先天性大角度垂直斜视矫正术的改进

  大角度垂直较常见的原因之一是先天性下直肌缺如。临床上矫正此类斜视的手术可分为两类:(1)在上直肌后徙同时用内、外直肌代替下直肌;(2)减弱上转肌同时用下斜肌代替下直肌。临床上以后者应用最多。笔者采用“人工滑车”术对第2类手术进行改进,取得较好效果,现报告如下。

  1 术前准备

  术前准备及麻醉同一般眼外肌手术。首先行上直肌后徙6~7mm,用缝线标记角膜缘6点位。由助手用小齿镊在角膜缘外将眼球拉转向鼻上方,切开颞下方结膜3~5mm,用中钩钩出外直肌并用1号线环形固定牵拉之。按6点标记充分探查下直肌,以确定下直肌是否存在。证明无下直肌者,用小斜视钩钩出下斜肌充分分离肌周组织,在近外直肌下缘部缝一双套环线,后在斜肌缝线上的止端剪断下斜肌。采用不吸收线或同种异体巩膜组织做一直径大于下斜肌2倍的环,套在下斜肌上备用。下斜肌断端移位固定在6点角膜缘4~5mm处。用缝线将套在下斜肌上的环“人工滑车”固定在眶下缘中点后1~1.5cm处的眶下壁的骨膜上。观察眼位后,缝合结膜切口。结膜下注射庆大霉素2万u,地塞米松2mg,双眼包扎。

  2 病历资料及结果

  ,男,15岁,于2003年11月24日因左眼上斜视入院。自幼左眼上斜,未经任何治疗。2003年6月20日前来就诊。右眼视力1.0,左眼0.4。左眼上斜35°。阿托品散瞳验光,右眼+1.50ds,左+2.50ds,⌒⌒+1.50dcx80°,矫正视力右眼1.2,左眼0.6,眼位没有改变,入院检查未见异常。患儿 家族中无类似眼病史。矫正视力:右眼1.2,左眼0.6。各诊断眼位均为左眼高。采用krimsky三棱镜反射法测眼位,左眼高右眼65°,左眼下转障碍,右眼外转受限。右眼极度外转时,外侧角膜缘距外眦约6mm,右眼内转时,右上睑下垂,眼球后退。临床诊断:左眼上斜视(左眼下直肌缺如?),右眼duaue综合征(Ⅰ型)。于2003年11月29日在全麻下行左眼上直肌后7mm,下斜肌代下直肌及“人工滑车”术。术中探查证实左眼下直肌缺如。术后复查正前方眼位左眼高于右眼5°。右眼运动同术前并给予戴镜加精细作业。

  3 讨论

  下直肌缺如是少见的眼病,又是先天眼外肌缺如中最常见的一种,也是引起大角度垂直斜视的常见原因。理想的手术应以组织损伤最小,手术不影响其它眼肌功能,下直肌替代物与生理下直肌相同或相近,且作用方向同生理下直肌方向一致。临床还没有完全满足生理要求的矫正手术方法。常用术式以下斜肌代替下直肌比较适合眼的生理。因为下斜肌是上转肌,用其代替下直肌同时也减弱了眼的上转力,矫正了部分上斜视。

  采用“人工滑车”手术较单纯下斜肌转位更接近正常下直肌的作用方向。“滑车”对新下直肌有一定的固定作用,并加强了新下直肌与长期痉挛的上直肌的对抗力。特别是第一眼位时更符合生理要求。由于下斜肌是一条上转肌,转位代替下直肌后,其主要功能也只是限制眼球上转运动,术眼的垂直运动主要由上直肌和上斜肌的主动运动来完成。但是由于此类患者多数自幼大角度垂直偏斜,因此采用“人工滑车”手术是较理想的手术方法。