成人股骨头缺血性坏死的治疗进展
关键词；股骨头缺血性坏死(AVN)；治疗
成人的股骨头缺血性坏死(AVN)的发病率较高，其理想的治疗应在早期阶段，尤其在X线发现之前，如果迅速采取有效措施，可防止股骨头塌陷，保存关节功能。AVN的治疗归纳起来主要可以分为3大类：非手术治疗、姑息性手术治疗、人工关节置换术。由于AVN患者大多数为青壮年，人工关节置换术长期疗效欠佳。因此早期治疗以非手术治疗和姑息性手术治疗为主。非手术治疗一般疗效比较差，国外统计了321家医院股骨头缺血性坏死治疗随访结果显示临床体征改善率仅为22%，X线改善率分别为：Ⅰ期35%，Ⅱ期31%，Ⅲ期13%［1］。近几年随着影像学技术、分子生物学技术、物理治疗技术的发展，非手术治疗也有一些进展。姑息性手术治疗方法多，疗效相对比较肯定，是股骨头缺血性坏死早期治疗的主要方法。现将近几年来股骨头缺血性坏死非手术治疗和姑息性手术治疗的一些发展归纳如下。
1 髓芯减压术+单纯骨移植术
Ficat报道髓芯减压术治疗早期的股骨头缺血性坏死有效率达到80%，但其他有关报道都无法达到如此高的疗效，并指出该手术方式可加速股骨头塌陷，股骨头坏死在修复过程中随着血运的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯减压术可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱，尤其是类固醇激素所致的股骨头缺血性坏死，其骨质疏松明显，髓芯减压术导致应力集中，引起股骨头塌陷，因此目前单纯的股骨头髓芯减压术已较少采用。髓芯减压术+单纯骨移植术，由于既清除了坏死骨又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑，一度成为股骨头缺血性坏死治疗的热门。Rosenwasser［2］等报道采用股骨头坏死区死骨彻底清除术加松质骨移植术治疗股骨头缺血性坏死Ⅱ～Ⅲ期的病例，手术取前外侧入路在股骨头颈交界处开窗并在影像增强装置监视下彻底清除死骨，然后取同侧髂骨松质骨紧密植入，经过10～15年随访，优良率为87%，认为该术式适用于Ficat Ⅱ～Ⅲ期的病例。Mont等［3］报道采用开窗减压加自体皮质骨移植治疗Ficat Ⅲ～Ⅳ期的股骨头缺血性坏死，经平均56个月的随访，按Harris评分标准86%的Ⅲ期病例取得优良的结果，而Ⅳ期的病例则仅有33%取得优良的结果，因此认为该术式比较适用于Ⅲ期的病例。Delloye［4］则采用髓芯减压加冷冻干燥异种皮质骨移植治疗股骨头缺血性坏死，取得良好疗效，认为皮质骨提供了一定的机械支撑，病人可于术后第2个月下地完全负重，该手术简单，可延迟青壮年患者人工关节置换的年龄。
2 髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术
虽然髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效，但是其所植入的骨质无血运，一般认为无血运的自体移植骨内只有极少数靠近受区的骨小梁或骨皮质表面能从受区获得营养而成活，绝大部分骨质将发生坏死［5］。Jaroma等发现在松质骨埋入肌肉内8周已无新骨形成，至20周移植部位仅见纤维组织［6］，为解决移植骨的血运国内外许多学者设计了许多术式。范启申等［7］报道一组213例重度股骨头缺血性坏死(Ficat分期Ⅲ期以上)，Ⅲ期采用3条血管束植入或带血管蒂的髂骨瓣及血管束植入，Ⅳ期采用大块带血管蒂或带肌蒂骨瓣加血管束植入配合死骨清除，取得优良率为83.6%的治疗效果。赵德伟等［8］报道采用带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨瓣加股骨头颈开窗修复、股骨头修补、股骨头部分重建及股骨头全头再造治疗220例股骨头缺血性坏死，取得良好的疗效。髓芯减压加带血运的骨移植既清除了死骨又为股骨头促进了一定的机械支撑，但是它的支撑力是有限的，因此王岩等［9］设计了镍钛记忆合金网球，将镍钛记忆合金网球植入坏死塌陷的股骨头内，取同侧髂骨植入网球内并顶起已经塌陷的股骨头，并以带旋髂深动脉和静脉的髂骨骨块植入，这样既重建了股骨头的血运又可重造股骨头及防止其塌陷，镍钛记忆合金网球的植入对坏死股骨头负重区的软骨下骨起到有力的持续机械支撑，降低局部的应力，带网眼的镍钛记忆合金网球还可在股骨头内起到钢筋水泥作用，有利于植入的松质骨及带蒂骨块对股骨头的修复与重建。国外学者Cho等［10］则采用带血运的腓骨或髂骨移植治疗股骨头缺血性坏死，经过平均3～12年不等的随访，优良率63%～93%，可见髓芯减压加带血运骨移植的疗效还是比较可靠。Scully等［11］对614髋采用带血运的腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的疗效与单纯髓芯减压的疗效进行比较，经过50个月的随访，结果Ficat Ⅱ期单纯减压的优良率为65%，而带血运的腓骨移植的优良率为89%，Ficat Ⅲ期的优良率则分别为21%和81%，表明带血运的腓骨移植治疗效果优于单纯髓芯减压。
3 截骨术
