降脂治疗:指南与现实到底有多远

  根据世界卫生组织的报告,每年全球因冠心病和卒中死亡的人数为1750万例,在每3例死亡的人中就有1例死于心血管疾病,居死因首位。在我国,冠心病和卒中同样是重要的致死和致残原因,1998年的统计数字显示有260万人死于心脑血管疾病,平均每13秒就有1人。因此控制冠心病的蔓延已成为维护国人健康的重中之重。

  血清胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是冠心病最重要的独立危险因素之一。从20世纪60年代开始,在全球进行的多项降低胆固醇、防治冠心病的研究表明,血浆胆固醇每降低1%,冠心病事件发生危险将降低2%。

  一直以来我国降脂治疗都是遵循国外指南进行,随着我国人群流行病学调查显示,无论欧美国家还是我国,指南与临床实践仍有很大差距。

  2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明,依照2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐的LDL-C目标值,血脂控制总达标率为50%,随着危险分层增加,达标率下降,低危、中危、高危和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%。已服用他汀类药物的患者,总达标率仅为36%,其中低危、中危、中高危、高危和极高危组达标率分别为86%、70%、66%、39%和23%,高危和极高危组患者达标率反而最低。上述调查结果提示,降脂治疗任重道远。

  对我国10余个城市三级医院的1000余位医师(50%为心内科医师)进行调查显示,仍有36%的医师不了解降脂治疗的首要目标,35.6%对血脂检测对象不清楚,25.4%依据化验单参考值诊断血脂异常,9.3%使用中药降脂,约40%不知道血脂复查时间,27%不了解安全监测指标。

  降脂治疗现状与达标值的差距,可能与患者、医师或医疗机构、药物和社会经济条件等多因素有关,主要包括患者依从性差、医师对降脂益处认识不足、患者经济条件、药物效价比等。加强医务工作者对那些依从性较差患者的教育可能是较好的方法。医师的再教育对规范降脂治疗、提高达标率和患者依从性有重要影响。

  四、客观评价指南与临床实践的关系

  应指出,临床实践中应用大规模试验的结果时,应考虑效果与安全性之间的平衡,及患者的经济情况和依从性。

  要将LDL-C大幅度降低,达到指南规定的标准,需要应用较大剂量的药物。随着降脂药物剂量增大,药物不良反应或毒副作用也会增加。目前每种降脂药物应用到何种剂量可发挥最大降脂疗效,同时又不会产生严重不良反应还不清楚。他汀类药物常规剂量引起的肝酶升高几率仅为0.5%~2%,肌病发生率仅为0.1%~0.2%,横纹肌溶解症仅为<1/百万处方。药物降脂作用与剂量的增加并不成正比,他汀类药物剂量每增加1倍其降脂疗效仅增加6%,但药物不良反应却呈剂量依赖性增加。

  因此,在强调降脂治疗的同时,不应盲目以增加药物剂量为主要手段,应根据指南推荐,在治疗前根据患者的危险因素、并发症和临床情况进行危险分层,对于高危和极高危患者采取积极治疗,而对于中、低危患者,达到指南推荐的相应LDL-C治疗目标值即可。尽管他汀类药物单独应用非常安全,但对于高危人群,同时接受多种药物联合治疗,药物相互作用在很大程度上增加了他汀类药物不良反应发生的可能。因此,临床医生不仅要坚持强化降脂治疗策略,同时要密切监测降脂治疗的安全性。

  五、药物的联合应用

  对于血脂异常升高的高危和极高危患者,单用他汀类药物很难将LDL-C降至指南推荐的目标水平。为了提高血脂达标率,同时降低不良反应的发生率,降脂药物的联合应用是一种合理途径。他汀类与贝特类合用有很好的降脂作用,但副作用增加,肌溶解危险增加,应用尚须谨慎。

  动物试验证实,肠道胆固醇高吸收者伴随有肝细胞内胆固醇合成酶活性下调,他汀对这类个体LDL-C降低的作用较一般人群差。胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服吸收后可有效抑制胆固醇吸收,同时促进肝脏LDL受体合成,加速LDL代谢。荟萃分析显示,依折麦布与他汀类合用,比单用他汀类药物可使LDL-C进一步降低18%~24%,甘油三酯(TG)进一步降低10%,HDL-C进一步升高5%。无论单用或与他汀类联用均有很好的安全性和耐受性。

  虽然2007年公布的ENHANCE研究中依折麦布与他汀类药物的合用没有获得预想的临床获益证据,但是该临床试验证实了两药合用降低LDL-C的作用更强,也证实了该药物的有效性和安全性。研究者认为,入选患者不当和选择事件终点不当可能是该试验结果阴性的原因之一。所以今后应进一步探讨两药合用降低LDL-C后,是否可使患者获益。

  表1 血脂异常患者调脂治疗的总胆固醇(TC)和LDL-C治疗目标值

  危险等级 治疗目标值(mmol/L)

  低危(10年危险性<5%) TC<6.22 LDL-C<4.14

  中危(10年危险性5%~10%) TC<5.18 LDL-C<3.37

  高危(冠心病或冠心病等危症,或10年危险性10%~15%) TC<4.14 LDL-C<2.59

  极高危(急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病) TC<3.11 LDL-C<2.07