妇人产后病脉证治第二十一(论一首、证六条、方八首)

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问曰.新产妇人有三病.一者病 .二者病郁冒.三者大便难.何谓也.师曰.新产血虚.多汗出.喜中风.故令病 .亡血复汗.寒多.故令郁冒.亡津液胃燥.故大便难.(案 .沈尤金鉴.作痉为是.详痉病中.)

〔尤〕痉.筋病也.血虚汗出.筋脉失养.风入而益其劲也.郁冒.神病也.亡阴血虚.阳气遂厥而寒.复郁之.则头眩而目瞀也.大便难者.液病也.胃藏津液.而渗灌诸阳.亡津液胃燥.则大肠失其润.而便难也.三者不同.其为亡血伤津则一.故皆为产后所有之病.

〔程〕产后血晕者.为郁冒.又名血厥.

产妇郁冒.其脉微弱.呕不能食.大便反坚.但头汗出.所以然者.血虚而厥.厥而必冒.冒家欲解.必大汗出.以血虚下厥.孤阳上出.故头汗出.所以产妇喜汗出者.亡阴血虚.阳气独盛.故当汗出.阴阳乃复.大便坚.呕不能食.小柴胡汤主之.(〔原注〕方见呕吐中.)

〔尤〕郁冒虽有客邪.而其本则为里虚.故其脉微弱也.呕不能食.大便反坚.但头汗出.津气上行.而不下逮之象.所以然者.亡阴血虚.孤阳上厥.而津气从之也.厥者必冒.冒家欲解.必大汗出者.阴阳乍离.故厥而冒.及阴阳复通.汗乃大出而解也.产妇新虚.不宜多汗.而此反善汗出者.血去阴虚.阳受邪气.而独盛.汗出则邪去.阳弱而后与阴相和.所谓损阳而就阴是也.小柴胡主之者.以邪气不可不散.而正虚不可罔顾.惟此法为能解散客邪.而和利阴阳耳.

〔鉴〕大便坚.呕不能食.用小柴胡汤.必其人舌有苔.身无汗形气不衰者.始可.故病得解自能食也.若有汗.当减柴胡.无热当减黄芩.呕则当倍姜半.虚则当倍人参.又在临证之变通也.案巢源云.运闷之状.心烦气欲绝是也.亦有去血过多.亦有下血极少.皆令运闷.若去血过多.血虚气极如此而运闷者.但烦闷而已.若下血过少.而气逆者.则血随气上掩于心.亦令运闷.则烦闷而心满急.二者为异.亦当候其产妇.血下多少.则知其产后应运与不运也.然烦闷不止.则毙人.巢氏所论如此.知产后血晕.自有两端.其去血过多而晕者.属气脱.其证眼闭口开.手撒手冷.六脉微细或浮是也.下血极少而晕者属血逆.其证胸腹胀痛气粗.两手握拳.牙关紧闭是也.此二者证治霄壤.服药一差.生死立判.宜审辨焉.而本条所论.别是一证.活人书妊娠伤寒门.载此条于三物黄芩汤之后.则知是专治妇人草蓐伤风.呕而不能食者.若以小柴胡汤为产后郁冒之的方.则误人殆多矣.

病解能食.七八日更发热者.此为胃实.大承气汤主之.(见 病中.○脉经.作此为胃热气实.程金鉴脉经.并接前条为一条.)

〔沈〕此即大便坚呕不能食.用小柴胡汤.而病解能食也.病解者.谓郁冒已解.能食者.乃余邪隐伏胃中.风热炽盛.而消谷.但食入于胃.助起余邪复盛.所以七八日.而更发热.故为胃实.是当荡涤胃邪为主.故用大承气.峻攻胃中坚垒.俾无形邪相随有形之滞.一扫尽出则病如失.仲景本意.发明产后气血虽虚.然有实证.即当治实.不可顾虑其虚.反致病剧也.

产后腹中 痛.当归生姜羊肉汤主之.并治腹中寒疝.虚劳不足.(方见寒疝中.)

〔程〕产后血虚有寒.则腹中急痛.内经曰.味浓者为阴.当归羊肉味浓者也.用以补产后之阴.佐生姜以散腹中之寒.则 痛自止.夫辛能散寒.补能去弱.三味辛温补剂也.故并主虚劳寒疝.

〔魏〕妊娠之 痛.胞阻于血寒也.产后腹中 痛者.里虚而血寒也.一阻一虚.而治法异矣.

