幽门螺杆菌感染的短程治疗

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大量的研究表明,幽门螺杆菌(Helicobacter pyloir, Hp)感染与胃炎、非溃疡消化不良、消化性溃关系密切,与胃癌的发生亦有关。一般公认在胃炎中Hp检出率为50%~70%,其中有活动性病变者可达90%以上。非溃疡性消化不良病人中Hp检出率达40%~60%。Cullen在Hp感染的人群中做了长期调查,认为十二指肠溃疡发生率为15%,而Hp阴性人群十二指肠溃疡发生率为3%。亦有人在胃癌前病变中调查伴Hp感染情况,其中胃粘膜肠上皮化生病人中Hp感染58%,不典型增生Hp感染52.1%。所以抗Hp治疗对与Hp相关疾病的治疗及降低复发率无有重要的意义。原因之一是Hp没有全部杀灭,之二是又一次新的Hp感染。在选择治疗及判断疗效中人们普遍接受以下2种观点①判断治疗是否成功应在停止抗Hp治疗后至少4周复查Hp状态才能肯定,任何早于这一时期的复查只能检出感染的暂时清除,而不是根除,在其后几个月内感染仍有可能复发;②一种根除方案只有当其根除率达到80%以上且不引起重要的临床或生化副作用和细菌的耐药性时,才被临床认可而加以采用。传统的疗法由于疗程较长,副作用较多,患者不能坚持用药中断治疗或耐药性产生影响Hp根除,故有效的短程治疗比较实用。

1 联用铋盐的疗法

1.1 二联疗法

铋剂与抗生素联合应用可大大提高Hp的根除。度必光等比较了胶态次枸橼酸铋(CBS)4周和呋喃唑酮 (F)2周疗程与单用CBS或F对Hp的根除率,治疗前和治疗后1个月分别作胃镜检查,尿素酶试验和病理WS染色检查确定Hp是否根除,结果Hp的根除率分别为100%,23.33%,59.26%。

1.2 三联疗法

Johnston等报道用标准的三联疗法即甲硝唑(Mz)400mg3次/d,四环素(T)50mg3次/d,CBS120mg4次/d分虽治疗3、5、7d,接着用CBS同样剂量治疗总疗程28d。停止治疗后4W评价Hp根除情况,分别为33%,50%和90%,无显明副作用,提示在含有CBS的三联疗法中,7d疗程Hp根除率高,副作用小,花费少,病人能接受。Wilhelmsen等给152名复发性消化性溃疡患者应用亚硝酸铋,土霉素有Mz治疗,第1组51名患者十二指肠溃疡愈合和追踪认知性心理治疗对复发率的影响;第2组包括101例复发性消化性溃疡患者。应用14C—尿素呼吸试验评价治疗前、后4周和中断治疗的Hp的状况。研究的最初目是的观察三联治疗方案对Hp根除的效果,治疗前除2例外,其它患者Hp阳性。终止治疗后4周,第1组51例中50例(98%)Hp根除,第2组97例中86例(89%)Hp根除,溃疡愈合率分别为100%和95%。副作用主要为恶心腹泻,仅有5例患者中断治疗。该结果表明,所有复发性溃疡都有Hp感染,本三联疗法对Hp根除和溃疡愈合都非常有效。

2 联用奥美拉唑的疗法

2.1 二联疗法

奥美拉唑与抗生素组成。Cottrill报道用奥美拉唑(O)40ml/d,共4周,前2周加羟氨苄青霉素1g2次/d,治疗结束后最少4周做呼吸试验,对疗效和可接受性进行评价,证关与标准的三联疗法同样有效。亦可用O加庆大霉素、呋喃唑酮、甲基红霉素等组成二联疗法。

