腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤诊疗中的应用

　　腹腔镜手术是一种将现代科学融入现代医学的技术。上世纪80年代我国逐渐开展了外科及妇科腹腔镜手术,经过20余年的发展,其应用领域越来越广泛。与经腹或经阴手术相比,腹腔镜手术在治疗妇科良性疾病,如子宫肌瘤时具有以下优势:①可同时诊治子宫内膜异位症等多种盆腔疾病,同时行卵巢切除术等附件手术,确保盆腔内创面的彻底止血;②减轻患者术后疼痛,避免腹壁伤口的感染,减少术后并发症发生率;③恢复快,住院时间短。除治疗良性病变外,腹腔镜手术也可用于治疗妇科恶性肿瘤,其治疗部分早期妇科恶性肿瘤时不但可获得与开腹手术相似的疗效,还可减少患者术后并发症发生率。但由于用腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的技术比较复杂,术者不仅要掌握特殊的腹腔镜技术,还要掌握妇科肿瘤的诊疗原则,因此在该疗法推广使用方面还有很长的路要走。目前妇科医师主要用腹腔镜对子宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌进行治疗和分期。

　　子宫颈癌的腹腔镜治疗

　　医师可用腹腔镜行早期宫颈癌根治术和保留生育功能的宫颈广泛切除术,并在放疗前评价晚期宫颈癌患者淋巴结的转移情况。

　　经过十余年的探索,有关保留生育功能的子宫颈癌治疗及患者转归的研究已取得一定进展。对<40岁的年轻患者,可用腹腔镜检查有无淋巴结转移,并对无转移者行宫颈广泛切除术,以保留其生育功能。加拿大Plante等对72例接受宫颈广泛切除术的早期宫颈癌患者的分析结果表明,在所有参试患者中,有31例(50人次)患者妊娠,其中66%的患者妊娠1次,19%妊娠2次,16%妊娠>3次。这些患者的妊娠早期流产率为16%,妊娠中期流产率为4%,有36人次(72%)妊娠至晚期,其中28人次妊娠时间>36周,说明对年轻宫颈癌患者行这种术式是可行的。

　　德国Marnitz等指出,对宫颈浸润癌应在放化疗前用腹腔镜进行分期。他们在84例宫颈浸润癌(肿块>4 cm,并伴腹膜、淋巴结、膀胱或直肠转移)患者接受放化疗前,在腹腔镜下取活检并对肿瘤进行分期。结果表明,腹腔镜检查中发现,有15例患者(17.8%)有腹膜转移,有24例患者(28.5%)有膀胱或直肠转移,有60例患者(71%)有淋巴结转移,在13例Ⅰb期患者中,2例(15.4% )有肾下腹主动脉旁淋巴结转移。经腹腔镜活检后行组织病理学诊断)。切口部位是否出现转移癌与初次化疗的情况、手术时机、是否出现腹水及分期为Ⅳ期均无关。在初次治疗后,所有出现切口部转移的患者均未在该部位再次出现转移或接受二次手术。该研究表明,尽管在对晚期卵巢癌患者行腹腔镜检查后切口部位转移率较高,但该操作有助于医师除外其他肿瘤并对晚期卵巢癌进行分期,以便尽快对患者实施下一步治疗。

　　人们对是否可用腹腔镜对晚期肿瘤患者进行手术分期尚有不同看法。部分临床研究支持用腹腔镜完成早期卵巢癌的治疗或分期,在此过程中即便肿瘤破裂并转移到穿刺部位,也并不影响患者的生存率,但由于目前缺乏足够的临床资料支持这种观点,临床医师为规避风险,仍倾向对晚期肿瘤患者采用开腹手术。

　　子宫内膜癌的腹腔镜治疗

　　目前,腹腔镜主要用于对早期子宫内膜癌患者实施子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

　　不少研究对腹腔镜手术和开腹手术治疗子宫内膜癌的疗效进行了比较,结果两种方法在切除淋巴结的数量,术后加用辅助化疗,无肿瘤生存及预后等方面的转归均无差异;而腹腔镜手术在手术耗时、出血量及患者术后生活质量方面明显优于开腹手术。有研究者报告了79例早期子宫内膜癌患者接受腹腔镜辅助阴式子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的情况,与同期实施的168例开腹手术相比,两组患者手术时间、术中出血量及3年无复发生存率均相当,但腹腔镜组切除淋巴结数较多,术后并发症较少且术后住院时间较短,这提示腹腔镜手术在这些方面优于开腹手术。此外,腹腔镜组患者的生活质量也明显优于开腹手术组。另一项比较腹腔镜与开腹手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌的研究结果表明,腹腔镜组和开腹手术组患者的肿瘤复发率分别为5.3%和10.6%,无统计学显著差异。此外,很多研究比较了单纯腹腔镜手术和腹腔镜联合阴式手术治疗子宫内膜癌的疗效,结果均表明,在治疗早期子宫内膜癌时,腹腔镜手术可代替开腹手术。

　　腹腔镜下治疗子宫内膜癌时也可能发生切口部位肿瘤转移。因此,尽管腹腔镜手术有其优越性,医师确定术式时仍应结合患者的具体情况选择最佳术式,对晚期子宫内膜癌患者应慎用腹腔镜手术。但对肥胖或年幼的妇科肿瘤患者,腹腔镜则显示出了微创手术的优越性。

　　腹腔镜手术的并发症主要有出血、输尿管损伤及肠管损伤等,其治疗恶性肿瘤有时不彻底,从而增加了肿瘤复发危险。因此,腹腔镜手术的初学者或对妇科肿瘤缺乏临床经验者,均应对用腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤采取慎重态度。