四、重症有头疽

有头疽是一种发于皮肤肌肉的急性化脓性疾病,相当于现代医学的“痈”。在祖国医学文献中多以发病部位而命名,如发于脑后者称“脑疽”“对口”或“偏口”,生于背部的称“搭背”,生于手足背者称“手足发背”,生于腹部者称“少腹疽”。而临床上以“脑疽”和“发背”多见,而且症情较重,易演为“疽毒内陷”之危症。

“有头疽”的病因,西医强调细菌感染的外部因素,而祖国医学认为其是内外二因,以内因为主,外因是发病的条件。内因不外妄用七情,伤于气血;恣于食色,伤于脏腑。外因是感于“六淫”或“毒邪”伤于肌肤腠理。内外合致脏腑失合,经络阻隔,气血凝滞而发为本病。其中以外感为主者病情较轻,以内伤为主者病情较重。临床上消渴患者易发本病,而且难于治愈。

疡科心得集》中载本病:“初起形色俱不正,寒热不加重,身虽发热,面色形寒,疡不高肿,根盘平塌,散漫不收。”本病初期,仅为一粟米样脓头,或痛或痒或木,根盘紫滞,硬如皮革,肿势迅速向深部及周围扩散,范围常逾手掌,甚至大如覆盘。后脓头相继增多,溃后状如蜂窝。有糖尿病的患者或年迈体衰、气血不足者,多由正气不能胜邪而出现肿势散漫不聚,疮形平塌,根盘紫滞,化脓迟缓,出脓稀少。或出现高热、脉数、神昏谵语等邪毒内陷之逆象。根据初起,成脓,及溃后分别分为“火陷”“干陷”“虚陷”。总称“三陷变局”。

对“有头疽”的治疗应辨证施治,唐师在临床常分为以下几种类型施治,现分述如下。

(一)、外感风热:多见于壮年,为外感风热之邪、蕴于皮肉之间,致使经络阻隔,营卫不从。患者多见恶寒发热,头痛,苔白腻或黄腻,脉滑数或洪数。局部见肿块有粟米样脓头,痛痒交作,色红灼热。治宜:疏风清热利湿,和营托毒。方用仙方活命饮加减。有寒热者加荆芥防风;便秘加生大黄枳实;溃后加黄连黄芩、山栀;收口期一般不用内服。

(二)、阴虚火盛:多见于老年人,局部疮形平塌,根盘散漫不收,疮面紫滞,不易化腐为脓,身有壮热,口渴,大便秘结,小便黄赤。治宜:滋阴生津,清热解毒。方用竹叶黄芪汤加减。初起加天花粉、金银花、连翘。中期加皂角刺、山甲。溃后加西洋参、当归等。

(三)、气血两亏,毒滞难化:亦多见于老年人或素体气血亏虚者,症见局部疮形平塌,疮色灰暗,化脓迟缓,腐肉不脱,脓水稀薄。身见精神不振,面色少华,舌体胖大水滑,苔白腻,脉虚无力。治宜扶正托毒。方以托里消毒散加减。

(四)、伴有糖尿病的患者,需用胰岛素控制血糖,并选用敏感的抗生素,方能有效的控制感染,防止邪毒内陷的发生。

外治:除常规的提脓祛腐外,应根据不同的病情,不同的病情选用不同的治法。初期金黄散、芙蓉膏外敷,消其肿势;中期脓熟后方可切开,可根据情况行“十”形切开,以提脓祛腐药线引流。后期腐肉已脱,但脓水较多,可用垫棉法加压,一则可防止袋脓的发生;二则可使皮肉粘合,促进疮口愈合。但需要注意的是初起脓栓未松动时,不可强行剥出,以防止毒邪扩散;后期毒邪未尽应慎用垫棉法,勿使毒邪不得外泄反陷入里。

病案举例:

