难病辨治经验谈
疑难病例的治疗，首先要求精确的辨证。唯有正确的辨证，才有正确的治疗与应有的效果。近代临床要求将辨证的范围扩大，将必要的实验室检查与现代诊断数据亦作为辨证的内容，可提高辨证质量。一般说，辨证能治愈疾病，辨证与辨病相结合也能治愈疾病，单纯辨病而不辨证疗效较差，其实质就是体现了中医主体思想的关键。中医对“治则”囿于“八法”，有一定的局限性，也影响疗效。我对难治病例，正治方法不效者，辄喜从“气”“血”两个方面入手，为常法以外的变法，屡起沉疴引为辨证论治的心法。
一、“气”的治则
“气”为生命之主宰，“气复返则生，不返则死”，说明“气”在生理功能上的重要地位。“百病皆生于气”，“气为百病之长”，说明“气”之与病密切攸关。如“气有余便是是火”是指气盛则生“火”“衄”诸症， “气滞血瘀”乃指肝郁可致许多精神神经系统疾病，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，乃指气虚血瘀引致的心血管疾患与一系列老年病。故气虚、气实、气滞等，均可引致疾病，万一失治则成难病。中医学还认为气是维持生命活动的物质基础，气经常处于不断自我更新、自我复制的新陈代谢过程中，中医把气的这种运动变化及其伴随发生的能量转化过程称之为“气化”。气化为形，形化为气的气化过程，包括了气、精、血、津、液等物质的生成、转化、利用和排泄的过程。据此，治内科难症往往独辟蹊径，取温运阳气、调气、降气、利气、升气诸法治疗难病而取效。
(1)温运阳气：“阳气者，得之则明，失之则不彰”。阳气为生命所系，温阳可使危病复苏。此法用之得当，可改变正邪关系，往往立起沉疴，首选药物为附子、细辛、加入处方通阳解凝，有画龙点睛之趣。
例：肾小盏结石案
胡××，久服渗利、化瘀、软坚等法排石不效，已议手术。卒以温阳化石法而获效，因结石嵌顿，排出已难想象，故专科医师大哗。仿治多验。
例：慢性鼻炎案
李××，屡治不效，遍服“苍耳子散”及新旧成药，屹然不动，终日涕泪交流，后于原方加附子，一举而定，竟未复发。
例：痰饮哮喘案
陆××，咳嗽日久，动则加剧，难以平卧，多量白痰，形瘦神疲，口唇紫绀，取小青龙汤加大附子重量，症情迅速缓解。曾治哮喘之重危病者，细辛用量达9g以上，克敌制胜，可资参考。
附：用附子六法
1.调之以甘，与甘草同用。
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3.
4.镇潜抑阳，与龙骨、牡蛎或磁石同用。
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通过不同配伍，不但抑制附子燥性，扩大施用范围，还可取得理想的协同作用。
(2)升气：气为一身之大主，足则顺，疲则涩，旺则振，萎则短。治功能低下类疾病多用此法。首选药物为升麻、葛根、柴胡、桔梗。
例：升气活血治血小板
王××，男，原发性血小板减少症，血小板徘徊于2万~3万之间，激素治疗罔效，已拟脾脏切除。投以升气活血之剂，以升麻统率桃红四物汤投之，一方不变，一月后血小板接近正常而出院。
例：升气清热治声带闭合不全
江××，男，声带息肉术后咽部梗阻，音嘶不亮，咽痛口苦，病已四载，取血府逐瘀汤加升麻，仅四剂症状全消，五官科复查，闭合不全明显好转，初未料速效如此。
例：升清降浊治前列腺炎
冯××，男，久病癃闭，尿痛不畅，经八正散与前列腺汤、滋肾通关丸等法，无大进退，投升麻、石苇合通关丸，其苦若失。
(3)调气：平衡气之升降出入，调畅气机，可治郁证(情志病)。以此平衡法则治疗功能性疾病，实则为社会心理治疗学的主要治则。
