第二节 角膜炎各论

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角膜炎种类繁多、分类不一。可按病因、形态、发病部位或发展特征进行分类或命名。为便于治疗,现按病因分类法择要介绍。

一、细菌性角膜溃疡

(一)匐行性角膜溃疡(serpiginous corneal ulcer)

匐行性角膜溃疡是一种较严重的角膜炎,多伴有前房积脓,又名前房积脓性角膜溃疡,是角膜的急性化脓性感染。

1.病因多因角膜上皮被异物、树枝或指甲等损伤后,受到肺炎双球菌、β-溶血性链球菌、Morax-Axenfeld双杆菌或金黄色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常发病于夏秋农忙季节 。患者农村多于城市,年老体弱者易患此病。感染不一定是由于致伤物带有细菌,有些致病菌原已存在于结膜囊内,特别是慢性泪囊炎患者,是造成感染的常见原因之一。

2.。有强烈的怕光、流泪、眼疼、眼睑痉挛等刺激症状。早期即出现视力障碍。球结膜常表现出水肿和混合性充血。角膜溃疡呈匐行性进展。首先在角膜损伤处,或角膜中央偏下方,出现灰白色或黄色浸润。浸润迅速扩大,坏死组织脱落形成溃疡。溃疡底部常覆盖有黄白色脓性坏死物。溃疡呈进行性,往往在其一侧边缘呈新月形浸润,向周围及深层发展,而相对一侧比较清洁,其形态似蛇匐行,故名。有时正对溃疡后部,可形成角膜后部脓肿,突出于前房内,当脓肿与前房沟通时,则形成角膜后部溃疡。匐行性角膜溃疡的另一个特点是前房积脓,这是由于细菌毒素刺激虹膜睫状体,使其血管扩张、充血、渗透性增强,大量白细胞及纤维蛋白性渗出物,沉积于前房内,形成无菌性前房积脓。脓液对角膜内皮可产生侵蚀作用,导致后弹力层破坏,使后部基质与前房沟通,从而加速前后溃疡间的基质坏死,造成角膜溃疡早期穿孔,引起一系列严重后果。(图6-9)

3.治疗选择适当的广谱抗生素,大力控制感染。如氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼药水点眼,每15分钟或1~2小时点眼1次,必要时可有结膜下注射。充分散瞳,用1~3%阿托品液或眼膏点眼,每日1~3次;必要时结膜下注射散瞳合剂0.2~0.3毫升,每日或隔日1次。如前房积脓量多,不见吸收或眼压升高时,可考虑前房穿刺术。其他方法如去除病灶、支持疗法等。

(二)绿脓杆菌性角膜溃疡(pyocyanus corneal ulcer)

是一种最严重的化脓性角膜炎,症状剧烈,发展迅速,可于24~48小时内破坏整个角膜,数日内即可失明,必须及时抢救治疗,并作好消毒隔离,严防交叉感染。

1.病因 由Gram阴性需氧杆菌即绿脓杆菌感染引起。绿脓杆菌常存在于土壤及水中,也可存在于正常人的皮肤、上呼吸道及正常结膜囊内,还可依附于异物上,以及被污染的眼药水内,特别是荧光素液或消毒不彻底的器械上,也可存在于化妆品中,甚至可在保存的蒸馏水中繁殖。据统计在夏末秋初发病率最高,可能与绿脓杆菌最适宜的繁殖温度30~37℃有关。绿脓杆菌虽然毒性很强,但侵入力弱,只有在角膜受到损伤(如手术、各种角膜外伤、角膜异物伤)或角膜抵抗力降低(如营养不良、角膜暴露、麻痹等)时才容易造成感染发病。

