舒张性心力衰竭的研究现状

　　1984年Dougherty等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）的患者以来[1]，单纯心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure, DHF）已成为基础和临床研究的热点。研究表明，在CHF患者中，大约1/3表现为单纯性DHF，而其余2/3则表现为收缩性心力衰竭（systolic heart failure, SHF）合并不同程度DHF的混合性心衰，且DHF往往发生于SHF之前。早期检出和积极防治DHF有可能减少晚期混合性心衰的发病率。一、 DHF的定义和发病率DHF是指在心室收缩功能正常的情况下, 心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高, 从而导致肺循环和体循环淤血的综合征。所谓心室收缩功能正常通常是指左室射血分数（LVEF）＞40%～50%，但严格地讲，当LVEF＜50%时DHF已经合并了轻度的SHF。临床上DHF常见于冠心病（包括心绞痛、心肌梗死、负荷试验和球囊堵塞导致的急性心肌缺血）、肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、糖尿病、心脏移植术后排异等心脏疾患，但在诊断DHF时必须注意排除下列可能产生类似心衰症状且LVEF正常的疾患：不正确的心力衰竭的诊断、不正确的LVEF的测量、二尖瓣病变、缩窄性心包炎、一过性左室收缩功能异常、重度高血压、高心输出量状态（如贫血、甲亢、动静脉瘘）、慢性肺心病、原发性肺动脉高压、心房粘液瘤等。80年代住院患者的回顾性研究证明，DHF患者大约占全部心力衰竭患者的30%～40%。1997-1999年国际4项地黄可增加细胞内钙负荷，对左室舒张功能有弊无利，但当DHF合并快速心室率的心房颤动时则可使用；⑦混合性心力衰竭的治疗：在利尿剂治疗的基础上，如为单纯DHF患者，具有负性肌力作用的钙离子拮抗剂应为首选药物；如为血流动力学稳定的混合性心衰患者，ACEI和β受体阻滞剂应为首选药物；如为血流动力学不稳定的混合性心衰患者，环磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制剂应为首选药物。目前正在进行的有关DHF的大规模临床试验包括：（1）PEP-CHF试验：年龄＞70岁的1000例DHF患者，对比安慰剂与Perindopril,随访至少18个月，观察终点为死亡率和与心衰有关的住院率；（2）CHARM-2试验：2500例DHF患者，对比安慰剂与Candesartan,随访至少24个月，观察终点为死亡率和与心衰有关的住院率；(3)I-PRESERVE试验：3600例DHF患者，对比安慰剂与Irbesartan,随访48个月，观察终点为死亡率和与心血管病有关的住院率；（4）Hong Kong试验：2500例DHF患者，对比安慰剂、Ramipril和Irbesartan,随访12个月，观察终点为死亡率、与心衰有关的住院率、6分钟步行时间和生活质量；（5）SWEDIC试验：140例DHF患者，对比安慰剂与Carvedilol,随访9个月，观察终点为左室舒张功能异常的改善。这些临床试验的结果将对DHF的治疗提供新的证据和思路。