〔尤〕当归生姜温血散寒.孙思邈云.羊肉止痛利产妇.千金当归汤.治妇人寒疝.虚劳不足.若产后腹中绞痛.即本方加芍药.注云.子母秘录有甘草.丹溪心要云.当产寒月.脐下胀满.手不可犯.寒入产门故也.服仲景羊肉汤二服愈.严氏济生当归羊肉汤.治产后发热自汗.肢体痛.名曰蓐劳.即本方.加人参黄 .

产后腹痛.烦满不得卧.枳实芍药散主之.

〔鉴〕产后腹痛.不烦不满.里虚也.今腹痛烦满.不得卧.里实也.气结血凝而痛.故用枳实破气结.芍药调腹痛.枳实炒令黑者.盖因产妇气不实也.并主脓.亦因血为气凝.久而腐化者也.佐以麦粥.恐伤产妇之胃也.

〔尤〕产后腹痛.而至烦满不得卧.知血郁而成热.且下病而碍上也.与虚寒 痛不同矣.枳实烧令黑.能入血行滞.同芍药为和血止痛之剂也.

〔魏〕大麦粥.取其滑润宜血.且有益胃气也.

枳实芍药散

枳实(烧令黑勿太过) 芍药(等分)

上二味.杵为散.服方寸匕.日三服.并主痈肿.以麦粥下之.

案朱震亨云.芍药产后禁用.程氏辨其误.极是.今不繁引.又案此前排脓散中.去桔梗.不用鸡子黄.用麦粥.立方之意稍近.故并治痈肿乎.

师曰.产妇腹痛.法当以枳实芍药散.假令不愈者.此为腹中有干血着脐下.宜下瘀血汤主之.亦主经水不利.

〔鉴〕产妇腹痛.属气结血凝者.枳实芍药散以调之.假令服后不愈.此为热灼血干.着于脐下而痛.非枳实芍药之所能治也.宜下瘀血主之.下瘀血汤.攻热下瘀血也.并主经水不通.亦因热灼血干故也.

下瘀血汤方

大黄(三两○赵本作二两) 桃仁(二十枚) 虫(二十枚熬去足)

上三味.末之.炼蜜和为四丸.以酒一升.煎一丸.取八合.顿服之.新血下如豚肝.

〔程〕 虫.主下血闭.咸能软坚也.大黄.主下瘀血.苦能泄滞也.桃仁.亦下瘀血.滑以去着也.三味相合.以攻脐下干血.

〔魏〕此类于抵当汤丸之用.亦主经水不利.无非通幽开积之治也.和酒为丸者.缓从下治也.

〔徐〕既曰新血.又曰如豚肝.骤结之血也.案徐氏兰台轨范云.新字当作瘀字.此说颇有理.

产后七八日.无太阳证.少腹坚痛.此恶露不尽.不大便.烦躁发热.切脉微实.再倍发热.日晡时烦躁者不食.食则谵语.至夜即愈.宜大承气汤主之.热在里.结在膀胱也.(见 病中.○脉经.烦躁发热四字.作四五日趺阳脉六字.食则谵语至夜即愈八字.作谵语利之则愈六字.)

〔程〕太阳伤寒.热结膀胱.则蓄血.小腹坚痛.今产后非太阳证.而小腹亦坚痛者.此恶血未尽.热在里.结在膀胱也.宜下瘀血汤辈.若不大便.烦躁发热.则热不在膀胱.而热在胃.切其脉亦微实也.日晡时.阳明向王时也.当向王时.是以再倍发热烦躁.则胃中实矣.胃实则不能食.故食则谵语.转增其实也.宜大承气汤下之.此条前后简错.热在里八字.当在恶露不尽之下.未有大承气汤.而下膀胱血结也.至夜即愈四字.衍文.脉经无.(金鉴同.但以至夜即愈.不为衍文.以再倍二字为衍.)

〔鉴〕李 曰.此一节具两证在内.一是太阳蓄血证.一是阳明里实证.因古人文法错综.故难辨也.无太阳证.谓无表证也.少腹坚痛者.以肝藏血.少腹为肝经部分.故血必结于此.则坚痛亦在此.此恶露不尽.是为热在里.结在膀胱.此太阳蓄血证也.宜下去瘀血.若不大便烦躁.脉实谵语者.阳明里实也.再倍发热者.热在里.蒸蒸发于外也.阳明旺于申酉戌.日晡是阳明向旺时.故烦躁不能食.病在阳而不在阴.故至夜则愈.此阳明腑病也.宜大承气汤以下胃实.案尤云.盖谓不独血结于下.而亦热聚于中也.若但治其血.而遗其胃.则血虽去而热不除.即血亦未必能去.而大承气汤中.大黄枳实.均为血药.仲景取之者.盖将一举而两得之欤.此解不可从.李注似允当.