匐行性角膜溃疡

1.溃疡潜行缘2.溃疡面3.前房积脓

图6-8 匐行性角膜溃疡

2.临床表现起病突然,发展迅速,潜伏期短,感染即可发病。角膜刺激症状剧烈,分泌物多,视力下降。球结膜高度水肿,明显充血。角膜基质可迅速遭到破坏和穿孔。感染早期,在角膜中央有小面积灰黄色的浸润、隆起,周围及深部基质有弥漫性水肿,继而很快形成圆、半环形或环形的半透明油质状的灰白色坏死区;坏死组织富有粘性,可迅速脱落形成溃疡。溃疡周围有环形浸润包绕,从而割断了病变区与角膜缘血管网的联系;加上嗜中性白细胞的侵入和由于绿脓杆菌在角膜内产生的胶原酶对胶原纤维的破坏,可使角膜基质进一步加速坏死。新的研究资料提出,绿脓杆菌破坏角膜的蛋白酶是蛋白糖苷溶解酶(proteoglycanolytie enzyme )。蛋白糖苷是维持角膜胶原纤维正常排列的粘合固定成份。它的降解可使胶原纤维离散,从而使角膜液化,可在1-2天内造成整个角膜坏死和穿孔。最终因眼内炎甚至全眼球炎而失明。由于绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素,所以附着在溃疡面上的大量粘性分泌物呈淡绿色,成为本病的特征之一。另外,早期即可发现严重的虹膜睫状体炎,继而出现带黄色的前房积脓。

3.治疗一旦怀疑为绿脓杆菌感染,不必等待细菌培养结果,应分秒必争按本病治疗,开始治疗越早,角膜组织破坏越少,视力恢复的希望就越大。在治疗上,除总论中所述及者外,还应根据本病特点,进行下述处理。

(1)严格实行床边隔离,以免交叉感染。对患者使用的药物和敷料,必须与其他患者分开,医务人员在每次治疗前后,也必须彻底洗手或戴手套。

(2)选择有效抗生素 药物中以多粘菌素B或粘菌素最有效,庆大霉素次之,可配成多粘菌素B或粘菌素5万单位/毫升、0.4%庆大霉素、5%磺胺灭脓(sulfamylon)液,急性期每15~30分钟点眼1次,同时可结膜下注射多粘菌素B,每次5~10万单位,多粘菌素17万单位;庆大霉素2~4万单位,可有效控制感染。当细菌培养转为阴性后,为防止复发,上述用药还应持续1~2周。局部治疗的同时,全身可肌注多粘菌素B或粘菌素,每日12.5毫克/kg体重。为防止和控制Gram阳性菌的混合感染,尚须用其他广谱抗生素,如杆菌肽,新霉素、妥布霉素等。

(3)散瞳用1~3%可托品液点眼或结膜下注射散瞳合剂使瞳孔充分散大。

(4)可用0.25%醋酸液冲洗结膜囊,每日2~3 次。

二、蚕蚀性角膜溃疡(rodent ulcer )

又称Mooren溃疡,为一种自角膜缘开始的、渐进性、疼痛性、浅层角膜溃疡。病程经过缓慢,可逐渐侵蚀整个角膜表面。单眼患者约50~70%;多见于成年人及年老体弱者。

(一)病因

真正的发病原因目前尚不清楚。曾经认为系角膜缘血管硬化,导致边缘角膜缺血坏死;也有认为与代谢障碍有关;还有推测为退行性疾病或病毒感染,但均根据不足。近年来研究认为与自身免疫反应有关。病理检查,在病变区肥厚结膜内及相邻的巩膜上发现大量淋巴细胞及浆细胞浸润;在结膜上皮细胞间隙和胞浆内查到了IgG、IgM、补体C和循环抗体。

(二)临床表现

病人有剧烈眼疼、羞明、流泪。发病早期,首先在角膜缘出现黄白色圆形点状混浊,以后连成一条,表面稍隆起,其外侧尚有一条透明角膜带与角膜缘相隔开。表面溃破后,即形成向中央扩展的环形边缘性溃疡。溃疡呈典型的犁沟状或蚕蚀型,其进行边缘浸润、隆起,溃疡深及前部基质约二分之一厚度,有时也可穿凿到后弹力层。溃疡抽角膜中央及两端扩展的同时,底部则为上皮修复及新生血管所遮盖。角膜穿孔虽不多见,但病程缓慢地顽固发展,其特征是周边角膜环周溶解,仅留下中心区角膜最终侵蚀整个角膜。大约20~40%双眼发病。有的可出现继发性青光眼。如有继发感染,则常伴有前房积脓,以致穿孔。

