八、婴儿肛瘘

婴儿肛瘘多是新生儿腹泻,污染肛周,以致肛旁脓肿,穿溃出脓而成。有的肛瘘未经及时治疗,或反复感染,可形成多发性肛瘘或复杂性肛瘘。

本病多发生在出生一个月左右的新生儿,新生儿肛周皮肤娇嫩,肛门括约肌较松宽,容易被粗糙的尿布擦伤,或引起粘膜外翻而损伤。特别是患腹泻或患肛周皮肤湿疹、尿布皮炎时,更容易引起肛周感染而继发肛瘘。祖国医学认为,婴儿机体柔弱,血气未充,脏腑未坚,稚阴稚阳,易为六淫侵袭,在病理上有易虚易实、易热易寒,容易为外邪所感染的特点。免疫学的成果显示,体液免疫IgM可以控制革兰氏阴性杆菌(如大肠杆菌)的感染,而体液免疫是不能从胎盘由母亲传输的,新生儿的IgM含量又很低。仅为成人的1/7,可见新生儿对革兰氏阴性杆菌的抵抗能力特别低,肛周容易为大肠杆菌所感染。婴儿肛瘘好发部位多在3点、9点附近,这可能是肛旁两侧容易受尿布擦伤或粘膜容易外翻,因此容易感染。

由于婴儿不能配合手术,故要求医者手术操作宜轻柔,快速,娴熟。术后肛管直肠受到刺激,发生腹泻、便次增多,这不但增加了护理和清洗创口、换药的复杂性,更易并发感染而新生肛瘘。由于换药次数增多,创口经常受擦拭刺激,影响创口上皮组织生长,换药棉絮填嵌引流不当,易引起肉芽过度生长和桥形愈合,所以,术后换药和护理是相当重要的。

鉴于以上诸多原因,习惯上认为,婴儿肛瘘宜采取保守治疗为主。待10岁以后再行手术。但是由于不及时做手术,一旦瘘管外口堵塞,再度感染,可形成多发性和复杂性肛瘘,加上婴儿免疫机能不全,补体不足,白细胞趋化能力弱等因素,肛周容易发生革兰氏阴性杆菌感染,感染后很不容易控制,因此,婴儿肛瘘应进行早期彻底治疗。对于婴儿低位单纯肛瘘可在局麻下作切开疗法,高位肛瘘宜切开皮肤后,将括约肌组织用橡皮筋挂线,这些与成人肛瘘的处理原则是相同的。但是,婴儿肌肉娇嫩,挂线宜宽松些,即便如此,橡皮筋脱落时间也较成人短,术后用棉絮擦九一丹(而不用八二丹)松松填嵌创口,约5天后改用白玉膏生肌散棉嵌,直至创口痊愈。影响创口愈合因素:(1)创口擦拭过多。(2)创口换药揩擦过重。(3)未掌握换药要领,发生创口桥性愈合。(4)婴儿湿疹、肛周过敏性皮炎等也会影响创口愈合时间。如术后发生肛周皮炎湿疹者,可停用红油膏、九一丹,改用青黛膏、青黛散棉嵌,发现桥性愈合,应及时予以修除。

典型病例:

石××,男,1983年11月18日出生,1984年2月27日就诊,患儿出生未满月,腹泻每日5-6次,引起肛旁红肿感染,范围及左半侧肛门,经外院多种抗生素治疗,炎症迁延一个半月,方穿溃出脓,形成较复杂的弯形肛瘘,查:截石位2点距肛缘1.5cm处有一溃口,管道自该溃口向后,至5点位弯形通入肛内,管道全长约3.5cm,当日在局麻下行切开加挂线术,先切开2点至5点肛瘘管道,然后由5点通向肛门,作橡皮筋挂线术。术后3天橡皮筋脱落,创口用红油膏、九一丹棉嵌5天,改用白玉膏、生肌散棉嵌至创口痊愈。术后并发腹泻,每日7~8次,予淮山药粉9g/日,服7天腹泻止,治疗18天痊愈。3月后随访,创口愈合良好。