姜兴俊医案

  张某,女,4岁。

  【初诊日期】 2001年6月10日下午6时。

  【主诉】 持续发热7天,伴皮疹3天。

  【现病史】 7天前开始发热,体温38℃,在某医院输液治疗3天无效,体温上升至39. 2℃,并且颜面部开始出现皮疹;后转入另一医院住院4天,高热依然不退,体温在39~40. 3℃之间波动,且皮疹进一步加重而遍布全身,今日又腹泻水样2次,遂邀请会诊,用中药治疗。

  刻诊:高热不退(体温39. 8℃),颜面通红,嘴唇干裂,身肤灼手,并泛发红色皮疹;鼻流浊涕,眼眵亦多,咽峡充血,乳蛾红肿,吞咽疼痛,时而咳嗽,咳黄色稠痰;大便泻下如水样,日行2次;舌红水滑,苔黄厚腻,脉滑数。

  【查体】 心率11O/min。颈部、颌下及腹股沟部扪及10余个大小不等的淋巴结,无压痛及粘连。肝肋下5cm,剑突下5.5cm,质软,缘钝,有触痛、压痛和叩击痛:脾肋下2cm,亦有触痛。

  【实验室检查] WBC 24. 2 X10^9/L (DC: Ly 0.55, Mon 0.03, st 0.09,sg 0.15,变异淋巴细胞0.18)。肝功能ALT 55 U/L, AST 73 U/L, GGT 154 U/L, ALY 334 U/L,TBIL 3.l umol/L, DBIL l.2 umol/L,TBA o.l umol/L。抗 HAV-IgM(-) 、HBsAg(-)。血清嗜异性凝集试验阳性(因病情显明,故未做豚鼠肾或牛红细胞吸附试验及EB病毒抗体测定)。

  【诊断】 传染性单核细胞增多症(中医:湿温)。

  诊断依据:具有发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾大、皮疹等典型症状;实验室检查见白细胞总数和淋巴细胞数显著增多,异型淋巴细胞>10%,肝功能异常,血清嗜异性凝集试验阳性。

  辨证分析:患儿系由邪毒外袭,内蕴生热,热盛化火,火热挟毒,四窜为患而发病。热毒充斥表里则高热不退,颜面通红,身肤灼手,心跳疾速;灼伤津液则嘴唇干裂;上犯清窍则鼻流浊涕,眼眵亦多;壅积咽喉则咽峡充血,乳蛾红肿,吞咽疼痛,时而咳嗽,咯黄色稠痰;内入营血,迫血外溢则泛发红色皮疹;壅积肝脾,瘀血阻滞则肝功能损害、肝脾大;流窜经络,与痰湿胶结则淋巴结肿大。患儿所在地域湿气较重,加之发病时输人大量液体,故又兼夹湿邪为患,如湿被热蒸,上泛于舌则见舌质水滑、舌苔黄腻;湿聚成水,下走肠道则成水样大便。

  【治疗步骤】 患者病象纷繁,病位广泛,病机复杂,病势急剧。治宜先急后缓,分步施治,并停用所有西药。

  第一步:首先针对病势急剧的高热、皮疹及腹泻,同时兼顾咽峡充血、乳蛾红肿与吞咽疼痛,用清热解毒凉血散疹、导邪外出和除湿升清法治疗。

  【方药】 金银花连翘各15g,薄荷12g,柴胡20g,生石膏60g,青蒿白薇各15g,紫草水牛角粉、芦根白茅根滑石各20g,淡竹叶8g,川木通黄连各6g,升麻大青叶各IOg,生薏苡仁30g,苍术荷叶各6g。1剂。先急煎1次服用,然后再煎3次,分别取汁300ml,合为一处。每次服80ml左右,1/h。

  患者此时火热炽烈,卫气营血俱病,故用金银花连翘薄荷清散卫分之热,柴胡清透半表半里之热,生石膏清解气分之热,青蒿白薇清解营血之热,紫尊马水牛角凉血散疹,并用芦根导气分之邪以下行,白茅根导血分之邪以下行,连同滑石川木通与淡竹叶清热利尿,使邪热由小便而出。如此外散、内清和导邪下出,可使高热速退,皮疹渐消。咽喉部热毒壅积,用金银花、连翘、薄荷、黄连升麻大青叶清热解毒,利咽消肿,其中黄连与升麻泻火解毒,善治热毒壅盛之咽峡或乳蛾红肿。湿盛水泻,用苍术、生薏苡仁荷叶运脾渗湿,升清止泻。由于病势急剧,故重剂频服。

  二诊(6月1 1日上午8时):患儿从昨晚8时至今晨7时已服药12次,体温于午夜1 2时降至38℃,凌晨2时降至37. 5℃,7时降至37℃。现体温36.8℃,因高热而出现的颜面通红、身肤灼手、心搏疾速、嘴唇干裂等症俱失,且腹泻亦止,皮疹开退。为巩固疗效,继用上方去苍术、荷叶、生石膏与柴胡,2剂。高热已退,煎服法改为1日1剂,日服5次。

  三诊(6月13日):体温未再复升,皮疹亦消殆尽,咽峡充血明显改善,乳蛾红肿明显减轻,吞咽疼痛已失。病势已缓,治疗转入——第二步:消除鼻、咽部与眼窍病患(鼻流浊涕,咽峡微红,乳蛾微肿,时而咳嗽,咳黄色稠痰,眼眵较多),用清上僻毒、化浊祛痰法治疗。并嘱其出院。

  【方药】 金银花20g,连翘15g,苍耳子辛夷各lOg,白芷黄芩浙贝母各15g,桑叶菊花各lOg,蒲公英板蓝根各20g,生薏苡仁30g,滑石15g。6剂。1日1剂,日服4次。

  方用银翘苍耳散去薄荷,加黄芩与浙贝母清化浊涕,通利鼻窍;桑叶菊花蒲公英清目去眵;金银花、连翘、板蓝根清咽解毒;桑叶、菊花、黄芩和浙贝母清肺化痰;黄芩与生薏苡仁清化湿热;滑石导邪下行。

  四诊(6月19日):眼眵、鼻涕与痰嗽尽失,乳蛾遁形,舌苔薄黄,脉象渐缓。治疗转入——第三步:针对肝脾肿大和淋巴结肿大,用清肝解毒、化瘀行气、散结消核法治疗。

  方药:蒲公英20g,败酱草紫花地丁虎杖各15g,板蓝根20g,茵陈蒿栀子各lOg,土鳖虫6g,桃仁lOg,丹参20g,赤芍白芍姜黄郁金各lOg,夏枯草、连翘各20g,白头翁lOg,黄芩15g,生薏苡仁30g。 5剂,煎服法同上。

  肝脾肿大,用蒲公英、败酱草、紫花地丁虎杖、板蓝根、茵陈蒿与栀子清肝脾中热毒;土鳖虫桃仁丹参赤芍药化肝脾中瘀血;姜黄郁金行肝脾中滞气巴结肿大,用夏枯草、连翘与白头翁散结消核;另用黄芩与生薏苡仁清化湿热,以除兼夹之邪。

  结果:患者药后肝脏逐渐缩小,无压痛、触痛和叩击痛,脾未扪及。继用原方5剂,1剂煎服2日,日服3次。再诊时肝脾未扪及,舌淡红,苔薄白,脉缓滑,复查血象和肝功亦均正常。为巩固疗效,继用原方去土鳖虫与虎杖,3剂,煎服法同上。药后一切恢复正常,病告痊愈。

  [选自姜兴俊.传染性单习胞增多症治验案例.上海中医药杂志,2004,38(11):17-18]