　　参考文献1． Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, et al. Congestive heart failure with normal systolic function. Am J Cardiol, 1984, 54:778-782.2． Morgan JP, Erny RE, Allen PD, et al. Abnormal intracellular calcium handling, a major cause of systolic and diastolic dysfunction in ventricular myocardium from patients with heart failure. Circulation, 1980, 81(suppl III): III21-31.3． Lorell BH, Isoyama S, Grice WN, et al. Effects of ouabain and isoproterenol on left ventricular diastolic function during low-flow ischemia in isolated, blood-perfused rabbit hearts. Circ Res, 1988, 63:457-467.4． 钟明,张运, 张薇, 等. 舒张性心力衰竭兔Ca2+调控蛋白相关基因表达的变化. 中华医学杂志, 2001; 81(11):669-672.5． Feldman AM, Weinberg EO, Ray PE, et al. Selective changes in cardiac gene expression during compensated hypertrophy and the transition to cardiac decompensation on rats with chronic aortic banding. Circ Res, 1993, 73:184-192.6． Kiss E, Ball NA, Kranias EG, et al. Differential changes in cardiac phospholamban and sarcoplasmic reticular Ca2+- ATPase protein levels. Effects on Ca2+ transport and mechanics in compensated pressure-overload hypertrophy and congestive heart failure. Cir Res, 1995, 77:759-764.7． Schwinger RH, Bohm M, Schmidt U, et al. Unchanged protein levels of SERCA II and phospholamban but reduced - uptake and -ATPase activity of cardiac sarcoplasmic reticulum from dilated cardiomyopathy patients compared with patients with nonfailing hearts. Circulation, 1995, 92:3220-3228.8． 钟明, 张运, 张薇, 卞继峰, 耿昭, 赵静. 舒张性心力衰竭患者Ca2+调控蛋白基因转导和蛋白质表达的研究.中华心血管病杂志, 2001; 29(1):37-40.9． Zhang Y, Zhong M, Zhang W, et al. Differences in sarcoplasmic reticulum gene expression in diastolic heart failure in rabbit. The Journal of Heart Failure, 2000; 6(1) 69.10． Gwathmey JK, Warren SE, Briggs GM, et al. Diastolic dysfunction in hypertrophic cardiomyopathy. Effect on active force generation during systole. J Clin Invest, 1991, 87:1023-1031.11． Arai M, Alpert NR, MacLennan DH, et al. Alteration in sarcoplasmic reticulum gene expression in human heart failure. A possible mechanism for alterations in systolic and diastolic properties of the failing myocardium. Circ Res, 1993, 72:463-469.12． Brillantes AM, Allen P, Takahashi T, et al. Differences in cardiac calcium release channel (ryanodine receptor) expression in myocardium from patients with end-stage heart failure caused by ischemia. Circ Res, 1992, 71:18-26.13． Movsesian MA, Karimi M, Green K, et al. Ca2+-transporting ATPase, phospholamban, and calsequestrin levels in nonfailing and failing human myocardium. Circulation, 1994, 90:653-657.14． Meyer M, Schillinger W, Pieske B, et al. Alterations of sarcoplasmic reticulum proteins in failing human dilated cardiomyopathy. Circulation, 1995, 92:778-784.15． Arai M, Oisu K, MacLennan DH, et al. Effect of thyroid hormone on the expression of mRNA encoding sarcoplasmic reticulum proteins. Circ Res, 1991, 9:266-276.16． Zhong M, Zhang Y, Zhang W, et al. Noninvasive estimation of coronary flow reserve by transesophageal Doppler measurement of coronary sinus flow in patients with left ventricular hypertrophy. Journal of Chinese Association of Ultrasound in Medicine and Engineering, 1999; 5(2) 94-100.17． Wang X，Zhang Y，Zhang M. Quantitative assessment of the left ventricular mass by multiplane transesophageal three-dimensional echocardiography: in vivo validation. Echocardiography, 1997; 14（5）:520.18． Wang X, Zhang Y, Zhang W, et al. Quantitative assessment of left ventricular mass with multiplane transesophageal three-dimensional echocardiography. Journal of Chinese Association of Ultrasound in Medicine and Engineering, 1997;3(1):17-20.19． Ge ZM, Zhang Y, Kang WQ, Fan DS, Duran C. A simultaneous study of Doppler-echo and catheterization in noninvasive assessment of the left ventricular dp/dt. Clinical Cardiology, 1993; 16（5）:422-428. 20． 王填,张运,张梅,张薇, 等. 左室负荷改变及缺血对犬左室舒张早期血流的影响. 中华医学杂志, 2001; 81(3):1-2.20． 张运. 关于舒张性心力衰竭的若干问题. 中华心血管病杂志, 1995; 23(2):151-15221． Working group report. How to diagnose heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J, 1998, 19:990-1003.22． Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic creteria. Circulation, 2000, 101:2118-2121.

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