食管主动脉瘘与食管气管瘘

　　食管主动脉瘘和食管气管瘘是晚期和食管切除手术后罕见的并发症，文献中一般仅是个案报告。作者对近5年来美国医学文献分析和检索系统(medline)收录的有关食管主动脉瘘和食管气管(支气管)瘘的英文文献进行了复习，其中包括一些对发生这类危重并发症患者抢救成功的经验，从中可以得到一些有益的启发和借鉴。

　　一、食管主动脉瘘

　　食管主动脉瘘(aortoesophagealfistula)可以发生在食管切除术后，也可以是由于食管癌或主动脉瘤而形成的并发症。无论什么原因引起的食管主动脉瘘都非常罕见。然而一旦发生食管主动脉瘘则异常凶险，抢救成功的机会很小。

　　molina-navarro等[1]报道了1例食管切除术后发生胸胃主动脉瘘的病例，同时复习了世界文报道的22例同类病例。总结了食管切除、食管胃吻合术后发生食管(胃)主动脉瘘的几个特点：这种凶险的并发症大多发生在食管胃吻合术后2~3周，以上消化道出血为首发症状，平均经过10h(30min~3d)的潜伏期后大量出血。23例中仅有1例抢救成功，其余22例全部死亡。molina-navarro等认为，在食管切除手术后患者出现上消化道出血症状时，医生应当意识到有发生食管(胃)主动脉瘘的可能，立即进行必要的检查。急疹手术是惟一可能挽救患者生命的方法。尽管如此，患者被抢救成功的可能性很小。

　　mochiauki等[2]报道1例食管次全切除术后胸胃消化性溃疡穿孔导致胸主动脉胃瘘。患者在发生了消化道出血后急症进行了上消化道内诊镜检查和血管造影但均未发现出血部位。急症剖胸探察仍然没有找到出血部位。患者死亡后尸体解剖才发现在近胃窦部有一个溃疡造成了胸主动脉胃瘘。

　　近年的文献中也报道了几例对食管主动脉瘘抢救成功的病例，值得我们借鉴。

　　sato等[3]报道1例54岁的患者在食管下段癌切除术后46d发生消化道大出血，经急症剖胸探察发现是在食管胃吻合线的部位发生了食管主动脉瘘。手术中缝合了胃的瘘口，并采用了血管内斯坦特膜(stent-grafting)置入术封闭了主动脉瘘口，手术获得成功。sato等认为这是第一例食管切除术后食管主动脉瘘抢救成功的病例。

　　cairols等[4]报道1例食管癌穿孔形成食管主动脉瘘。患者在大量上消化道出血被控制后，立即进行了ct扫描和血管造影检查，确诊为食管主动脉瘘之后进行了急疹手术。用涤纶修补术封闭了胸降主动脉的瘘口，同时做了食管切除、食管胃吻合术和空肠造瘘术，成功地挽救了患者的生命。

　　guillem等[5]报道抢救成功1例因barrett食管溃疡穿孔而导致的食管主动脉瘘病例。患者50岁，因严重的消化道出血、和低血压而急症手术，进行了食管切除和主动脉修补术。手术后由于出血又做了主动脉部分切除、人工血管置换术。guillem等认为此患者抢救成功的经验就是及时明确诊断和立即手术以及手术中处理措施得当。

　　除了食管癌晚期肿瘤穿透主动脉壁或食管切除手术后吻合口瘘侵透主动脉壁造成食管主动脉瘘之外，胸主动脉瘤破溃与食管腔相通也是造成食管主动脉瘘的一个重要病因。虽然早在1918年即有这样的病例报道，然而直到近几年才有对这类病例抢救成功的报告[4]。