调气中常用枳壳配桔梗，俾升降有常，运脾安中；柴胡配青皮疏肝利胆，宽胸畅中；升麻配乌药、茯苓提壶揭盖，引导水源；葛根配降香、菖蒲升清化浊，能治胸痹，心绞痛。
例：调畅气机治冠心病案
周××，男，胸闷心痛，每夜发作，痛彻项背，心悸气短。已以院为家，中西常法，仅能苟安，后以葛根、菖蒲、降香等，升清降浊，病情缓解，再加人参、黄芪巩固，出院后即趋稳定。
例：调气疏肝治胁痛案
江××，女，向有胁痛，放散背俞，病经十余载，月事愆期，乳房胀痛，久服化瘀罔效，乃取柴胡、枳壳、桔梗、川芎之属，另吞苏合香丸一粒，竟未复发。
例：宣肺疏肝治瑞尔氏黑变案
徐××，男，色素沉着十载，集中于面颊，粘膜、齿龈等处，气瘀交搏，失于宣化，遂成沉疴。投桑叶皮、生紫苑、柴胡、桔梗、枳壳、泽兰等宣肺气、疏肝气，凡四十余帖，脸部色素大退，喜形于色，判若两人。
(4)利气：气逆可引致清浊不分，产生心胸与少腹痞胀，甚则作痛或呕秽泛恶等症，故利气实为治疗难病的一个重要法则，作者常以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、神经性耳聋等症，药到病除。又据“气行则水行”的理论，常以小茴香配泽泻利气行水治一切水气病，亦多应手。张锡纯力主用三棱莪术，他说“十倍香附不及三棱莪术”。他强调理气，重视活血，“血活气通，其病易愈”，张氏喜用参芪补气，棱莪理气化瘀，补而不滞，元气愈旺，愈能鼓舞消症瘕之力，乳香善通窍以利气，张氏并主张生用没药，宣通脏腑，流通气血，以治胃、胁、腹、肢体关节疼痛。甚有见地。
例：利气开窍治聋耳案
张××，男，突然发耳聋，投以通窍活血汤三帖即愈，方内所用麝香改绢包为内服，剂量为0.3g 分三次下。
例：疏肝理气治神经性呕吐案
刘××，女，呕吐频频，进食尤甚，经西医治之无效，且日以加剧，日形消瘦，脉沉舌腻，辨为肝郁气滞，胃失降和，投逍遥散加莪术，另和玉枢丹0.75g 三剂即定。
例：利气降火治癔病案
金××，女，于紧张时即卧地不起，屡发屡剧，投丹栀逍遥散加麝香0.09g另吞，一剂定，三剂愈。
(5)降气：陈无择谓：“人之脉者，乃血之隧道也，非气使则不能行”。气机升降，在于肝气条达。条达有关临床所见气郁、气逆，气有余便是火，气火逆乳则脉络不安，而致血溢脉外。证见血家烦躁郁怒、喜冷饮，喜吹冷风。先哲唐容川善以小柴胡汤治血证，独具卓识。作者必参用降香折其逆气。降香辛温，能祛瘀止血，降气定痛。《本草纲目》谓其能“疗折伤金疮，止血定痛，消肿生肌”。缪仲淳称：“宜行血，不宜止血；宜降气，不宜降火；宜补肝，不宜伐肝”。降香独擅胜场，对心、肺、胃之火，釜底抽薪，亦有殊效。
例：泻肝降火治鼻衄案
叶××，男，38岁，鼻衄量多，胸膺不舒，头痛面红，口苦心烦，初用龙胆泻肝汤收效不显，后加降香一味，竟获痊愈。
例：降气平肝治肝厥案
赵××，女，昏厥六载，发时不能自主，有濒死感，血压偏高，两胁痞胀，从肝厥例投治屡有进退，卒以降香统帅诸药，降其有余之气，终未复发。
(6)益气：《直指方》云：“气为血帅，气行则血行……气有一息之不通，则血有一息之不行。”气虚不仅可导致血证，瘀证，还可产生水气，痰浊等功能性疾患，如清暑益气汤之愈暑湿症；当归补血汤之愈贫血；补中益气汤之愈功能性低热，重症骨无力等，皆正治之法，作者尝以益气法调整正邪关系、多有所获，亦有变法制方而愈疑难病者，举例如下：
例：益气敛精治肾病综合病案