产后风.续之数十日不解.头微痛.恶寒时时有热.心下闷.干呕汗出.虽久阳旦证续在耳.可与阳旦汤.(〔原注〕即桂枝汤方.见下利中.○脉经作妇人产得风.心下闷.作心下坚.徐沈作产后中风续续.)

〔徐〕此段言产后中风.迁延不愈.而表里杂见者.仍当去其风也.谓中风之轻者.数十日不解.似乎不可责表.然头疼恶寒汗出.时有热.皆表证也.心下闷干呕.太阳之邪欲内入.而内不受也.今阳旦证仍在.阳旦汤何不可与.而因循以致误也.案阳旦汤.徐沈尤金鉴.为桂枝汤黄芩.而魏则据伤寒论证象阳旦条.为桂枝附子.并误.唯程根据原注为是.张氏医通云.举此与上文承气汤.为表里之例.

产后中风.发热面正赤.喘而头痛竹叶汤主之.(喘而.千金.作喘气.头痛.圣济.作头目昏痛.)

〔尤〕此产后表有邪.而里适虚之证.若攻其表.则气浮易脱.若补其里.则表多不服.竹叶汤.用竹叶葛根桂枝防风桔梗.解外之风热.人参附子.固里之脱.甘草姜枣.以调阴阳之气.而使其平.乃表里兼济之法.凡风热外淫.而里气不固者.宜于此取则焉.

〔沈〕产后最易变为柔痉.故发热头痛.虽属太阳表证.恐隐痉病之机.所以方后云.颈项强.加大附子一枚.案金鉴云.产后中风之下.当有病痉者之三字.始与方合.若无此三字.则人参附子.施之于中风发热可乎.而又以竹叶命名者.何所谓也.且方内有颈项强用大附子之文.本篇有证无方.则可知必有脱简.此注恐非.是方盖防发痉之渐.若至直发痉.则难奏效也.

竹叶汤方

竹叶(一把○千金作一握) 葛根(三两) 防风(案千金用二两) 桔梗 桂枝人参 甘草(各一两) 大枣(十五枚) 生姜(五两) 附子(一枚炮○活人书不用)

上十味.以水一斗.煮取二升半.分温三服.温覆使汗出.○颈项强.用大附子一枚.破之如豆大.前药扬去沫.呕者.加半夏半升.洗.(千金.分上.有去滓二字.无一枚以下十二字.前.赵本作煎.徐注豆大下云.该是入字.案据徐则豆下句.)

〔程〕产后血虚.多汗出.喜中风.故令病痉.今证中未至背反张.而发热面赤头痛.亦风痉之渐.故用竹叶主风痉.防风治内痉.葛根治刚 .桂枝治柔痉.生姜散风邪.桔梗除风痹.辛以散之之剂也.邪之所凑.其气必虚.佐人参以固卫.附子以温经.甘草以和诸药.大枣以助十二经.同诸风剂.则发中有补.为产后中风之大剂也.颈项强急.痉病也.加附子以散寒.呕者.风拥气逆也.加半夏以散逆.张氏医通云.此桂枝汤.去芍药.加竹叶葛防桔梗人参.因方后所加附子向来混入方内.案医通.载本方.去附子.盖本于活人书.又云.附子恐是方后所加.治颈项强者.以邪在太阳禁固其筋脉.不得屈伸.故用附子.温经散寒.扬去沫者.不使辛热上浮之气.助其虚阳上逆也.若邪在胸而呕.加半夏治之.上言破之如豆.入前药.旧本作如豆大.今如徐忠可驳正.

人乳中虚.烦乱呕逆.安中益气.竹皮大丸主之.(乳.脉经.作产.)

〔程〕胃者.水谷气血之海.产后则血气虚.而胃气逆.故烦乱呕逆.

〔尤〕妇人乳中虚.烦乱呕逆者.乳子之时.气虚火胜.内乱而上逆也.案乳中.盖在草蓐之谓.故脉经作产中.而沈云.乳者乳子之妇也.魏云.乳即血也.初产血虚.沈云.乳下.当有闭字.谓乳闭而不通也.金鉴云.此条文义证药未详.张璐云.乳中虚.言乳哺而乳汁去多.并误.

竹皮大丸方(活人云.治虚烦.载之于丈夫诸方中.)

竹茹(二分) 石膏(二分) 桂枝(一分) 甘草(七分) 白薇(一分)

五味.末之.枣肉和丸弹子大.以饮服一丸.日三夜二服.有热者.倍白薇.烦喘者.加柏实一分.活人书.柏实.作枳实.