　　unosawa等[6]报道成功的手术救治1例食管主动脉瘘的病例。患者是一位68岁的老人，以吞咽困难为主要症状，曾在其他医院诊断为食管黏膜下肿瘤。因突然上消化道出血和低血压而急诊入院。胸部ct扫描显示胸主动脉有一个最大直径45mm的主动脉瘤，与食管相临的血管壁血栓有气腔形成。上消化道内镜检查也证实有食管溃疡存在。以胸主动脉瘤形成主动脉食管瘘的诊断进行了急症手术。在体外循环下做了食管切除、颈部食管外置、胃造瘘和胸主动脉瘤切除术。成功地挽救了患者的生命。

　　vandoorn等[7]报道成功治疗1例食管主动脉瘘的病例。患者为66岁，不久前接受了结肠癌切除术，手术后合并有感染，伴有胸痛、发热和声音嘶哑。影响学检查显示纵隔增宽，气管移位，考虑为胸主动脉瘤。内镜检查证实食管壁有一个较大的瘘口，但没有血液流出。进行了食管切除和利用斯坦特膜做了血管内修补术。术后2年随访患者情况良好。vandoorn等认为利用斯坦特膜做血管内修补术是治疗食管主动脉瘘的一种微创技术。

　　二、食管气管(支气管)瘘

　　食管切除后食管胃胸内吻合手术后发生吻合口瘘绝大部分是纵隔瘘，发生食管气管(支气管)瘘的情况非常少见。因此文献中仅是个案报告[8-10]。根据这些病例报告分析，食管切除术后发生食管气管(支气管)瘘的最有效治疗方法就是手术治疗。手术成功的病例都是采用带蒂的肌瓣来封闭瘘口。围手术期应当特别注意呼吸道的管理，呼吸机支持呼吸常常是必要的。

　　pramesh等[11]报道的一例食管切除术后胸胃支气管瘘的发生原因和成功治疗的经验值得我们借鉴。该病例食管支气管瘘的发生是由于胸部胃管缝线的腐蚀造成胸胃与右支气管瘘的形成，经过纤维支气管镜的检查得到确诊。进行了二次开胸手术封闭了瘘口，患者痊愈。在食管切除手术中吻合口与支气管之间应当尽可能利用其他组织间隔开，避免吻合口与支气管直接接触。

　　kalmar等[12]报道2例食管癌切除术后发生胸胃气管瘘的病例，认为发生的原因可能是因为局部组织缺血而引发。2例都进行了开胸手术治疗，将胸胃气管瘘分离后，把胃的瘘口缝合。1例气管膜部的缺损用自体的筋膜补片做替代物，另1例做了气管切除吻合术。2例都用胸大肌瓣将气管与胸胃分隔开来。2例手术都获得了成功，患者手术后恢复良好。

　　koga等[13]报道1例60岁的老人在因食管癌进行了根治性的食管切除手术后第11天发生了气管瘘，并由于感染引发了脓胸。虽然经过手术修补瘘口和安放了t型胸腔引流管，并用机械通气支持呼吸，患者在维持了3个多月后最终还是死于吸入性。

　　hayashi等[14]报道1例在食管切除手术后9年发生胸胃气管瘘的病例，在手术中用背阔肌瓣将胸胃与气管的瘘口封闭，经过围手术期的精心，成功的挽救了患者的生命。

　　atsuta等[15]报道1例61岁的晚期食管癌患者在食管切除术后第12天因吻合口瘘造成纵隔脓肿，采用了纵隔引流和胸腔引流术。手术后第29天出现了食管气管瘘。给予了第2次手术治疗，用带蒂的肋间肌瓣封闭了瘘口。等到手术后患者的一般情况明显改善时，又进行了第3次手术，做了空肠食管吻合术。手术后患者可以经口进食。

　　晚期食管癌发生食管支气管瘘的治疗是非常困难的，患者由于吞咽困难和呼吸困难而生活质量异常低下。fukuhara等[16]报道用斯坦特膜治疗4例食管癌造成的食管支气管瘘患者，3例改善了患者的症状，患者能够经流食和普食。fukuhara等认为使用斯坦特膜治疗食管癌造成的食管支气管瘘患者是一种能够改善患者症状的有效方法