小便

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经义

三焦者,决渎之官,水道出焉。

○膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。

○膀胱不利为癃,不约为遗溺。

○水泉不止者,是膀胱不藏也。

○有癃者一日数十溲,此不足也。

○督脉起于小腹下骨中央,女子入系廷孔,生病癃、、遗溺。

胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便

○脾痹者,夜卧则惊,多饮数小便。

○中气不足,溲便为之变。(《素问》)

三焦者,足少阴、太阳之所将,实则闭癃,虚则遗溺。(《灵枢》)

哲言

便秘∶小水全不出,少腹满,膀胱燥也。小便少∶小水出而不多,津液少也。小便难∶小水点滴难出,茎中不痛。小便淋沥∶小水点滴而淋沥,或痛。(《医阶辨证》)

闭者,小便不出,塞而不通是也;癃者,罢弱而气不充,淋淋沥沥,点滴而出,或涩而疼,一日数十次或百次,俗名淋病是也。闭是急病,癃是缓病。遗溺者,睡梦中溺出,醒后方知是也;不禁者,日夜无度,频频而溺是也。(《赤水玄珠》)

小便热则不通,冷则不禁。热甚者闭而绝无,热微者难而仅有。(《仁斋直指》)

有心肾不交,阴阳不通而内关外格者;有热结下焦,壅塞胞内而气道涩滞者;有肺中伏热,不能生水而气化不施者;有脾经湿热,清气郁滞而浊气不降者;有痰涎阻结,气道不通者;有久病汗多,津液枯耗者;有肝经恚怒,气闭不通者;有脾虚气弱,通调失宜者。(《证治汇补》)

不能小便一证,非寒结膀胱,即热逼膀胱,辨证全在少腹;如不能便而痛者为热,不痛者为寒。(《己任编》)

小肠有气,小便胀;小肠有血,小便涩;小肠有热,小便痛。俱禁用补药,盖气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。(《医统》)

膀胱虽曰津液之腑,至于受盛津液,则又有脬而居膀胱之中焉。故《内经》曰∶脬移热于膀胱。(《灵枢》)

曰∶膀胱之脬薄以濡。《类纂》曰∶膀胱者,脬之室也。夫脬之居于膀胱,有上口无下口,津液既盛于脬,无由自出,必因气化而后渐渍浸润于脬外,积于脬下之空处,遂为尿,以出于前阴也。若曰脬下无空处,则人尿急时,至厕安能即出?惟积滞脬下之空处,而不可再容,故急,急则至厕即出矣。(李东垣)

气为水母,必太阳之气化,而膀胱之溺始出,是水道固藉无形之气化,不专责有形之州都矣。然水者阴也,气者阳也,气为阳之根源,而火为阳之征兆,所以气有余便成壮火而为邪热。壮火上行三焦,则伤太阳之气;邪热下入膀胱,则涸州都之津。火胜则水亏,理固然也。夫五脏之水火皆生于气,故少火生气,而气即为水,水精四布,下输膀胱,源清则流洁矣。如壮火食气,则化源无藉,乃成癃闭、淋涩、膏淋、豆汁、砂石、脓血,而水道为之不利矣。总由化源之不清,非关决渎之失职,若以八正、舟车、禹功、浚川等剂治之,五脏之阴虚,太阳之气化绝矣。(柯韵伯)

《经》曰∶膀胱者,州都之官,气化出焉。又曰∶通调水道,下输膀胱。盖人身所化之物,惟溺为多,以其为湿蒸之气酝酿而成。若大肠所出,则物之渣滓耳,非所化也。若肾之精,肝之泪,肺之涕,心之汗,则又各乘所感而出,非气化所出者也。是以化物独属膀胱之溺。余常深察之,膀胱一脏,不独化和气为物而溺出,亦化病气为物而溺出之。凡病气重,则小便必涩;病气苏,则便溺渐通。人之一身,能泄病气,无如膀胱也。