股骨头缺血性坏死的病例中股骨头坏死区的骨坏死速度超过其修复速度，股骨头的力学性能明显下降，难以承受正常的载荷，如果坏死位于负重区，那么股骨头很容易发生塌陷。截骨术治疗股骨头缺血性坏死的原理就是通过截骨改变股骨头的负重力线，将坏死区从负重区旋转到非负重区为其修复创造条件。截骨术早在七十年代就用于临床，开始其成功率并不高，以后经不断改进疗效不断提高。1992年Sugioka［12］介绍一种转子前方旋转截骨术，能够在冠状面旋转股骨头的负重点，经过3～16年的随访，93%的病例未发生股骨头塌陷，Ficat Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的优良率分别为89%、73%、70%，甚至在激素型坏死的病例也是如此。1993年Scher和Jakim［13］对45例Ficat Ⅲ期的病例采用转子间外展屈曲截骨加自体骨移植治疗Ⅲ期股骨头缺血性坏死45例，优良率为87%，作者认为该手术适用于45岁以下、股骨头前外侧坏死的Ficat Ⅲ期病例。Mont［14］等1996年报道采用改良的转子间截骨，手术从转子间截骨旋转股骨头使坏死区从负重区移开，然后用AO角度钢板固定，术后限制活动2个月。经过平均11.5年的随访，优良率76%。该手术适用于Ⅱ～Ⅲ期、45岁以下、有髋部疼痛、病灶小到中等、旋转角小于20°、没有长期服用激素的病例。但是也有一些学者认为截骨术手术操作复杂而且进一步破坏了股骨头残存的血运，疗效不理想。1993年Dean和Cabanela［15］报道采用Sugioka［12］的截骨术治疗股骨头缺血性坏死，股骨头塌陷发生率为83%，因此他们随后放弃了这种手术。
4 骨膜移植及骨膜细胞移植
王岩、朱盛修等［16］1983年设计了带旋髂深血管的髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死，经过3～11年随访，60例75髋的优良率达88.5%，这种术式血供植入确实可靠，可以重建股骨头的血液循环，从根本上降低了骨内压，除了血供重建外带蒂髂骨骨膜移植向股骨头坏死区内植入大量的具有成骨效应的细胞，经传导或诱导作用在坏死的小梁表面形成新骨，带蒂骨膜的内层细胞可以分化成为成骨细胞，对股骨头坏死的修复有积极的促进作用。1997年王曹河［17］报道采用游离肋骨骨膜移植修复股骨头软骨缺损也取得良好的疗效。宋守礼等［18］将体外培养的同种骨膜细胞移植到兔股骨头缺血性坏死模型的股骨头内，发现6周后股骨头内新骨形成活跃，而对照组已坏死的骨小梁萎缩无新骨形成，认为骨膜细胞移植对股骨头坏死具有修复作用。
5 股骨头表面置换及股骨头再表面化
尽管股骨头缺血性坏死有髓芯减压、带血运骨移植、截骨术等治疗方法，但是对于那些软骨下骨严重塌陷的Ⅲ～Ⅳ期患者，上述治疗方法有一定的局限性，因此许多学者选择了股骨头置换术、双极人工股骨头置换以及人工全髋关节置换等治疗方法［19］，但是这些方法晚期关节松动、假体下沉发生率高、并发症多。Hungerford、等［20］采用股骨头表面置换治疗Ficat Ⅲ～Ⅳ期股骨头缺血性坏死，经过平均10.5年的随访，62%的病例取得优的结果(Harris评分标准)，认为股骨头表面置换可以作为Ficat Ⅲ～Ⅳ期，而且病损比较大、患者年龄比较轻，除了人工关节置换外无其他好的治疗方法的股骨头缺血性坏死的中间治疗，可以延迟人工关节置换的年龄。Siguier等［21］报道采用股骨头部分表面置换治疗Ficat Ⅲ～Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头表面假体由钴铬合金制成，其作用是恢复股骨头的球面形状，由一中心鳍状凸起用四个小凸起用少量骨水泥固定于股骨头上，表面假体大小范围40～60mm，这种方法实际上是部分的半球表面置换。作者经过43个月随访，78.9%的病例取得优的结果(Merled Aubige标准)。认为该手术具有技术操作简单、股骨头骨质切除少、不需要截骨、软组织损伤小、术后可早期活动等优点，即使手术效果欠佳日后行人工关节置换仍和初次手术一样简单。Nelson［22］报道采用股骨头再表面化治疗股骨头缺血性坏死，经过5年以上的随访，优良率为82%(Harris评分87分)。认为股骨头再表面化手术可以替代股骨头半球置换、双极股骨头置换及全髋关节置换，对青少年特别适合。
6 介入性治疗
股骨头缺血性坏死的原因之一是供应股骨头血运的血管闭塞，针对这一情况，一些学者在血管再通方面做了不少工作。陈西民等［23］报道在DSA监视下采用Selding技术将导管超选择插入旋股内侧动脉、旋股外侧动脉及髂内动脉，灌注罂粟碱、尿激酶、复方丹参注射液等药物治疗股骨头缺血性坏死，5～7d后再灌注一次，结果总有效率达到94.7%，认为此方法的主要作用是改善局部的血液循环。李喜东等［24］自1992年以来开展经股动脉穿刺插管至旋股内、外侧动脉直接注入尿激酶、复方丹参、低分子右旋糖酐治疗股骨头坏死152例，优良率达到87.5%，治疗后血管计数明显增加，临床症状及关节功能明显改善。同时他们还进行了动物实验，从股骨头供血动脉 注入上述药物，结果发现股骨头空缺的陷窝数及骨髓腔内脂肪细胞的平均直径均有明显改善，软骨下区血管数目基本达到正常，血管直径明显增大，X线片可见股骨头明显修复，说明介入治疗是一种有效的治疗方法。蒋忠仆等［25］也采用类似的方法治疗股骨头缺血性坏死，优良率达到84.3%。作者单位：林斌（解放军第175医院骨科，福建漳州 363000）
郭志民（解放军第175医院骨科，福建漳州 363000）
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