下,淋漓不断,或量多色淡,质清,伴见一组肾阳虚⒁之症。

「病机」 肾阳亏虚,封藏失司。

「治法」 温肾助阳,止血固冲。

「方药」 右归丸(《景岳全书》)加减。

熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 杜仲 制附子 鹿茸 赤石脂 海螵蛸 艾叶炭 炮姜

本方为右归丸鹿角胶当归肉桂,加鹿茸赤石脂、海螵蛸、艾叶炭、包姜炭。

方中熟地、山茱萸、枸杞 杜仲菟丝子、山药益肾填精;鹿茸温肾气,养精血,固冲任,艾叶炭、炮姜炭温经止血;赤石脂、海螵蛸涩血固冲;附子温肾助阳。诸药合用,共凑温肾助阳,止血固冲之功。

三、血热证

㈠ 虚热

「主证」 经血非时而下,量多势急,或淋漓不断,色鲜红,质稠,伴见一组阴虚⑺之症。

「病机」 阴虚血热,冲任不固。

「治法」 滋阴清热,止血固冲。

「方药」 保阴煎(《景岳全书》)加减。

生地 熟地 白芍 续断 黄芩 黄柏 阿胶 知母 沙参 麦冬 侧柏叶 地榆

本方为保阴煎去山药、甘草,加阿胶、知母、沙参麦冬、侧柏叶地榆

方中生地凉血养阴;熟地、白芍滋阴养血;阿胶止血补血;续断益肾止血;黄芩、黄柏清热止血;知母、沙参、麦冬养阴清热;侧柏叶、地榆凉血止血。诸药合用,共收滋阴清热,止血固冲之功。

㈡ 实热

「主证」 经血非时暴下,或淋漓不断,色紫红质稠,伴见一组里热⑻之症。

「病机」 邪热内盛,迫血妄行。

「治法」 清热凉血,止血固冲。

「方药」 清热固经汤(《简明中医妇科学》)加味。

地骨皮 生地 龟板 煅牡蛎 阿胶 焦栀子 地榆 黄芩 藕节 棕榈炭 甘草 沙参 麦冬

本方为清热固经汤加沙参、麦冬。

方中黄芩、焦栀、地榆、藕节清热止血;龟板、牡蛎育阴敛血;棕榈炭收使用止血;阿胶补血止血;沙参、麦冬、地骨皮、生地滋阴清热;甘草和中调药。诸药合用,共凑清热凉血,止血固冲之效。

四、血瘀

「主证」 经血非时而下,时下时止,或淋漓不断,或血止日久又突然暴下,继而淋漓不断,色紫黑有块,小腹胀痛拒按,块下痛减。舌紫黯有瘀点,脉沉涩。

「病机」 瘀阻胞宫,血不归经。

「治法」 活血化瘀,止血固冲。

「方药」 平肝开郁止血汤(《傅青主女科》)合失笑散(《和剂局方》)加味。

白芍 白术 当归 丹皮 三七粉 生地 甘草 黑荆芥 柴胡 炒蒲黄 五灵脂 茜根炭 海螵蛸 益母草

本方为平肝开郁止血汤失笑散加茜根炭、海螵蛸、益母草

方中柴胡疏肝解郁;生地、当归、白芍养血调经;丹皮、三七粉、黑荆芥蒲黄、茜根炭活血止血;五灵脂、益母草活血止痛;白芍配甘草缓急止痛;海螵蛸止血固冲;白术配甘草健脾和中。诸药合用,共凑化瘀止血之功。

若胸腹胀痛较甚,此为气滞之象,酌加香附川楝子等理气行滞之品。

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