膀胱之水泄,则脾土实,脾土实,则肺金清而心火降,百骸自理矣。是故养生则以实脾为枢,治病则疏膀胱为枢。

癃闭

小便不利有三,不可概论。若津液偏渗于肠胃,大便泄泻而小便涩少者一也,治宜分利。若热搏下焦,津液因而不行者二也,渗泄则愈。若脾胃气涩,不能通利水道下输膀胱而化者三也,可顺其气,令施化而出。(罗谦甫)

治秘之道有三∶一曰肺燥不能生水,故用二苓、泽泻之甘淡以泄肺而生水;一曰脾湿不能升精,故用白术之苦温以燥脾而升精;一曰膀胱无阳不能化气,故用肉桂之辛热以温膀胱而化气。使水道通利,则上可以止渴,中可以去湿,下可以泄邪热也。有真阴虚者,须六味汤以补肾水;真阳虚者,须八味丸以补肾火。至于转胞喘急欲死,不问男女孕妇产后,急用八味丸料煎饮,缓则不救。或疑桂、附辛热,不敢轻用,岂知肾气虚寒,水寒冰冻之义,得热则流通,舍此更有何物能直达膀胱,而使雪消春水来耶?(陈来章)

热在上焦气分,便闭而渴,乃肺中伏热不能生水,膀胱绝其化源,宜用淡渗之药,泻火清金,滋水之化源。热在下焦血分,便闭而不渴,乃真水不足,膀胱干涸,无阴则阳无以化,宜用苦寒之药,滋肾与膀胱之阴,而阳自化,小便自通。(李东垣)

凡癃闭之证,其因有四,最当辨其虚实。有因火邪结聚小肠膀胱者,此以水泉干涸,而气门热闭不通也。

有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也。若此者,本非无水之证,不过壅闭而然。病因有余,可清可利,是皆癃闭之轻证也。惟是气闭之证,则为危候。然气闭之义有二∶有气实而闭者,有气虚而闭者。夫膀胱为藏水之腑,而水之入也由气以化水,故有气斯有水;水之出也由水以达气,故有水始有溺。

《经》曰∶气化则能出矣。盖有化而入,而后有化而出,无化而出,必无化而入也,是以其入其出,皆由气化,此即本《经》气化之义,非单以出者言气化也。然则水中有气,气即水也;气中有水,水即气也。凡病气虚而闭者,必以真阳下竭,元海无根,水火不交,阴阳痞隔。所以气自气而气不化水,水自水而水蓄不行。气不化水,则水腑枯竭者有之;水蓄不行,则浸渍腐败者有之。气既不能化,而欲强为通利,果能行乎?阴中已无阳,而再用苦寒,能无甚乎?至若气实而闭者,不过肝强气逆,移碍膀胱,或破其气,或通其滞,或提其陷而壅者自去。此治实者无难,而治虚者必得其化,为不易也。(《景岳全书》)

主五液者,肾也。肾气虚而受扰,则无力以化液,而邪火遂乘袭之,以致溲少涩滞。标热虽由膀胱,本虚实在于肾。宜补肾以益其虚,而从温以化其气,则肾源有滋,小水自利,以此验肾气之来复也。

○水虽渗于膀胱,而泌别之者小肠也。小肠有热,能移及膀胱,小肠为火腑,而本之于心,但使心气通,则小肠之火自降,无热可移,源澄而流自清也。(程郊倩)

阴虚小便短少,涩滞癃闭,不可见有实势,便用利药,此由下焦元阴之气衰弱,不能运化故也。宜大补元阴,其溺自通。若气虚与痰隔中焦,气滞于下及湿热而然者,不在此例。(罗赤诚)

补中益气汤,小便不利加牛膝。用六味地黄丸,小便不利加车前。(周慎斋)

膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。何谓气化?津液乃气所化也。盖饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。譬之蒸物,汤气上熏釜甑,遂有液而下滴,此脾气熏蒸肺叶,所以遂能通调水道而输膀胱也。故小便不通之证,审系气虚而水涸者,利之益甚,须以大剂人参少佐升麻,则阳升阴降,地气上为云,天气下为雨,自然通利矣。

○丹溪云∶小便不通,有属气虚、血虚,有属实热、痰气闭塞,皆宜吐之以提其气,气升则水自降。盖气承载其水者也。气虚用参、术、升麻等,先服后吐;血虚用四物汤,或芎归汤,先服后吐;痰多用二陈汤,先服后探吐之;痰气闭塞,用二陈汤香附木通,先服后探吐之。或问以吐法通小便,理将安在?曰∶取其气化而已。(《证治准绳》)

《经》云∶至阴虚,天气绝;至阳盛,地气不足。夫肾肝在下,地道也;心肺在上,天道也;脾胃居中,气交之分也。故天之阳绝而不安于地者,则白露不下;在上之阳不交于阴,则在下之阴无以为化,水道其能出乎?此上焦之气化也。仲景曰∶卫气行,则小便宣通。又曰∶脾病则九窍不通,此中焦之气化也。东垣云∶在下之阴虚,在上之阳盛,致肾气不化,必宣其阳而举之,则阴可得而平也。故丹溪曰∶吾以吐法通小便,譬如滴水之器,上窍闭则下窍无以自通,必上窍开而下窍之水出焉。然升提止可施于涓滴不通者,若溺涩短少,或淋漓作痛者,非所宜也。由《经》言及诸论观之,未有不主于气化者,不审乎此,转行疏利之剂求功,多见其不知量也。(《张氏医通》)

气虚而小便不通者∶《经》曰∶膀胱者,津液藏焉,气化则能出矣。气虚则不能化,故不通也。血虚而小便不通者∶盖血即津液之属,血虚即津液干燥而溺道不利,故不通也。此与痰气闭结于下者,虚实之情不同。丹溪皆用吐法,乃急则治其标也。然气虚血虚,以虚为本,虚则必补之而后可。夫以参、术、四物调其真气而吐之,诚可以通其溺,而其本之虚,岂参、术、四物顷刻下咽,遂能补益之耶?吾恐病根犹在,不久必复作矣。愚意以为若果气虚血虚,必用补气补血之药,使其气盛而施化,血生而津润,其便自通,不必探吐可也。果宜吐者,必须先吐,俟其溺通,继服补剂,庶可平复,非如痰气闭结者但吐之而可已。此丹溪未尽之意,予故表而出之。(《医学统旨》)

不禁频数

《灵枢》言∶手太阴之别名曰列缺,其病虚则欠缺,小便遗数。肺为上焦,通调水道,下输膀胱,肾上连肺,两脏是子母也,母虚子亦虚。东垣云∶小便遗失,肺金虚也。以参、 补之,不愈,当责之肾。《经》曰∶膀胱不约为遗溺。仲景云∶下焦不归则遗溲。盖下焦在膀胱上口,主分别清浊。下焦不归,其部不能约制溲便,故遗溺。大抵天暖衣浓则多汗,天冷衣薄则多溺。至于不禁,虚寒之甚,非八味丸不效,如菟丝子丸鹿茸散二气丸,俱可选用。(《赵氏医贯》)

小便频数者,只是里气不守,频而复少,五液虚而注下,此精气、津液、血脉内夺之病,莫谓点滴无多,不成脏腑之漏卮也,其责不仅玉关。直从十全大补汤,补气还神,补神还精。固知断鳌以补地者,须是炼石以补天也。(程郊倩)

人之漩溺,藉心肾二气之传送。盖心与小肠为表里,肾与膀胱为表里,若心肾气衰,阳道不运,则传送失度,必有遗溺失禁之患,治宜温补下元,清心寡欲。(薛立斋)

