案5 混合结缔组织病慢性期

于××,33岁,女性,台胞 诊号:982388

初诊:1999年8月10日

主诗:双手多个手指反复苍白、潮红、紫绀14年。

在外院诊断SLE、MCTD,左手4、5指坏死1年余。现诉吞咽功能差,呼吸稍困难,怕冷,面部、胸部毛细血管扩张。月经延迟,量正常,易汗出,长期激素治疗(强的松22.5mg/日,每次7.5mg,每日3次),有肝损害史,面部皮疹7年。

体检:双手指变尖、萎缩,面部皮疹,左手第3、4、5指端坏死,双桡动脉搏动减弱。舌嫩苔薄,脉细数,血压110/80mmHg,心率98次/分。

证属:病久体虚,久虚及肾,阴阳两虚

诊断:(中医)痹证

(西医)混合结缔组织病 慢性期

治拟:调补阴阳。

仙灵脾10g 熟地15g 鹿角10g 制首乌12g 苁蓉12g 白芍15g 柴胡10g 炒枳壳10g 桂枝10g 垂盆草30g 30帖,煎服

复诊1:1999年9月12日,心率已减慢HR85~90次/分,行走山路2小时不觉疲倦,不甚怕冷。强的松已递减为每天10mg,隔日15mg,口服。

治拟:益气温阳、补益心肾法。

方药:1.炙黄芪30g 生地、熟地(各)15g 麦冬15g 茯苓30g 北五味子10g 肉桂10g 苁蓉12g 仙茅12g 仙灵脾12g 玉竹12g 甘草10g 30剂 ,煎服。

2.鹿茸1 冬虫夏草5g 30剂,代茶

复诊2:1999年10月10月14日,体温体力均较稳定,双手变色恢复较快,心率80-90次/分,强的松调整为5mg/日。

治拟:温补心肾法。

方药:炙黄芪30g 炒党参15g 熟地15g 麦冬15g 玉竹12g 熟附子10g 桂枝10g 苁蓉15g 仙灵脾12g 五味子10g 甘草10g 60剂,煎服。另予 鹿茸片1g 冬虫夏草5g 60剂 代茶

按:上方治疗,激素已停,诸症平稳,连续治疗半年吞咽功能明显好转,呼吸3个月无困难,无怕冷、乏力,月经正常如期,面部皮疹已退,左手指端坏死分界。SLE是一种慢性自身免疫性疾病,大多存在面部红斑、紫癜、肝损害、雷诺氏现象、月经失调等,长期服用激素。本案台湾西院诊为混合性结缔组织病,其手指坏死系并发血管炎。奚九一教授首创辨病,患者处于神经内分泌抑制状态,下丘脑-垂体-肾上腺皮质-胸腺(HPAT)轴功能依赖激素的维持。而长期口服激素,HPAT轴功能抑制,肾上腺皮质功能不足表现出来,于是出现阴阳两虚。奚教授辨证认为患者雷诺氏现象已有14年,久病必虚,病久及肾。患者左手指端坏死,外象是血管炎变,有“热”象,而体内隐伏的实质是阴阳两虚。因此立法调补阴阳,选择具有促进垂体前叶、促肾上腺皮质激素合成与释放的温补肾阳药物,并伴以滋补肾阴中药,阳中求阴。在激素调整至15mg/日以下时,该拟温补心肾大法,如黄芪一味,不在补肾之列,却有补气养心、补阴固表之效,对免疫有双向调节作用。淫羊藿有类糖皮质激素作用,起到平稳递减激素而不发生病情反复的作用。《本草纲目》“淫羊藿,味甘、气香、性温不寒,能益精气、温肾阳,得酒效增,乃手足阳明、三焦、命门之药也--服之使人好为阴阳。”方中鹿茸片、冬虫夏草有改善HPAT功能作用。