(三)治疗

对本病治疗结果尚不满意。局部可试用胶原酶抑制剂、皮质类因醇及抗生素眼药水点眼。也有主张彻底切除病变区角膜缘肥厚的结膜组织、浸润的巩膜表层组织和溃疡进行缘的病变组织,包括相邻的部分正常角膜组织;或病变切除后加冷冻、烧灼及电凝等疗法:或病变切除后行结膜瓣遮盖术、治疗性板层角膜移植术。术后虽可成功,但仍存在蚕蚀病变复发的问题。

三、真菌性角膜炎

真菌性角膜炎(fungal keratitis, mycotic keratitis)或角膜真菌病(keratomycosis),临床上较难诊断,容易误诊,常因治疗不当而造成失明。真菌性角膜炎并非少见。用抗生素治疗无效的所谓“匐行性角膜溃疡”病例中,有很大一部分可能就是真菌感染引起。在发病上,南方多于北方;1年中,夏秋农忙季节 发病率高。在年龄与职业上,多见于青壮年、老年及农民。

(一)病因与发病机理

一般情况下,真菌不会侵犯正常角膜,但当眼外伤、手术或长期局部使用抗生素、皮质类固醇以及机体抵抗力下降或角膜炎症后及干眼症等,可使非致病的真菌变为致病菌,引起角膜继发性真菌感染;或当角膜被真菌污染的农作物如谷物、枯草、树枝等擦伤及角膜异物挑除后引起真菌感染。常见的致病菌以曲霉菌多见,其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。

(二)临床表现

1.起病缓慢、病程长,常在伤后数天内出现角膜溃疡,病程可持续达2~3个月。刺激症状较轻。

2.角膜溃疡因致病菌种不同,其形态不一致。早期溃疡为浅在性,表层有点状结节 样浸润,呈灰白色或乳白色混浊;形状不规则,表面粗糙不平,有干性感,与健康角膜界限清楚。坏死组织无粘性,易取掉。深在型溃疡,除自觉症状较重外,表现形似“匐行性角膜溃疡”,溃疡面平而粗糙,呈“舌苔”或“牙膏”状,高起于角膜表面。基质有菌丝繁殖,浸润较为致密。因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足,或在溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。有时在溃疡边界处可出现浅沟。在溃疡向深部发展时,坏死组织脱落,角膜穿孔,或出现“露水”现象,可推测前房已消失。有时在坏死的角膜中,夹杂有虹膜组织,表示溃疡已穿孔。

3.前房积脓,特别是在早期,常为本病的特征之一。早期积脓呈白色,发展至严重阶段时,则呈淡黄色,质地粘稠不易移动,很难分清溃疡、脓肿或积脓,脓液内常含真菌。角膜后沉降物常为棕灰色粉沫状、颗粒状或淡黄色浆糊状(图6-9)

真菌性角膜炎

图6-9 真菌性角膜炎

(三)诊断

诊断比较困难,必须与细菌性角膜溃疡进行鉴别(见表)。有农业性眼外伤史,典型的临床表现,是诊断的主要依据。再者,疑为真菌感染时,应作角膜病变处刮片。将取下的坏死组织放于玻片上,滴5%氢氧化钾一滴,覆盖破片,立即镜检,寻找真菌菌丝。有条件时应进行真菌培养。

表6-2 真菌性与细菌性角膜溃疡的鉴别

 细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡
刺激症状
病程
溃疡形状
浸润密度
坏死组织
溃疡性质

起病快,病程短
大致规则,表面湿润
均匀,中心区较周边密
有粘性,不易刮下
软性感,角膜明显增厚,基质以水肿为主,浸润次之,溃疡边缘较整齐与健康区角膜界限模糊
较轻
病缓慢,病程长
大都不规则,表面粗糙,干性似“舌苔”或“牙膏”状。
浓淡不一
无粘性,易剥下
硬性感,角膜增厚不明显,基质以浸润为主,水肿次之,溃疡边缘迂曲与健康区角膜界限清楚,有“卫星”病灶

(四)治疗

1.抗真菌药物目前尚无十分满意的广谱抗真菌药,一般可使用二性霉素B(ampho-tericinB)0.2~1.0毫克/毫升混悬液、制霉菌素(nystatin)2500单位/毫升混悬液或10万单位/克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素(trichomycin)眼膏、0.1%阿沙霉素(agalomycin)眼膏、5%匹马霉素(pimarcin)混悬液点眼。一般可每30分钟~1小时点眼1次;眼膏每天5~6次。亦可用1~2%碘化钾及20~30%磺胺醋酰钠与上述抗真菌药并用。

