周玉祥主任医师痔科经验

　　周玉祥主任医师为江苏省名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士生导师，国内著名痔科专家，尤其擅长运用中医中药治疗复杂性肛瘘及环状混合痔等疑难病症，经验独到。1 合理手术设计，缜密细致操作1.1 混合痔的治疗对混合痔采用内痔结扎切除、外痔剥离切除的方法。从目前就诊的患者看，单纯内痔或外痔的情况已很少见，多数为混合痔患者。为此，周师多采用外剥内结法进行手术。其方法为：先仔细观察患者的情况，合理设计切口位置，然后从混合痔的外痔部分向内剥离至齿线水平，用弯形止血钳由此处向上沿直肠壁钳夹内痔基底部，用7号结扎线将钳上方的组织作围绕结扎(可做两股结扎)，然后剪去痔核的大部，余下纳入肛内，同法处理其他混合痔，然后剥离各切口之间保留皮瓣下的静脉曲张团块，修剪创面。该术式的特点是选择内痔结扎部位时，可以不在同一平面上，最大限度地维持术后齿线处的生理功能；对痔核根部的剪切范围比其他术式要大。因此，痔核根部受扎范围小，痔核供血阻断完全，痔核脱落快，术后疼痛较小。由于痔核顺利脱落，故而产生继发感染和大出血的可能性减小。环状混合痔术中若处理不当,术后易产生肛门狭窄、肛门松弛、直肠黏膜外翻下移等后遗症。周老师认为，手术成功的关键在于外痔部分分段切除以恰当保留肛管皮桥，内痔部分分离结扎以保留充分黏膜桥，这样能有效保持术后肛门部的生理功能。1.2 肛裂的治疗肛裂的发病原因近来研究表明为内括约肌痉挛所致，对于陈旧性肛裂大多采用肛裂扩切术。该手术方式的特点在于可使引流通畅。在切断内括约肌时，可视患者肛门括约肌紧张程度和患者年龄等情况而定。既要达到最佳治疗效果,又要充分考虑保留肛门的自制功能。同时，要合理处理肛裂的并发症，在切开肛裂创面的同时对肛裂周围的哨兵痔、肛乳头肥大及皮下瘘进行处理，因为它们会影响肛裂创面的引流，妨碍肛裂自愈，导致局部慢性炎症迁延难愈，只有彻底清除，才有利于创面的愈合。1.3 肛瘘的治疗肛瘘手术成功的关键在于能否正确找到并处理内口，能否将所有瘘管、窦道彻底查清并切除。在低位肛瘘的治疗中，周主任多采用切开法或切除法。如管道复杂则根据具体情况，将支管行切开术或切开旷置术。在高位肛瘘中，如内口明确则行切开挂线术。对那些肛瘘的管道很深、内口位置探查不明确、直接挂线非常困难的病例，周师主张采用人造内口的方法，即以探针沿管道探入，配合指诊至管道与直肠最薄弱处，穿透直肠壁成为人造内口，在此处挂线。在高位复杂性肛瘘中，处理主管道及内口挂线后，残留的支管道充分引流也很重要，应注意合理设计引流及旷置切口。周师认为，肛瘘是肛旁脓肿自溃或刀溃后，脓腔壁纤维化而形成的,管壁也是由结缔组织形成，若将肛瘘管壁完全切除,尤其是面积较大的管壁组织,切除过多会增大创面，延长愈合时间，切除过深易损伤肛门括约肌从而影响肛门功能，所以周师认为，应保留部分后壁组织。2 运用中医药辨证施治2.1 便秘的治疗便秘是一种常见病，极大地影响着人的生活质量。在病因研究方面，利用排粪造影、盆底肌电图测定、肛门直肠压力测定等技术，对出口梗阻性便秘的诊断已趋成熟；结肠运输试验可以反映肠道功能的状况和水平；也有通过电镜、放免等手段初步了解胃肠道激素以及神经递质的变化对排便功能的影响。但在治疗手段方面则相对滞后。运用外科手术的疗效不甚满意，且老年人难以接受。周师以我院自制的胆黄润肠丸为主方灵活运用取得满意效果。  胆黄润肠丸是我院20世纪50年代自制的方药，经过长期的临床实践证实，其是一种疗效显著、药性安全的润肠通便的优良药品。该药由猪胆汁、黄芪口服液，外用生肌散等药。3 从整体观念出发，注重心理调节周师指出，疼痛是一种人体特殊的复杂的感觉，除了有各种病理因素刺激的原因外，还受多种心理因素的影响。首先，不同个性的人耐受疼痛的阈值有很大差异，性格刚毅者能高度耐受疼痛，而胆小怕事易于紧张者对疼痛较敏感；其次，兴奋、愉快的情绪可提高人的痛阈阈值，相反，忧伤、焦虑的情绪则使痛阈下降；再者，对疼痛的注意力的分散与否直接影响痛感的强弱。此外，以前疼痛的经历或体验等等也会影响痛阈。  周师提出，在治疗痔疾时，不能只重视局部情况，要从患者的整体出发，尤其不能忽略对患者心理的疏导。手术前要尽可能消除患者的紧张、惧怕情绪，对痔科十分常见的术后疼痛患者，应及早干预。由于手术后的疼痛引起的焦虑非常明显,而这种焦虑足以影响到肛门括约肌的舒张程度,肛门括约肌的持续痉挛将使局部血供大大减少,缺血缺氧又容易导致创面延迟愈合。因此，周师常采用以下步骤：  （1）术前向患者详细交代病情，包括手术名称、麻醉方式、手术方式、手术预计切口的位置及数量，较细致地告诉患者可能出现疼痛的几个环节，使患者心中有数。局麻患者术前口服1粒止痛药，对于情绪紧张的患者，必要时肌肉注射鲁米那100mg。  （2）在手术操作中尽可能做到仔细、轻盈，以减少刺激，忌粗暴操作，并随时注意患者对手术的各种反应，及时给予适当的语言安慰或采取药物措施。  （3）术后详细交代体位，并嘱咐家属采用谈话的方式尽可能转移患者的注意力，消除其紧张情绪，尽量不用强力止痛药。必须使用止痛药物时先予镇静剂，并配合呼吸方法放松情绪，以减轻疼痛。同时，注意术后的饮食清淡、易消化，并注意睡眠的质量。