外科手术在腹主动脉瘤治疗中的地位

  腹主动脉瘤是一种危及生命的主动脉病变,多数是由于动脉硬化所致,其发病率越来越高。腹主动脉瘤有破裂的危险,死亡率也较高。治疗目的是为了预防破裂和延长病人生命。近年来介入治疗在国内外广泛开展,成为治疗本病的另一个重要手段。今天传统的外科手术在治疗腹主动脉瘤中的地位如何?结合我们的经验,谈谈自己的观点。  自1992年1月至2004年2月,作者独立完成手术治疗187例肾下腹主动脉瘤,其中男性160例,女性27例;年龄15~94岁。平均年龄70.2岁。腹主动脉瘤的直径为5~10.5 cm,平均6.3 cm。伴随疾病包括:糖尿病55例,高血压病70例,脑梗塞26例,冠心病心绞痛67例,陈旧心梗29例,房颤15例,慢性阻塞性肺疾病19例。术前均行磁共振动脉成像、螺旋CT成像动脉造影或动脉造影检查。  本组患者多经腹行腹主动脉瘤切除、人工血管重建手术。手术过程中应用血液回输装置(cell-saver)。平均手术时间为3.8小时;ICU恢复时间为12~24小时。出血量200~1500 ml 平均470 ml;输血量0~1500 ml 平均445 ml。  据国外报道,破裂的腹主动脉瘤的手术死亡率为70%~80%,而择期腹主动脉瘤手术死亡率为3%~5%。我们治疗的187例,术后仅死亡1例,创造了腹主动脉瘤围手术期死亡率仅0.54%的优良治疗成绩。本组患者围术期并发症包括心衰、呼衰、急性心梗、脑梗等,经抢救治疗后患者均痊愈出院。围手术期重要并发症发生率仅为16.6%(31/187例)。随访时间为1个月至10年。长期随访无复发,无假性动脉瘤发生,人工血管通畅。我们取得良好手术效果的临床经验是:  1. 严格掌握手术指征  严格掌握手术指征和选择合适的手术方式十分重要。美国血管外科学会提出,不能绝对以瘤体直径大小作为手术指征,手术必须因人而异,我们持认同的观点。治疗原则是,直径在5.5 cm以上可认为是治疗的临界直径。然而对于年轻、低危、女性、预期寿命较长患者,可选择早期手术。对于高龄、有严重其他并发症的患者,腔内治疗是合适选择。  2. 重视对患者重要脏器功能的评估和处理  心梗、心功能不全、心律失常、阻塞性肺疾病、肾功能不全和高龄(70岁以上)是影响腹主动脉瘤手术的主要危险因素。手术前要对病史了解确切,并进行相关检查以对脏器功能进行评估,围手术期的监护和全身整体治疗尤为重要。  3. 术中注意事项和操作经验  人工血管与腹主动脉吻合时,应用垫片加强缝合的方法,可有效避免血管撕脱,防止吻合口出血。血管重建术后,常规喷出人工血管内部分血液,可以避免动脉栓塞的发生。近几年我们应用血液回输装置,将红细胞重新输回患者体内,减少了血液的丢失,甚至不用外源性输血,本组有10例患者术中未输血。此外,要高度重视松钳综合征的发生。避免在阻断和松钳时血压的大起大落。在内脏动脉重建方面,肠系膜下动脉一般可结扎,但髂内动脉重建尤为重要,可以避免盆腔及臀部缺血,减少男性勃起功能障碍等并发症。本组涉及髂动脉病变的患者,至少保留或重建一侧髂内动脉。  4. 介入治疗能否完全替代经典手术  腔内治疗腹主动脉瘤受到瘤颈和髂动脉的成角、动脉瘤近端瘤颈长度、瘤颈的斑块及严重钙化程度、有无血栓形成和重要分支动脉供血等的制约,不少病例只能采用外科手术方法来完成。  腔内治疗的远期并发症比较多,需要严密定期复查。据报道,腔内治疗的内漏发生率为10%~44%。移植物移位、破裂等常有报道。而外科手术治疗很少有远期并发症发生,因此我们主张,年轻和预期寿命较长的腹主动脉瘤患者以手术治疗为主。  综上所述,外科手术治疗的适应证广泛,疗效确切,几乎无复发,远期并发症少;熟练的手术操作技术、丰富的术后处理经验以及血液回输装置的应用等,大大降低了手术死亡率。腔内治疗腹主动脉瘤为高危患者提供了新的治疗途径,但是其适应证较窄,远期并发症较多。因此,我们认为,根据国情,在我国外科手术仍是治疗腹主动脉瘤的主要方法。今后,两种治疗方法仍将长期共存,取长补短,经过不断的改进,会使本病的治疗效果更加完美。