浅议中医诊疗谋略

  一、天时与诊疗

  古今中外,兵家出师作战,非常重视天时,《兵法》曰:天者,阴阳、寒暑、时制也。意思是说兵家作战用兵须通晓天象,掌握天气的变化。在中医诊疗上亦更如此。祖国医学将一年划分为五季,并有五行学说,如“春季为木令,主肝病,春生木旺,以风邪为患,因而治法上采用平肝抑木,选方用法上多顾及春之意。夏季为火令,主心病,夏易生火,以为火邪为患,因而治法上,多以清心、降火,选药上多以清夏火之药。夏之后为长夏,为土令,主脾病,长夏湿盛,而脾性又恶湿,其治法,宜祛湿培土,遣药每以利湿、燥湿为取效。秋季为金令,主肺病,以燥邪为患,治法上润燥救肺,选药以上走肺经的润燥药居多。冬季为水令,主肾疾,冬寒水气生,治病应选温化寒水,药选走肾经之温性药为佳。以上为中医经典之言,临床中也大都如此。我体会到中医师不是推知天时的神人,但须知天时与诊疗的密切关系,《黄帝内经》就有“天人相应”专论,临床上的理、法、方、药无不与天时相关。诊断上每以天气而论病,例如“时令病”治法上“时治法”,方药上“时令方”、“时令药”等,这些已是中医的重要特色。

  二、地域与诊疗

  了解地理环境、地形、地貌对作战的效果起着决定性的作用。因此《兵法》十三篇中《地形》、《九地篇》各占有很大篇幅。在中医诊疗上也十分讲究地域环境与人的疾病关系,就患者而言,有东、西、南、北、中地域之分,也有居住环境或工作环境之不同,因此,“地人相应”也不可不察。一般来说,北人耐寒而粗壮,用药量宜重,南人耐热而细腻,用药量宜轻,倘若工作性质水中作业或久居湿地,其易患湿寒、痹病,现代人也有地区疾病谱的分布不同之说,如河南某地食道肿瘤多,江苏东部的肝癌发病率高,四川一带结肠占位病变也发现较多。就药而言,也有地产差异,仅党参……。由于地产不同,功能也各不一样。因而选方用药上每多考虑到这些因素,有所谓一方水土一方人患一方病,这些不能不察耳。

  三、诊疗与谋略

  《兵法》思想自成体系,独放异彩,经久不衰,其最大特点,谋略与战法为上,既谋攻,又谋守,更有攻守共谋高论。既有用兵之法,又有遣将之谋。所谓“知彼知已,百战不殆”。在中医诊疗上,有四诊合参,八纲辨证,整体观念之诊察,也有“八法”的选用,以及洞察明阳之所在以平为期的治疗大法,但用起来非常灵活多变。笔者深切体会到,善诊者望、闻、问、切,招招有谋,阴阳表里,寒热虚实,条条是纲纪,同时还要全盘统筹考虑,只知其—,不知其二,那决不是兵家思想之大气,至少是比较局限的。在治疗方法上谋略亦不可缺,如:汗法汗到什么程度为佳,很有说法。和法用到何处,什么病可和,什么病不能和,都是大相径庭的;下法即攻下法,怎么攻为妙,医者须知,克伐不伤正为度,《兵法》上有《谋略篇》的上、中、下三策精言妙句。汗吐下法也是一样。再如,温法,必须是寒则温之,当然还有大、小、轻、重之分,以及夹杂使用之机理,十分微妙。清法也是如此,何者能清或不能清又需怎么清,以及清到何种尺度也十分需要功力。消法是消其有余,补法是补其不足,有时要一法一用,有时要二法或三法使用才有效。例如:“升清降浊”、“开鬼门,洁净腑”、“镇静安神”、“平肝熄风”、“扬汤止沸”、“釜底抽薪”、“清心开窍”、“消中化滞”、“补脾涩肠”、“肃肺平喘”、“温肾纳气”、“培土生金”等等。其中谋略纵横,可谓不是兵法胜似兵法。

  四、用药如用兵

  《兵法》中“夫兵形象水、水之形、避高而趋下;兵之形,避实而击虚,水因地而制流,兵因敌而制胜。故兵无常势,水无常形;能因数变化而取胜者谓之神”。中医诊疗也极象似用兵,望而知之谓神医,药到病除谓之高明。中医诊察和投药恰似用兵,临证如阵而不乱,运筹帷幄,可以决胜于死生。临床上,往往是先议病后议药。真可谓兵来将挡,水来土掩。在用药上,十分有讲究,不仅有法度,更有极大的灵活性。中医对待疾病总是在辨证的前提下,对症下药,既要辨证,又要辨药,做到药证相合。说用药如兵,兵贵精不责多也是一说。能单兵解决问题的则不复杂。反之,当重兵出击的也不惜此举,该用飞机、大炮的就上飞机大炮,该上导弹的重火力也不能迟疑。仗是越打越精,病也是越看越验。《兵法》上称“夫兵形象水”,且“兵无常势,水无常形”并且强调“因改变化而变化”。中医临床中,往往是病有万端,药亦有万变,叫做“知常达变”。可以说,凡是有真才实学的中医学家,一定是辨证论治,很少是一病一方,真正体现用药如用兵的极大灵活性。

  中医药学的思想文化与兵家思想文化一样博大精深,《孙子兵法》与《黄帝内经》都在二千多年前应运而生,奇巧的是,《兵法》有十三篇,《内经》有十三方,兵家用兵讲天时、地利、人和等因素,中医经典也毫不逊色。但愿现在的中医能真正领会中医用药如用兵的精神实质,使医术不断提高。