例:袁××,女,66岁,1984年2月9日入院。项后患有有头疽3周,初起为一粟米样脓头,继则红肿扩大,疼痛与日俱增,曾在外院用先锋6号静脉滴注、手术切开引流,病情反增。现见疮周漫肿,范围增大至20×10cm2,上至玉枕,下及发际,两旁将至耳垂,疮色紫暗,疮顶凹陷,脓水稀少,疼痛剧烈,患者纳少便干,舌苔黄腻,脉细数(120次/分)。体温39.37℃,血糖8.3mmol/L,血白细胞21×109 /L,中性90%,脓培养白色葡萄球菌生长。症属高年气阴两亏,脏腑湿热内蕴,血凝毒滞,正不达邪,为防毒内陷,当拟益气养阴、清热托毒法治疗。处方:黄芪15g 白术9g 生地30g 天花粉12g 知母12g 丹皮9g 玄参12g 紫花地丁30g 银花12g 连翘12g 皂角刺9g 生军9g(后入)。外敷八二丹,金黄膏。1周后,疮肿局限,脓腐增多,有部分坏死纤维筋膜组织被切除,使脓液排出畅通,体温降至37.5℃,血白细胞12.6×109 /L,中性86%,邪毒正渐泻正气未复,再守前方。两周后,脓腐大部分已脱落,肿毒减轻,体温下降至37℃,血白细胞11.6×109 /L,,中性80%,血糖4.8 mmol/L,苔薄脉濡,邪热渐清,脏腑蕴毒渐泻,高年气血不足,再拟益气养阴, 化湿热法治疗。处方黄芪15g 白术9g 生地15g 玄参12g 天花粉15g 麦冬12g 女贞子12g 黄精9g 银花9g 连翘9g 黄芩9g 蒲公英15g 制大黄9g 生甘草3g。外敷九一丹、红油膏。经调治体质渐复,食纳二便渐调,疮面新肌渐生,疮口日见收小,曾因创口肉芽高凸,经多次修除,欲3月底收口,全疗程为8个周。

例二:陈××,女,61岁,住院号56800,1982年3月1日入院。项后头疽已有旬数日,初如粟米样脓头,红肿迅速扩大,肿势散漫,范围22×11cm2,疮头凹陷无脓,紫滞灰暗。入院前曾用青霉素,链霉素,庆大霉素等,肿势渐,疼痛反加。体温39.6℃血白细胞29000,中性94%,尿糖++++,血糖13.7mmol/L,脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。面色无华,神情委顿,纳食欲呕,疼痛呻吟,大便3天为解,舌至红,苔花剥,脉细数(120次/分)。症属年迈体虚,阴虚火炽。脏腑蕴毒炽盛,正气不能托毒外出,内陷变局已成,治当以益气养阴,和营托毒为法。黄芪党参(各)15g 淮山药12g 生地30g 玄参9g 天花粉12g 当归12g 赤芍9g 丹皮、银花、皂角刺、生大黄(后下)(各)9g 蒲公英、半枝莲、紫花地丁(各)30g。并于每餐前30分钟按尿糖每“+”皮下注射正规胰岛素8单位。加用红霉素1.5g于葡萄糖中静滴,琥珀氯霉素0.5g加入生理盐水20ml中静脉推注,每6小时1次,连用9天。外敷八二丹、金黄膏。3月11日,项后疽毒漫肿减退,疼痛稍轻,脓水渐薄,腐肉渐脱,体温37.5℃,血白细胞7900,中性70%,尿糖+~++,血糖7.8mmol/L,进食稍增,每餐一两,大便干,舌红转淡,稍有薄苔,脉细数(96次/分)。高年气阴不足,邪热未清,再拟益气养阴,和营清化。黄芪12g 党参12g 山药9g 白术9g 生地15g 天花粉、玄参、当归(各)12g 白芍9g 银花9g 蒲公英15g 制大黄9g 生甘草3g。外敷八二丹、金黄膏。

3月25日,疮面脓腐渐脱,脓液增多,疮面下面有空腔3×3cm2,予以棉垫加压法排脓。外用九一丹、红油膏。

4月10日,经用棉垫加压后,疮口下方空腔与皮肤粘合,疮口收小,尿糖转为阴性,血糖下降至5.6mmol/L,胃纳可,苔薄润,脉弦细数。再拟益气养阴,和营清化。黄芪12g 党参12g 山药12g 生地15g 玄参9g 麦冬12g 天花粉12g 女贞子9g 旱莲草9g 忍冬藤12g 黄芩9g 赤、茯苓(各)12g 薏米12g 生甘草3g。外敷生肌散、白玉膏。半月后,疮口收敛渐愈。