2.散瞳  1~3%阿托品液点眼。

3.手术对长期不愈或有角膜穿孔危险时可行结膜瓣遮盖术或治疗性角膜移植术。

四、单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis)

是病毒性角膜炎中最多见的一种,近年还有增多趋势。常发生于感冒、急性扁桃腺炎、上呼吸道感染、疟疾等热性病后。任何年龄均可发生。原发感染多发生于6个月~2岁婴幼儿或年轻人。约70~90%成年人血清中可查到抗体。一般为单眼发病,少数可双眼同时或先后发病。

(一)病因

本病是由单纯疱疹病毒Ⅰ型(herpessimplex virus ,HSV-Ⅰ)和Ⅱ型(HSV-Ⅱ)感染引起。HSV-Ⅱ比HSX-Ⅰ毒性强,而前者比后者感染严重。原发感染能发展为潜伏感染,感染后病毒可在宿主神经节 内,特别是三叉神经节 内终生潜伏;近来研究认为也可在感染过的角膜基质内潜伏。

(二)临床表现

1.树枝状角膜炎(dendritiskeratitis)发病急,常有畏光、流泪、眼疼、异物感等症状。初起时,角膜表面出现点状浸润,上皮层内出现细小颗粒状小泡,呈点状、线状或星状排列,称树枝状疱疹。小泡破裂后,上皮脱落形成浅在裂隙状凹陷,继而病变连接、融合成沟状,形成树枝状形态,在树枝的末端可见结节 状小泡,病变区附近上皮水肿、松解,易自前弹力层剥脱。2%荧光素染色,呈明显树枝状淡绿色着色,故称树枝状角膜炎。在病变区角膜知觉减退或完全丧失;周围角膜敏感性正常或相对增强。病程可持续1~数周后修复,遗留薄翳。(图6-10)

树枝状角膜炎

图6-10 树枝状角膜炎

2.地图状角膜炎(geographickeratitis)树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致。溃疡面积扩大。边缘不整齐,呈灰白色地图状或阿米巴形。由于细胞浸润和水肿,角膜基质明显增厚,后弹力层及内皮层表现肿胀和皱襞。常合并虹膜睫状体炎,刺激症状明显,病程可长达数月之久,易复发。应与神经麻痹性等角膜炎相鉴别。

3.盘状角膜炎(disciformkeratitis )或称盘状角膜水肿(disciform corneal edema),是角膜基质受侵犯的常见类型。角膜表面粗糙,呈颗粒状水肿或上皮完整。而基质层则由于浸润、水肿而增厚,呈毛玻璃样灰色混浊。病变区多位于角膜中央,呈盘状,境界清楚。有时可表现为基质的弥漫性浸润。后弹力层出现皱襞,内皮有水肿;有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物(K、P)。角膜知觉消失。视力明显减退。刺激症状轻微或无症状。病程可长达1~数月。轻者水肿吸收,愈后遗留斑翳。重者伴有基质坏死病变,有浅层及深层血管伸入。常并发虹膜睫状体炎,可出现前房积脓。亦可继发青光眼。愈合遗留永久性角膜瘢痕。经常复发。其发病机理可能是对病毒可溶性抗原引起的高度敏感性细胞免疫反应;在角膜中病毒和宿主防御之间相互作用的真正机理尚不清楚。在临床上,应与其他原因如牛痘流行性腮腺炎等引起的盘状角膜炎相鉴别。(图6-11)。

盘状角膜炎

图6-11 盘状角膜炎

(三)治疗

总原则是清除局部病变组织,抑制病毒增殖,防止混合感染,尽量防止或减轻角膜基质损伤。

1.抗单疱病毒药物的应用及辅助用药:0.1%疱疹净又叫碘苷(deoxyuridine)点眼,如无效可改用0.05~2%阿糖胞苷(cytosine arabinoside)点眼,此药虽有很强的抑制病毒作用,但频繁滴眼时毒性很大,可引起广泛的角膜上皮损伤。三氟胸腺嘧啶核苷(trifluorothymidine F3T)和阿糖腺苷(vidarabineara-A)对上皮损伤有较高疗效,对深层病变效果不佳。0.05%环胞苷,1%无环鸟苷(acydoguanosine)毒性小,穿透力强,对基质损伤如盘状角膜炎效果较好。为防止混合感染,在用上述抗病毒药物的同时,还必须配合应用抗生素眼药水点眼。最近研制的抗HSV糖蛋白gC和gD单克隆抗体滴眼剂正应用于临床。为减轻和延缓病毒耐药性的产生,目前多采用联合用药。如抗病毒药物的联合、抗病毒药与免疫增强剂α-干扰素或转移因子等的联合应用。