〔程〕竹茹甘寒.以除呕 .石膏辛寒.以除烦逆.白薇咸寒.以治狂惑邪气.夫寒则泥膈.佐桂枝以宣导.寒则伤胃.佐甘草以和中.有热倍白薇.白薇咸寒.能除热也.烦喘.加柏实.柏实辛平.能治喘也.用枣肉为丸者.统和诸药.以安中益气也.武氏济阴纲目云.中虚不可用石膏.烦乱不可用桂枝.此方以甘草七分.配众药六分.又以枣肉为丸.仍以一丸饮下.可想其立方之微.用药之难.审虚实之不易也.仍饮服者.尤虑夫虚虚之祸耳.用是方者亦当深省.

产后下利虚极.白头翁加甘草阿胶汤主之.(脉经.作热痢重下新产虚极.千金.利虚间.有兼字.)

〔尤〕伤寒热利下重者.白头翁汤主之.寒以胜热.苦以燥湿也.此亦热利下重.而当产后虚极则加阿胶救阴.甘草补中生汤.且以缓连柏之苦也.案金鉴云.此条文义证药不合.不释.盖以其虚极而用苦寒之品也.

白头翁加甘草阿胶汤方(千金.名白头翁汤.)

白头翁 甘草 阿胶(各二两) 秦皮 黄连(案千金各二两) 柏皮(各三两)

上六味.以水七升.煮取二升半.内胶令消尽.分温三服.

张氏医通云.伤寒厥阴证.热利下重者.用白头翁汤.苦寒治热.以坚肠胃.此产后气血两虚.故加阿胶甘草.然下利血滞也.古人云.血行则利自止.此方岂独治产后哉.

附方

千金三物黄芩汤 治妇人在草蓐.自发露得风.四肢苦烦热.头痛者.与小柴胡汤.头不痛但烦者.此汤主之.(千金.烦者.作烦热.)

黄芩(一两) 苦参(二两) 干地黄(四两 千金.二两上.有各字.)

上三味.以水六升.煮取二升.温服一升.多吐下虫.(千金.六升下有去滓二字.)

〔徐〕在草蓐.是未离产所也.自发露得风.是揭盖衣被.稍有不慎而暂感也.产后阴虚.四肢在亡血之后.阳气独盛.又得微风.则苦烦热.然表多则上入而头痛.当以上焦为重.故主小柴胡和解.若从下受之.而湿热结于下.则必生虫.头不痛.故以黄芩消热为君.苦参去风杀虫为臣.而以地黄补其元阴为佐.曰多吐下虫.谓虫得苦参.必不安.其上出下出.故未可知也.案别录云.苦参除伏热.本方所用.盖不在杀虫.当考千金伤寒杂治门.

千金内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足.腹中刺痛不止.吸吸少气.或苦少腹中急摩痛引腰背.不能食饮.产后一月.日得服四五剂为善.令人强壮.宜(千金.刺作 .中急作拘急.无摩字.宜作方.)

当归(四两) 桂枝(三两) 芍药(六两○千金作五两) 生姜(三两○千金作六两) 甘草(五两) 大枣(十二枚○千金作十八枚)

上六味.以水一斗.煮取三升.分温三服.一日令尽.若大虚加饴糖六两.汤成内之于火上.暖令饴消.若去血过多.崩伤内衄不止.加地黄六两.阿胶二两.合八味.汤成内阿胶.若无当归.以芎 代之.若无生姜.以干姜代之.(案内衄.千金作内竭.非也.千金翼.与本条同.巢源云.吐血有三种.一日内衄.出血如鼻衄.但不从鼻孔出.或去数升.乃至斛.是也.若无生姜以下.千金无.)

〔沈〕产后体虽无病.血海必虚.若中气充实.气血虽虚.易能恢复.或后天不能生血.充于血海.则见虚羸不足.但血海虚.而经络之虚.是不待言.因气血不利.而瘀则腹中刺痛不止.冲任督带内虚.则少腹中急摩痛.引腰背.脾冒气虚.则吸吸少气.不能食饮.故用桂枝汤.调和营卫.加当归欲补血之功居多.若大虚加胶饴.峻补脾胃.而生气血.若去血过多.崩伤内衄.乃血海真阴大亏.故加地黄阿胶以培之.方后云.无生姜.以干姜代之.乃温补之中.兼引血药入血分生血.其义更妙.张氏医通云.按此即黄 建中之变法.彼用黄 .以助外卫之阳.此用当归.以调内营之血.两不移易之定法也.千金芍药汤.治产后苦腹少痛方.即小建中汤.用胶饴八两.

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