结胸证案

  吴某,女,4岁。温温发热,5日未解,无汗,诉“心里难过”,心下拒按,唇干口渴,饮入即吐,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。此属邪热与里滞互结心下之结胸证也。治以泻热开结。

  处方:炒梔子4. 5克,炒枯黄芩6克,制半夏6克,浙贝母9克,整枳壳9克(开水磨汁冲服,头人煎),焦山楂9克,通草2. 4克,溏心瓜蒌(中等个头)1枚。l剂。

  诊:药后解稀便1次,腹稍软,身热不甚,吐止,黄腻苔已退迨半。原方再进1剂,续泻其热可也。

  后又得溏便2次,其气热臭,热退,苔净。治宜调理脾胃,以善其后。

  【按】结胸证,《伤寒论》列为误下变证:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”。关于结胸的辨证,《医宗金鉴》概括《伤寒论》所论结胸各条的脉证指出:“大结胸,邪重热深,病从心至少腹粳满,痛不可近,脉沉实,故宜大陷胸汤以攻其结,泻其热也;小结胸,邪浅热轻,病在心下粳满,按之则痛,不按不痛,脉滑,故用小陷胸汤,以开其结,涤其热也。”这段文字,从少腹粳满的范围、腹痛的情况、脉象的表现来作为大、小结胸的鉴别要点,以示热结在里的轻重浅深,从而决定攻结泻热之药力大小。以此对照,本案应为小结胸证(但非误下之变证),治法当取泻热开结。方用栀子、枯黄芩清气泻热;枳实山楂消食导滞;半夏化痰开结;通草泻热利水。瓜萎、浙贝母为治疗结胸的要药。《医宗必读》谓,瓜萎“主疗结胸”;浙贝母医“胸中郁结”。小陷胸汤用瓜萎实1枚,取其有甘寒通降作用,是治疗小结胸证不可或缺的药物。本方用糖心瓜萎1枚,其甘寒通降作用较干者为佳。