鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的诊断方法有哪些?

  对于鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的诊断,可以从病史及症状、鼻部检查、影像学检查、病理学检查四个方面进行,以下分别论之。

  (1)病史及症状

  根据来诊时间的早晚和肿瘤侵犯部位的不同,临床症状有异。①鼻塞:在鼻腔恶性肿瘤鼻塞可能是早期症状,而在鼻窦恶性肿瘤则属晚期症状。原发于鼻腔下部的肿瘤,出现鼻塞较早,原发于鼻腔上部和鼻窦者,肿瘤生长至相当大小才发生鼻塞。早期鼻塞为单侧性、进行性加重,晚期肿瘤可将鼻中隔推压向对侧,甚至直接侵犯对侧,呈双侧鼻塞。②血性分泌物或鼻衄:一侧鼻腔分泌物中经常带血,即血染鼻涕现象应予警惕,可能是鼻腔或鼻窦恶性肿瘤较早症状。有些恶性肿瘤生长迅速,充满鼻腔,肿瘤表面可有坏死并感染,除血染鼻涕,还伴有显著的恶性肿瘤的特殊臭味。出现鼻衄的次数和出血量一般较少,但晚期恶性肿瘤也可出现大出血,严重者危及生命。③局部疼痛及麻木感:面颊部、上唇或上列牙槽麻木感或蚁走感上颌窦恶性肿瘤较早期症状。当肿瘤位于上颌窦底时,常出现,因之误行拔牙者也不少见。肿瘤侵犯眶内或颅底则出现剧烈眼痛头痛。上颌窦后壁肿瘤侵入翼腭窝,可出现剧烈的蝶腭神经痛,并发生耳内及颞部难以忍受的针钻样头面疼痛。④突眼及复视:鼻窦肿瘤侵入眶内,压迫眼球移位,使眼球外突,出现复视症状;如压迫鼻泪管,则出现流泪。⑤张口困难:肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝或颞窝时,可使翼内、外肌或咬肌受累,下颌关节运动受限而出现张口困难,为上颌窦恶性肿瘤晚期症状之一。⑥恶病质:晚期恶性肿瘤出现重度、极度消瘦全身衰竭表现。可发生颈淋巴结和远处转移,颅内并发症及动脉侵蚀性大出血,常为致死原因。

  (2)鼻部检查

  通过鼻外部望诊、鼻镜或鼻后孔镜检查可发现肿瘤。鼻内窥镜及上颌窦镜对鼻腔及鼻窦肿瘤的诊断颇有价值,是早期诊断的有力工具。①鼻腔及鼻窦恶性肿瘤晚期充满鼻腔,可使外鼻隆起变形,一侧鼻背隆起显著,双侧受累者可呈“蛙鼻”。通过鼻前、后镜可发现肿瘤呈菜花状或息肉状,色红,基底广,伴溃疡及坏死,触之易出血。②上颌窦恶性肿瘤,早期不易发现,肿瘤的发展方向在一定程度上与原发部位有关。肿瘤向下累及牙槽突与硬腭时,可出现牙齿松动或脱落,牙龈肿胀,硬腭及唇龈沟呈半圆形隆起。肿瘤穿破窦前壁,面颊隆起变形,可触及皮下硬块。肿瘤向上侵入眼眶,眶下缘可有隆起,晚期则眼球突出、运动受限及球结膜水肿。肿瘤侵犯翼腭窝或颞下窝则出现蝶腭神经痛及张口受限。因肿瘤在上颌窦原发部位不同,早期出现的临床表现也不同,Ohgren(1933)提出自同侧内眦至下颌再作一假性平面,称之“恶性平面”,把上颌窦分为前下及后上两个区,然后再通过同侧瞳孔中心作一假想垂直平面,把上颌窦再划分为前下内、前下外,后上外及后上内四个区。前下内区肿瘤,早期出现牙齿、牙槽突和硬腭症状,较易早期发现。前下外区肿瘤,口腔内肿块较早,亦较易早期发现。后上外区肿瘤:易侵入眼眶及翼腭窝,预后较差。后上内区肿瘤,极易侵入筛窦、眼眶及前颅前窝,早期症状少,故预后最差。③筛窦恶性肿瘤,继发性者较多,主要由上颌窦恶性肿瘤扩展而来,常称之为颌筛窦癌。早期原发性者鼻腔检查可见筛泡向内突出,肉芽增生,可能误认为鼻息肉,触之易出血,切除后很快复发。肿瘤经筛窦纸板侵入眶内,使眼球向外、前下或上移位,并有复视。后筛窦肿瘤易侵入球后、眶尖,常致突眼、动眼神经麻痹上睑下垂、视力减退或失明,还常有眶内角隆起、流泪等。晚期侵入颅内出现剧烈头痛。如有淋巴结转移常位于下颌或同侧颈上部。④额窦恶性肿瘤,极少见,早期中鼻道前端可出现息肉样或肉样组织,易出血;额窦底骨壁薄,可向眶部膨出,使眶顶及内壁突出,将眼球向外、下方移位,上睑浮肿,或出现眼肌瘫痪等现象;窦前壁破坏时,可触及皮下有骨缺损处和结节状肿块,久之破溃,形成瘘管,肿瘤长出。常侵入筛窦或侵入颅内,头痛剧烈。⑤蝶窦恶性肿瘤,原发性者罕见,可见继发于上颌窦恶性肿瘤、后组筛窦恶性肿瘤或脑垂体恶性肿瘤等。检查时可在蝶筛隐窝发现有肉芽或息肉样组织。如破坏蝶鞍侵入颅中窝,可出现第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等脑神经体征,视神经受压可出现视力减退,甚至失明。

  (3)影像学检查

  鼻窦X线平片或体层拍片,CT扫描,对诊断有重要价值。

  X线鼻窦片常用鼻颏位、鼻额位,有时可用顶颏位,可观察翼腭受累情况。片中表现与肿瘤部位、类型、扩展方向和病程早晚有关。肿瘤在窦腔混浊,呈膨胀性扩大,骨壁破坏中断或消失。

  CT扫描对鼻窦病变的定位甚至定性均有特殊意义。多采用冠状位、轴位,或两者兼取。软组织选用窗宽350Hu~400Hu,窗位30Hu;骨窗选用窗宽1500Hu,窗位400Hu。由于良性及恶性肿瘤均是软组织密度,CT值40Hu~80Hu之间,加之CT值受部分容积效应的影响,因此软组织扫描时其CT值的定性诊断价值不大;但对骨质破坏的方式观察,极有鉴别意义。恶性肿瘤的骨破坏为“侵入性骨破坏”,进展快,软组织增生与骨破坏同时进行,骨壁破坏形态不规则,呈虫蚀状,有时软组织内残留小骨片,提示肿瘤生长快。良性肿瘤对骨壁侵蚀称“骨改建”,在肿物缓慢生长过程中,骨内面破坏吸收的同时,其外面又有新骨形成;因之窦壁呈压迫性骨吸收,破坏灶规整,此情况可见于良性肿瘤及生长缓慢、恶性程度低的肿瘤,出血坏死性鼻息肉或鼻窦霉菌病等。

  (4)病理学检查

  为了明确诊断,目前已少用脱落细胞学检查方法,主要取活检。鼻腔肿瘤易直接取活检,早期上颌窦肿瘤不易取材活检,现可用上颌窦镜直接观察窦内病变,并可伸入组织钳直接切取组织检查。上颌窦探查术是最直接的诊断方法,特别在疑为恶性黑色素瘤时,因活检有促使肿瘤扩散的危险,探查术中作冰冻快速病理切片,确诊后可及时行上颌骨切除术治疗。