治喘三法拾摭

咳喘之病,有寒热虚实之分,新感沉痼之辨,故辨证之法,各有特征要领,在肺者为气上逆,在脾者痰饮阻气,在肾者虚不纳气,机理悬殊,证候亦异,惟其平喘共论耳。著名老中医颜德馨教授在五十余年临床中,对平喘积累了极其宝贵的经验。本文就颜老常用平喘三法简介如下。

一、风燥痰热为患 首重肃降肺气

颜老论喘,虽肺脾肾三脏同病,但以肺之气变为中心,经曰“诸气 郁,皆属于肺”是也。盖肺位居高,号称华盖,主气而外合皮毛,上通喉咙,开窍于鼻,与天气相通,为呼吸之门户,内贯心脉,以行气血,维持正常生命活动,故有“肺主一身之大气”之说。然肺合大肠,其气以下降为顺,协助腑气以下行,故以肃降为其要,若因受邪于皮毛或吸之于鼻窍,无论风燥痰热,均能造成肺气不利,治节失常,肃降受阻,肺气郁遏,气逆而上,则喘作矣。颜老认为,当是之时,积热于肺火动痰生,风痰上壅,天气闭塞,宜降不宜升,以肃降肺气最为重要。盖肺气得降,则喘自平矣!临床凡见呛咳、喘息、咯痰不畅、咽痒等症,辄投之以麻杏石甘汤加葶苈,每多应手而效,痰多者加入半夏、橘红以加强化痰之力,尝谓:葶苈子辛苦太寒,入肺经,功能祛痰平喘,下气行水,能伸其治节,俾浊气下趋,乃为宜达之机,为治实喘之要药。凡需宣肃肺气,即可投之,不必见痰壅热盛而可先发制人,亦寓截断扭转之意。临床可据情加入枇杷叶、苏子、旋覆花、降香等药以加强肃肺之力。

例一:沈××,男,45岁,88年2月23日初诊。

患者因感冒后出现呛咳已延绵半载,久服宣肺止咳之品无效,近咽痒、喘息,咯痰黏黄,左胸肋牵掣不适,脉弦滑小数,舌红苔薄腻,肺金痰热内壅,清肃失司。

炙麻黄6g 石膏30g 杏仁、葶苈子、大贝母、车前草、百部、半夏各9g 化橘红桔梗各4.5g 生甘草3g 7贴

二诊:呛咳、喘息得减,唯入晚作喘,痰黏,咽痒,脉弦数,舌红苔薄,脸部红疹磊磊,肺金蓄热,不可知也。

同上方加桃仁9g 7贴

三诊:喘息已除,偶咳,便溏日三次,脉细数,舌苔薄腻,肺气虽降,余邪未净,参以健脾之品善后:

炙麻黄6g 杏仁、浙贝母、百部、半夏、鱼腥草各9g 橘红4.5g 白术10g 7贴

二、新感引动沉痼 法宜温阳化饮

喘证久发,多属沉痼顽疾。因有痰饮内停,难以骤化,故不能取效于一时。颜老认为,痰饮病者,饮邪充斥,淹蔽阳气,以致阳不外卫,无能御邪,只要稍一冒寒触风,即可引动伏饮,挟感而发。若久发不止,正气溃散,精气内伤,肾之真元损伤,根本不固,则非一般宣肺化痰之药所能胜任。且饮为阴邪,得温则化,得寒则凝,若以西医消炎观指导中医临床,投之清热解毒之品更大谬矣!《金匮要略》云“病痰饮者,当以温药和之”,并立小青龙汤散寒解表,温肺化饮,治疗支饮,实为沉痼挟感而设,颜老认为,此方最宜用之。然小青龙汤毕竟为宣散之剂,温阳之力尚嫌不足,凡阳气不到之处,即为饮邪停滞之所,唯有加入附子一味,温扶阳气,使邪正对峙之局突然改观,庶可克敌,其中细辛温肺化饮,亦治饮要药,麻附细辛汤合小青龙汤之所以取效,端赖细辛之克敌制胜。若症情危重,附子细辛用量可达9g以上,能使症情迅速缓解,半夏可以生用,加强化饮之力。在临床中,凡见咳喘,咯白色泡沫状痰,背寒冷,如掌大,舌苔白腻等,即投麻附细辛配小青龙汤加减,颇有效。若表证重者重用麻桂;水气重者重用姜辛半夏;若痰郁化热,加入石膏,在散寒蠲饮同时,稍佐清泄;唯痰多者,五味子不可妄然重用,以免敛邪,此不可不慎也。

例二,高××,男,52岁,88年3月9日初诊。

素有咳喘病史,近来因感寒复发,形寒淅淅,气急不能平卧痰多白沫,脉细缓,舌红苔薄白,痰饮凝滞,脾肾亦亏,治宜温阳化饮:淡附子、炙麻黄各6g 桂枝4.5g 细辛3g 干姜2.4g 白芍、半夏、五味子各9g 茯苓6g 甘草3g 7贴。

二诊:前方尚合病机,喉间痰声已无拽锯之象,脉细数,舌苔薄腻,痰饮渍肺,阳失斡旋,治守前法,同上方麻黄、附子改为9g。7贴,诸症均瘥,积以调理之品善后。

三、虚喘肺肾两亏 当从培补脾肾

颜老尝谓,新喘在肺,穷必及肾,故虚喘从肾论治,寓滋苗灌根之意,盖肾居下焦,元阳内居,功能助肺纳气,为气之根。故若久喘,逆而上奔;或阳虚寒水不化,水无所主,上凌心肺而为喘吁,动则尤甚,在老年患者或久发咳喘之人尤为常见。《素问·逆调论篇》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”,颜老认为,当是之时,温补下元,镇纳浮阳,温肾利水,协调阴阳,最为关键,常用局方黑锡丹与济生肾气丸合包同煎、加入坎脐、紫河车大补元气,以固根本。同时认为“肺为贮痰之器”、“脾为生痰之源”,故脾之作用大矣哉!张仲景立苓桂术甘汤为治饮大法,足资效法。颜老尝谓,喘证后期,肺脾肾三脏俱虚,诸症蜂起,往往有顾此失彼之感,前贤谓“培土生金”,“上下交损,当治中焦”,故论治可从健脾入手,以断生痰化饮之源,药用香砂六君子汤加苍术、怀山药等品。或以“冬病夏治”,嘱患者在三伏天服用苓桂术甘汤加附子,借天之阳气以助药力,铲除深伏人体中之痰饮宿根,防患于未然。

例三,张××,男,72岁,88年11月7日诊。

有慢性咳喘史十余年,反复发作,冬季加剧,近来因感寒复发,咳喘不能平卧,咯痰量多,状如白沫,经投麻附细辛合小青龙汤加减,痰量已少,唯喘促依然,动则尤甚,口唇紫绀,形瘦神疲,脉细,舌淡苔白腻,高年久病,肺肾俱虚,痰浊交搏,肃降失司,肾失摄纳,治当剿抚兼施:

炙麻黄6g 附子9g 党参9g 白术9g 半夏9g 细辛4.5g 五味子4.5g 桂枝3g 干姜3g 菟丝子9g 局方黑锡丹、济生肾气丸各9g同包入煎,7贴

二诊:药后喘促见减,惟畏寒淅淅,胃纳欠佳,脉细,舌苔厚腻,扶正达邪,义无反顾,前方加苍术,7贴而安。