辅助疗法:丙种球蛋白0.3~0.5毫升结膜下注射,每日或隔日1次;自家血点眼或结膜下注射;Ⅰ型单疱病毒灭活疫苗耳前淋巴结注射等。

2.关于皮质类固醇的应用  皮质类固醇可激活病毒和抑制干扰素的产生,以及激活胶原酶,对浅层、溃疡性(如树枝状、地图状角膜溃疡)角膜炎禁用。对盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质,出现不能控制的变态反应,并发虹膜睫状体炎,荧光素不着色时,在继续应用抗病毒药物前提下,适当应用皮质类固醇,有减轻炎症反应的作用。剂量必须最小,时间必须最短。

3.散瞳 用1~3%阿托品点眼。

4.消除病变组织与手术 在0.5%的卡因表麻下,用湿棉签、异物针或虹膜恢复器清除局部浅层的病变组织,用生理盐水冲洗后,点抗病毒药及抗生素眼药水后,包扎24小时,有可能缩短病程。对地图状角膜溃疡,面积较大者可行结膜瓣遮盖术;对反复发作,药物治疗无效有穿孔危险者,可考虑治疗性角膜移植术。

五、基质性角膜炎(paradhymatous keratitis)

是位于角膜基质层内的炎症,属非溃疡性的深层角膜炎。

(一)病因

大多数为先天性梅毒,其次为结核、风湿等感染引起,病原微生物可通过上皮或角膜缘血管直接侵犯角膜;但更多的是抗原-抗体反应结果。

(二)临床表现

1.梅毒性 先天性梅毒引起者,发病年龄多为5~20岁的青少年。两眼同时或先后发病,并伴有耳聋、上门牙下缘缺损、鞍鼻等特征,后二者和角膜改变构成Hutchinson三联征;血清康华氏反应阳性。后天梅毒引起者少见。眼部病变一开始,即有明显的刺激症状。从角膜周边部开始发生浸润,逐渐向中央区扩展,最后在角膜中心区会合。角膜基质因浸润、水肿、呈灰白色雾状混浊,失去原有的光泽。睫状充血或混合充血明显。随着角膜病变的发展,可见新生的深层血管呈毛刷状从角膜缘四周侵入角膜基质,逐渐伸向角膜中央,使角膜变成暗红色磨砂玻璃样混浊。一般两周后浸润可扩展到全部角膜,约1个月炎症达高峰;同时布满新生血管。此病总是伴有虹膜睫状体炎。恢复期,睫状充血减轻,炎症渐消退。角膜混浊的吸收,也从周边部开始;炎症消退后角膜光泽恢复正常。最终,在角膜中央区遗留下不同程度的瘢痕,影响视力;如瘢痕致密或变成扁平角膜时,可严重影响视力。角膜新生血管逐渐变细萎缩。多年后,在角膜深层留下极细的灰白色丝状影子血管,成为本病永存的特殊标志。有的病例因并发虹睫状体炎,可导致继发性青光眼。

2.结核性多单眼发病。在角膜基质中、后层发生浸润。初期靠近角膜缘,后渐向角膜中央发展。浸润性混浊多呈结节 状或团块状。其数目不定,多局限于一定区域,不像梅毒性的全面蔓延。在炎症浸润的同时,出现新生血管,其分布也呈区域性,由少增多,并在结节 状混浊的周围呈丝球状盘绕。病程经过缓慢,可成年累月反复加重,最后大部角膜受累。愈后留下较厚的、浓淡不一的瘢痕,视力可严重受到影响。

(三)治疗

针对不同病因,进行驱梅、抗结核、抗风湿等疗法。局部可使用皮质类固醇点眼或结膜下注射。再者是散瞳、热敷等。对遗留的角膜瘢痕,视力不及0.1者,可考虑行光学性角膜移植术。

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