案12 血栓闭塞性脉管炎急性期

陈××男 24岁 门诊号:08761

初诊:1997年10月15日

主诉:双下肢酸痛三月,左大趾溃疡一周伴静息痛。

患者近3月来行走约50m后,出现双下肢(小腿)酸胀,疼痛,不得行走,休息片刻即缓解。一周前又出现左大趾溃疡,无发热,但入夜左足痛甚,抱足屈膝,彻夜不眠。患者双下肢有反复发生游走性浅静脉炎史,否认高血压,糖尿病史。

体检:双足皮温明显偏低,左足苍白,重度紫绀,双侧足背、胫后动脉搏动(-),抬高苍白试验:左侧(++/30s),右侧(+/慢)。左大趾溃疡,较多脓性分泌,疮面白腐,足癣(+),苔黄腻,脉滑数。

实验室检查:PVL:两足背,胫后动脉血流消失。

证属:真热假寒,湿热下注

诊断:(中医)脱疽(湿热型)

(西医)血栓闭塞性脉管炎(急性活动期)

治拟:清热利湿解毒

方药:1. 茵陈20g 苦参12g 垂盆草30g 生甘草12g 制大黄2g 半边莲20g 黄连10g 7剂

2.一枝黄花15g 半边莲12g 苦参12g 7剂(外洗)

3.703粉+云南白药 75%酒精调敷患足

4.虎掌Ⅱ号 (外用) 用于溃疡面。

复诊1:97年10月22日

经一周治疗,患者静息痛明显缓解,入夜基本能安睡,溃疡面脓性分泌物减少,左足紫绀缓解,苔黄脉数。效不更方,治守原法。

方药:1. 内服方 20剂

2. 外洗方 20剂

复诊2:97年11月12日

患者无静息痛,夜晚能安睡,间歇跛行改善,约100米,溃疡面腐净,肉芽生长良好,左足皮温仍低,伴轻度紫绀。

证属:邪渐去,正气不足。

治拟:清热益气活血

方药:1.炙黄芪12g 益母草20g 垂盆草20g 茵陈12g 山栀12g 泽兰叶12g 制大黄9g 30剂

2.建议保持足部清洁,干燥,预防足部外伤及足癣。

按:患者初诊时表现为短距离间跛,静息痛,足部溃疡,足苍白,紫绀,属于下肢的急性缺血状态。奚氏认为是处于急性活动期。血栓闭塞性脉管炎是一个慢性的血管壁全层,非化脓性的炎症过程,在病变的过程中,侧枝循环也在逐渐建立,临床出现的急性征象,如:间跛、静息痛、足紫绀,均是由于溃疡感染引起血管痉挛,导致急性缺血。故在治疗中奚氏强调必须以“祛邪为先”,本病急性期的“外邪”,主要是“湿热”之邪。所以治疗以清热利湿解毒为主,药选茵陈苦参、垂盆草、生甘草等。