李××，男，水气病，浮肿退后蛋白尿长期不消失，经激素，消炎痛治疗不应，后乃从气虚不摄，精气外泄例立法，以黄芪60g燉糯米粥，日服二三次，未竟月而愈。
例：补气升清治产后小便不通案
王××，女，产后恶露不净，小便不通已二日，少腹膨满急胀，呻吟不止。盖因产时气陷于下，胞系损伤，膀胱受压所致，用补中益气汤重用黄芪90g煎汤内服，并以“玉枢丹”搐鼻取嚏，开上通下，小便通畅，诸症随安。
二、“血”的治则
“血为百病之胎”，泛指百病与“血”有关。如《普济方》云：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须为之调血”。《医学准绳》曰：“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多”。都指出瘀血与疾病的重要关系，治法方面如《素问·至真要大论》云：“谨守病机，疏其血气，令其条达而致和平”。古人早就肯定了调畅血气是治疗学的基本法则。清代名医王清任创立了许多有效方剂，他的中心思想即为“气通血活，何患不除”，确具真知灼见。本人认为“久病必有瘀”，“怪病必有瘀”，从而创立了“衡法”治则，直接作用于气血，最宜攻克疑难杂症；临床验症，颇有效果。治血亦有补血，清血、凉血、温血、攻血、破血、止血、敛血、化瘀等多法，作者创有“化瘀十法”撰有《瘀血证与治则之研究》，临床颇有所得。兹举治案数则，以资验证。
(1)“久病”验案
1.疏肝活血治十一年遗尿案
谈××，遗尿自五岁始，已十余年。口干低热，多梦纷纭，脉细弦小数，舌红紫，巩膜瘀点磊磊。足厥阴环阴器，瘀热交搏于膀胱，州都失司，以血府逐瘀汤加白茧壳、韭菜子、升麻投之，十年痼疾，竟能于短期内治愈。
2.温寒化瘀治顽固性腹痛案
吴××，腹痛经年，时发时止，愈发愈剧，痛剧时辗转呼号，声达户外，钡餐摄片阴性，上腹部拒按，痛有定处，数年前曾行阑尾切除术，脉弦紧、舌紫苔薄腻。术后有瘀、营卫乖违、气滞瘀阻、投少腹逐瘀汤治之，四剂后即霍然而愈，随访数年，病未复发。
3.清热化瘀治慢性咽喉炎案
丁××，咽喉灼痛，已经半年，竟日皆然，曾遍用养阴润燥，清热降火，化瘀消炎诸法，屹然不动，脉弦细，苔薄腻。风燥痰热失宣，营血受灼，久之化瘀潜络，血府逐瘀汤内含甘桔汤，用之最合，服药四帖，痛去大半，继服五帖，随访已愈，再未复发。
(2)“怪病必有瘀”案
1.通窍活血治久呃不止案
陈××，产后受寒及情志不遂，发生呃逆，晨起即发，数时不止，入睡即停，啖寒受气更甚，病经三年，就医多处未愈，两手沉迟，舌苔薄白，边缘色紫。肝郁气滞，寒邪凝结，瘀血胶着不化，投通窍活血汤7贴即止，后以少腹逐瘀汤预后，经来紫块磊磊，其病若失。
2.疏肝化瘀治不排精案
李××，平素身健，无性要求，亦不排精，结婚十一年无生育，检查精子数值形态正常，遍用中西药物无效，已失去信心，寡言少笑，脉沉涩，舌紫苔薄腻。肝郁形之于神，气结血瘀，投经验方益肾活血汤，服药14贴已排精，续服前方30贴而停药，第二年得一男孩，一方不易还其健康，似非幸致。
3.壮阳活血治阴囊萎缩案
徐××，身体素健，近年来每于工作紧张或劳累后发现阴囊萎缩，以后竟不复出，伴心慌、脸红、多梦、头痛、口干、脉象细涩、舌紫。气血凝滞，脏气与脑气不接所致。投血府逐瘀汤合韭菜子、蛇床子，服药14贴即有起色，再服14贴症状消失。
小结
振兴中医，贵在提高疗效，临床工作者不甘陈方局限，近年来不乏在诊断与治疗上创有新意，多有可取。作者在攻克疑难杂症中偶有所得，姑名“第二层次”的证治，多一条思路，多几个法则，丰富了医者的治疗手段，为提高临床疗效创造了必要的条件，愚拙之见，尚待指正!