按∶遗溺,遗失也。梦中遗失,醒而后觉,童稚多有之,大人少有也。夫童稚阳气尚微,不甚约束,好动而魂游,故夜多遗失。古方多用暖药,乃温养阳气之意。曾见数人,二、三十岁犹遗失不止,后皆无子,洵非下元虚寒所至与?(孙一奎)

睡则遗尿,责之肾虚。所以婴儿脬气未固,老人下元不足,多有此证。在婴儿挟热者居多,在老人挟寒者居多。治宜大菟丝子丸猪脬煎汤送下。(《医学六要》)

热甚,客于足厥阴之经,廷孔郁结,则神无所根据,故漩溺遗失,不能收禁也。(《原病式》)

凡人患阴虚之病而小便频数者,此由相火暗动故也,勿以为虚寒而用参、 、桂、附,只宜大补真阴,其便自调。(罗赤诚)

小便不禁或频数,古方多以为寒,而用温涩之药,殊不知此证阴虚属热者居多。盖火邪妄动,水不得安,故不能收禁而频数也。是以老人多频数者,由于膀胱血少,阳火偏旺也。治法宜滋肾之真阴,补膀胱津液为主,佐以收涩之剂,六味丸麦冬五味子之类,不可用温药也。(王节斋)

按∶节斋此论,亦是概言老人下元虚惫,气弱不能乘载其水,故频数不禁。必如河间、节斋所云,癃闭已主于热,不禁又主于热,是无虚寒之证也,何古有温补之法,《经》有寒虚之文耶?不若以小便频而清白长者为寒,频而黄赤涩者为热,及脉之洪数、有力无力、或滑或涩而参验之,始无差误。

○不禁,谓无禁约,小便多而频,不计遍数也。按∶《经》云∶水泉不止者,膀胱不藏也。其证有湿热,有下元虚惫。数而少者为热,数而多者为虚,老人多有此证。盖因阳气衰微,不能约束。历见数人,卒皆不救,由其不能摄养而神气耗散故也。古谓不通为热,不禁为寒,乃心肾气弱,阳道衰冷而传化失度,法当温补,养其神,坚其肾,神完肾固,膀胱气充,自可约束矣。(《赤水玄珠》)

遗溺,因上焦虚者∶宜补肺气;下焦虚者,宜固膀胱;挟寒者∶壮命门阳气,兼以固涩,挟热者∶补肾膀胱阴血,佐以泻火。(《证治汇补》)

溺黄赤

小便黄赤,有寒、热、虚、实之别。《经》云∶诸病水液混浊,皆属于热。宜黄柏知母治之。此热证也。

又云∶尺涩,足胫逆冷,小便赤。宜服附子四逆汤。此寒证也。又云∶胃足阳明之脉盛,则身已前皆热,消谷善饥,溺色黄。宜降胃火。又云∶肝热病者,小便先黄。宜降肝火。此实证也。又云∶肺手太阴之脉气虚,则肩背痛而寒,少气不足以息,溺色变。宜补中益气汤以补肺气。冬脉者肾也,冬脉不及,则令人 中清,脊中痛,小便变。宜地黄丸以助肾气。此虚证也。(《证治准绳》)

凡小便,人但见其黄,便谓是火,不知人逢劳倦,小水即黄;焦思多虑,小水亦黄;泻痢不期,小水亦黄;酒色伤阴,小水亦黄。使非有淋痛热证相兼,不可因黄便谓之火,余见逼枯汁毙人者多矣。《经》曰∶中气不足,溲便为之变。义可知也。(张景岳)

脉候

便血则芤,数则赤黄,实脉癃闭,热在膀胱。(《脉诀》)

选案

王善夫病小便不通,渐成中满,腹坚如石,腿裂出水,夜不得睡,不能饮食。请予延医,归而至旦不寐,因记《素问》云∶无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。又云∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。

