弓形体脑病1例

　　患者，女，t$岁，公务员，低热，抽搐伴意识模糊1d入院。入院前1周出现低热(37-38度)、头痛，以前额及眼眶区为主，呈胀痛，在当地医院以治疗，头痛稍缓解。入院前1d突然出现发作性四肢强直阵挛性抽搐，意识丧失，双目上翻，持续约2-3min缓解，随后出现嗜睡伴尿失禁，反复发作$次。入院后目睹一次抽搐发作，表现同上述。既往无癫痫、脑外伤、脑炎和脑膜炎病史。查体：t37°c、p100次/min、r22次/min、bp20/13kpa，神志模糊，反应迟钝，皮肤黏膜无黄染及瘀斑、瘀点，浅表淋巴结无肿大，颈稍抵抗，双肺呼吸音粗糙，无干、湿罗音，心率104次/min，节律整齐，各瓣膜区无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾(—)，腹水征(—)。神经系统检查：意识模糊，双瞳孔等大0.35cm，光反应灵敏，眼底检查(—)，无面、舌瘫，四肢肌力v级，肌张力正常，腱反射迟钝，左侧病理征(+)。血常规：wbc6.8×109/l，n89%，l10%，嗜酸细胞计数0.05×109/l，hb125g/l。尿常规：蛋白(—)，wbc0-2个/hp，pbc0-1个/hp。肝功能：白蛋白30.6g/l，球蛋白38.7g/l。ldh328u/l，xhbd302u/l。血沉23mm/h，红斑狼疮细胞(—)。肾功能：bun5.19mmol/l，cr77.1umol/l。抗体(—)，抗体(—)，腹部b超(—)，胸片示双肺纹理稍增多、紊乱。脑电地形图示广泛轻度异常。头颅ct平扫正常，头颅mri平扫：t1w示右颞叶片状略低信号，范围较局限;t2w呈高信号，边界较t1w更为清楚，并于高信号内见类圆形低信号。mri增强扫描未见明显强化灶，dsa检查未见异常血管网。拒绝行腰椎穿刺脑脊液检查。入院后拟诊：(1)局灶性脑炎(性质待查);(2)症状性癫痫。给予20%甘露醇250ml静滴8-12h/次，减轻脑水肿、抗癫痫及抗病毒(阿昔洛韦1500mg/d)，入院后3d再抽搐。治疗3周复查头颅mri平扫病灶无改变;再次动员患者腰穿检查。腰椎穿刺检查结果：脑脊液压力150mmh2o，无色，清亮，细胞总数5×106/l，淋巴细胞4×106/l，蛋白0.35g/l，糖2.5mmol/l，氯化物为125.6mmmol/l。脑脊液涂片，革兰染色查菌(—)，抗酸杆菌染色(—)，墨汁染色(—)。脑脊液常规、生化均正常，脑脊液细胞学检查(瑞氏-吉姆沙染色)油镜镜检视野下布满弓形体原虫。脑脊液检测出弓形原虫后，停用抗病毒药物，改磺胺嘧啶钠2g静滴，每天2次，乙酰螺旋霉素0.2g/次，每天3次。治疗17d后复查脑脊液，脑脊液压力120mmh2o，常规和生化检查无异常。脑脊液细胞学检查未见弓形体原虫，治疗后复查头颅mri平扫t1w呈低信号，t2w呈高信号，范围较前局限、范围缩小，继续予以磺胺嘧啶口服治疗，继续治疗15d，复查头颅mri示病灶完全吸收，脑脊液常规及生化检查、细胞学检查正常。

　　弓形体脑病是一种人畜共患的，流行遍及全世界，病原体是弓形体。人类后天感染，主要经口传播，食用未煮熟的肉类，饮用未消毒的牛奶和生蛋，输入含有弓形体的献血员血液等获得感染;亦可通过胎盘引起胎儿先天感染。弓形体致病力的强弱不同，侵入机体后潜伏期3d-2年不等，大多数成人无明显症状，也可有低热、疲劳、咽喉痛、淋巴结肿大等，常被误认为感冒。神经系统病变主要是原虫侵犯血管壁引起脑组织炎性反应、软化、坏死、钙化和粟粒状肉芽形成造成弓形体脑病。临床可有脑膜炎、弥散性脑病、癫痫发作、颅内占位病变或精神异常等表现。

　　获得性弓形体脑病也可是全身弓形体病的一部分，多见于免疫缺陷者及应用免疫抑制剂药物者、特殊职业者(如动物饲养、宰杀人员)、宠物饲养者等，健康成人获得感染发病少见。

　　弓形体脑病国外报道其发病率达50%，我国的感染率仅4%-9%，其主要原因为临床医生对该病缺乏认识以及实验室特异性诊断不普及。以前报道的弓形体脑病多为经手术或死后尸检确诊，本例患者无获得弓形体感染的一切易感因素，因诊断及时，获满意治疗效果。笔者认为在诊断弓形体脑病应注意以下特点：(1)弥漫性或局灶性脑损害常伴抽搐;(2)影像学示单个或多个脑部占位变;(3)腰穿脑脊液检查，以淋巴细胞为主的白细胞增高，伴有嗜酸粒细胞和蛋白增高;脑脊液、脑活检中查到弓形体滋养体即确诊;(4)需与结核性、新型隐球菌性脑膜炎、疱疹性脑膜脑炎相鉴别。