2.2 三联疗法

BellGD等用O每晨400mg,羟氨苄青霉素(A)500mg3次/d,Mz400mg3次/d疗程2周治疗10例Hp阳性患者并与标准的三联疗法2周疗程比较,WAMz疗法在对Mz敏感的患者中Hp根除率为94.7%,而对Mz有抗药性的患者中Hp根除率为70%,相应地标准三联疗法对Mz敏感的患者中Hp 根除率为90.9%,在对Mz有抗药性的患者中Hp根除率为33.3%,OAMz疗法比标准的三联疗法患者有较好的耐受性,在对Mz有抗药性的患者中,OAMz疗法根除率明显高于标准的三联疗法(P<0.05)。Lerang等比较了改良的三联疗法即O20mg2次/d,A750mg2次/d,M2400mg2次/d与次硝酸铋75mg4次/d,土霉素500mg4次/d,Mz400mg2次/d组成的三联疗法2周疗程Hp根除及副作用 ,结果治疗6周后前者Hp全部阴性,后者1例Hp阳性,说明2种疗法Hp根除率都很高,副作用较少,2组间无差异。Labenz等报道用O20mg1次/d,clarithromy-Cin(甲基红霉素,250mg2次/d,Mz400mg2次/d共治疗1周,有消化溃疡的患者再用雷尼替丁300mg睡前服,共4周,治疗前,后4周全部患者接受内镜检查并作尿素酶试验,特殊培养,组织学或13C尿素酶呼吸试验以评价Hp状况,23例中21例(91.3%)根除,无明显副作用,说明小剂量短程能明著提高甲基红霉素和甲硝唑对Hp的根除率,患者接受良好。Bell用O40mg每晨1次,Amoxilin阿莫西林)500mg3次/d,Mz400mg3次/d,疗程14d,治疗308例Hp阳性患者,同样疗法疗程7d治疗80例阳性患者,5d疗程治疗48例Hp阳性患者,Hp根除率分别为89.5%、91.1%和87.5%;14d方案组中副作用(49%)明显高于7d方案组(33%),说明抗Hp7d疗程有效,副作用较少。

3 其他疗法

3.1 联用甲基红霉素的疗法

新的研究证明甲基红霉素较四环素、土霉素、庆大霉素等对Hp感染更有效,因此治疗Hp感染选择抗生素时以该药较好。常用的二联或三联疗法都主张用甲基红霉素与铋盐或O及其它药物组成。英国及土耳其为确诊的十二指肠溃疡患者根除Hp的推荐处方为甲基红霉素500mg3次/d共2周,再与O40mgl次/d伍用28d,疗效高,副作用少。德国一研究小组报道15名Hp阳性患者接受雷尼替丁300mg2次/d,甲基红霉素500mg3次/d,Mz500mg3次/d为期1周治疗,4周后复查表明15例患者Hp均阴性,6例原有溃疡患者增愈合。

3.2 抗生素三联疗法

黄承胜等报道对58例活动性十二指肠溃疡及组织切片WS银染色Hp阳性患者随机分2组,治疗组28例,对照组30例,2组均常规应用H2受体拮抗剂(H2RA)治疗,治疗组加F300mg/d,Mz1200mg/d、庆大霉素120mg/d,均分3次在中、晚餐及睡前30min口服,连续5d,停药后2个月及6个月分别作胃镜及Hp检测,治疗组停药后2个月26例中23例溃疡愈合(88%),对照组30例中26例溃疡愈合(87%),2组间差异不显著(P>0.05),停药后6个月复查,治疗组22例中9例(41%)溃疡复发,对照组27例中23例复发(85%)。二者间差异显著(P<0.01)。治疗结束后2个月检测Hp治疗组阳性1/26(4%),对照组30/30(100%),治疗结束后6个月治疗组Hp阳性1/22(5%),对照组27/27(100%),二者差异显著(P<0.01)。作者认为三联5d抗菌疗法对临床治疗有效。

3.3 超短波治疗

郑国启等报道用CBS110mg4次/d,Mz400mg3次/d,治疗Hp阳性39例患者,疗程2周为对照组,治疗组为50例Hp阳性患者,用上述疗法同时加超短波治疗,结束治疗后1个月~3个月内检查胃镜,通过快速尿素酶试验和病理学方法诊断Hp感染,结果对照组Hp根除28例(69.2%)。副作用发生率27.5%,治疗组Hp根除48例(96%),副作用少(10%),与对照组相比Hp根除率高(P<0.01),副作用少(P<0.05)。

4 疗法的选择

在抗Hp治疗中,亦有人提出四联疗法,基本都是O,铋盐、Mz抗生素、H2RA的不同组合和搭配,因其药物品种多,副作用大等问题,目前较少应用。从本文可看出,改良的三联疗法2周疗程与标准三联疗法同样有效,但前者对Mz有耐药性的患者较后者疗效可靠;小剂量O能显著提高抗生素抗Hp的疗效;三联疗法的1周疗程与2周疗程同样有效;含铋剂的二联疗法加超短波治疗,疗效高,其优点是用药少,病人耐受性好;在基层医院无条件检测Hp时;三联5d抗菌疗法值得推广。总之,疗法的选择依病人的个体情况及医条件不同而确定。

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