在家中能否使用奎尼丁治疗心律失常?

  奎尼丁(Quinidine)是最早用于抗心律失常的药物之一。

  在医院里,我们常听到一些病人说:“奎尼丁对我的房颤转律效果很好,请医生给我多带些药,等以后房颤再发作时,我在家服药就不用住院了。”医生的回答则往往令病人失望。因为限于奎尼丁的一些较严重的副作用 ,有的甚至是致命性的,如“金鸡钠反应”、“奎尼丁晕厥”等,且多发生在治疗早期(治疗的最初3-4日内),而一旦进入长期维持治疗阶段时,除非剂量过大,副作用反而较为少见。此外,在治疗的初期,即使出现上述副作用,如能早期发现,及时处理,也多呈良性过程。因此 ,尽管在房颤复律后可以让病人在家服用维持量的奎尼丁,但作为房颤转律的最初阶段(用药一周内)的治疗则必须在医院里进行,并且要严密监测药物反应及心电图变化,以便随时调整用药,减少毒副作用的发生。那么,奎尼丁有哪些治疗作用和毒副作用呢?

  奎尼丁为IA类的代表药物,其具体作用为:①抑制心脏的自律性,以对浦氏纤维的作用最强。②减慢心房与心室肌的传导速度,延长心房的不应期,提高心室的致颤阈。③减慢房室旁路传导。④阻断迷走神经作用,使房室结传导速度加快,增加心室率。尤其是在治疗房颤时,该作用表现较为突出,因此在应用奎尼丁治疗房颤前常先配合服用地高辛,以防心室率加快。⑤具有扩张血管,减弱心肌收缩力的作用。

  临床上,应用奎尼丁治疗以下心律失常有较好的疗效:①房性心律失常,如频发房性早搏、单源或多源性房速、房扑和房颤。②终止和预防室上性心动过速(包括预激综合征所伴发的室上速及房扑、房颤)。③频发室性早搏、非持续性或持续性室速。然后,在实际工作中,由于奎尼丁的副作用较多见,而且由于新的有效的抗心律失常药物不断出现,使奎尼丁的应用范围已逐渐减少。如对于室速的治疗,由于利多卡因及直流电击复律有很好的效果,并且副作用亦较轻,因此已很少再应用奎尼丁终止室速及治疗其它室性心律失常。对于各种室上速,由于电复律及心律平,异搏定等药物的疗效显著,也已很少再使用奎尼丁来终止室上速发作。

  奎尼丁的副作用较多而且常见,据报道约30%接受治疗的病人因毒副作用而被迫终止治疗。部分病人表现为特异性反应即“金鸡钠反应”,与药物剂量及疗程无关。但大多数副作与剂量有关,最严重的副作用为心脏毒性反应,包括奎尼丁晕厥。此外,偶见过敏反应及其它副作用。

  金鸡钠反应:表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦燥、耳鸣、头痛、眩晕、视力模糊、听力障碍,甚至可产生暂时性耳聋。严重者可进一步引起精神症状,如焦虑、谵语、畏光、幻觉、意识模糊等症状,但较少见,停药后一般可以恢复。此种反应常发生在用药早期,与剂量无关,敏感的人用1次药后即可发生,是早期被迫停药的主要原因。因此强调在常规治疗前,应先服用奎尼丁0.1-0.2克,如无特异性反应,方可进行正规用药。

  在服用奎尼丁的过程中,少数病人可出现短暂的意识丧失、抽搐,约持续3-5分钟后可自行恢复,此种现象称为“奎尼丁晕厥”,为奎尼丁所致的心脏毒性反应,遇此情况应及时复查心电图,并停药观察治疗。一般说来,奎尼丁对心脏的毒性反应有3种,即促心律失常作用、降低血压及加重心衰。其促心律失常作用见于以下两种情况:一种情况可能系特异性反应,与奎尼丁的血药浓度无关,大多数发生在正常治疗浓度,也可发生在低于治疗浓度时,多见于治疗初期。其心电图表现为Q-T间期延长,心律失常以扭转型室速居多,也可为单源性室速、室颤,此时病人可有短暂性意识丧失及抽搐,临床上通常种现象称为“奎尼丁晕厥”。另一种情况与药物剂量过大有关,多见于治疗期间。其心电图上可出现各种传导阻滞,QRS综合波增宽,Q-T间期延长,并出现室速、室颤及心脏停搏,此时也同样可以导致晕厥。此外,严重的低血压也晕厥。但习惯上不把后两种情况称为奎尼丁晕厥。但在服用奎尼丁期间如发生上述情况,均应立即停用奎尼丁并及时复查心电图,针对具体情况调整治疗。如为伴Q-T间期延长的扭转室速,可给予静滴异丙基肾上腺素及硫酸镁等治疗;对奎尼丁引起的Q-T间期正常的各种室速可首选利多卡因治疗,并可配合应用乳酸钠;对有严重低血压者应采取升压措施。为防止心脏毒性反应发生,应严格掌握用药指征,对有心脏明显扩大及严重心衰者应慎用。应用奎尼丁前若有低血钾、低血镁,应予纠正。用药期间应定期监测血压及心电图变化,若QRS综合波的时间延长达25%时,必须严密监测并调整剂量,延长至50%时必须停药;对于Q-T间期延长至0.56-0.6秒时应停药(有人提出Q-T间期延长25%为接近中毒,延长50%为肯定中毒)。

  此外,除上述发生在治疗初期的副作用外,病人在家长期服药过程中,尚应注意少部分病人可发生过敏反应。表现为发热、皮疹、血管神经性水肿、血小板减少、溶血性贫血 贫血、粒细胞减少及哮喘发作等,遇此情况应及时停药,在医生的指导下接受抗过敏治疗。

  由于奎尼丁具有上述副作用,而且较为严重,因此常禁止用于对奎尼丁过敏者;原有病窦综合征、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞、室颤、Q-T间期延长、重症肌无力者,以及孕妇等均应禁止使用;对于原有心衰、低血压、肝功能衰竭以及束支传导阻滞者也应避免使用。

  用量及用法:目前奎尼丁的注射剂已基本淘汰,临床上只采用口服给药法。口服后吸收完全,服后1-3小时血药浓度达高峰,药物作用持续6-8小时。在第一次服奎尼丁时,为了防止特异性反应发生,常在正式给药的前一天,给奎尼丁100毫克口服作为试验,服后2小时内,应每15分钟测血压、心电图1次,并观察病人服药后的症状,如无不良反应,第二天才正式给药。在房扑、房颤复律时,传统的给药方法为:每次0.2克,每2小时1次,连续5次。第二日再服0.2克,如药物未能转复心律,则采取直流电转复,当复律成功后可服用维持量巩固治疗。具体服法为:每次0.2克,每日1-2次。根据病情,逐渐减量维持治疗。

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