凡病癃秘,是无阴则阳无以化也。此因膏粱积热,损伤肾水,火又逆上而为呕哕,关格之证悉具,死在旦夕矣。

遂处大苦寒之剂,黄柏知母各一两,桂一钱为引,服药须臾,前阴如刀刺火烧,溺如瀑泉,肿胀遂消。此证一在上焦气分而渴,一在下焦血分而不渴,二者之殊,至易辨耳。(李东垣)

马参政父年八旬,初患小便短涩,因服药分利太过,遂致闭塞,涓滴不出。予以饮食伤其胃气,陷于下焦,乃用补中益气汤,一服小便即通。因先多服利药,损其肾气,遂致通后遗尿不止,复用八味丸补其肾气乃已。(朱丹溪)

姚公懋之室患遗尿,医谓肾虚,用补肾之剂,三年未效。予与补中益气汤加山药、山萸、桑螵蛸,四剂全愈。(程华仲)

叶茂卿乃郎出痘,未大成浆,其壳甚薄;两月后,尚有着肉不脱者;一夕腹痛,大叫而绝。余取梨汁温汤灌之,少苏;遂以黄芩二两煎汤加梨汁与服,痛止。令制膏子药频服,不听。其后忽肚大无伦,一夕痛叫,小肠突出脐外五寸,交纽各二寸半,如竹节壶顶状;茎物绞折长八、九寸,明亮如灯笼,外证从来不经闻见。

余以知之素审,仍为治之,以黄芩阿胶二味,日进十余剂,三日后始得小水,五日后水道清利,脐收肿缩而愈。夫人一身之气,全关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅。肺主皮毛,痘不成浆,肺热而津不行也。壳着于肉,名曰甲错;甲错者,多生肺;痈者壅也,岂非肺气壅而然与?腹痛叫绝者,壅之甚也,壅甚则并水道亦闭,是以其气横行于脐中,而小肠且为突出。至于外肾弛长,尤其剩事矣。吾用黄芩、阿胶清肺之热,润肺之燥,治其源也。气行而壅自通,源澄斯流清矣。缘病已造极中之极,惟单味多用,可以下行,取效捷耳。(喻嘉言)

一妇少腹肿大如瓜,小便秘而不通,此转胞病也。以补中益气汤冲入韭菜汁一小杯,服讫,令患者横卧床上,选力妇以患者两膝弯架于肩上,将下体虚空,提起摇摆数四,俾尿胞倒上,徐徐放下,去衣不及,小便射出,热如汤,黑如墨,顷刻盈盆,腹肿立消。后遇数人,皆以此法治愈。

一人小便不通十日,服五苓、八正等方,俱不效;仰卧于床,腹大如箕,胀痛难当,诊脉迟而有力。此冷闭也,由于风寒冷气,结塞下焦,留于膀胱故耳。治用姜、附、槟榔牛膝枳实青皮乌药、赤苓、车前子,药进片时,腹内喧响,溲如涌泉,腹消而起。

附方

敷脐方 治小便不通,腹胀如鼓。用大螺一枚,盐半匕,捣敷脐下一寸三分,以帛缚之即通。

熨脐方 用葱三斤,切碎炒热,布包熨小肚,小便立通。分作二包替换。

○又炒盐半斤,囊盛熨脐下亦通。

熏洗法 治气闭小便不通,胀急危殆。用皂角、葱头、王不留行各数两,煎汤一盆,令病者坐浸其中,熏洗下体,热气内达,壅滞自通。妇人用葱数茎塞阴中,外加熏洗,其通尤速。

又法 治败精干血,溺孔结垢,阻塞水道,小便胀急不通。令病患仰卧,用翎筒插入马口,以水银一、二钱灌入,以手轻轻导之,诸塞皆通。水银仍随溺出,毫无伤碍。

又法 用猪胞一个,胞底穿一小孔,以翎筒安孔内,根底用线系紧,筒口细杖子堵定,上用蜡封;胞口人气吹满,扎定;再用手捻住筒根,揭去蜡封,将翎筒插马口内,解开根头,捻气透入,小便即出。

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