医案

案1 徐×,男,53岁。慢性迁延性乙型肝炎。

初诊:1986年8月23日。诉两月余前因肝区不适、疼痛、腹胀,胃口不佳,恶心欲吐,尿色黄,大便溏而不实,齿龈出血,神疲乏力而查肝功能。肝功能报告SB4.4mg%,ALT254单位,A/G1.4:1,HBsAg、HBcAb两项阳性。脉滑,舌淡红,苔黄腻。

辨证:湿热蕴结肝胆,胃失和降。治法:理气和胃,兼化湿热。

党参15g 茯苓10g 陈皮9g 生米仁15g 淮山药15g 八月札15g 郁金12g 白芍白术各10g 佛手9g 柴胡9g 香谷芽15g 鸡内金9g 川石斛15g南沙参12g 虎杖30g 白花蛇舌草30g

复诊:守方服药两个月,临床症状基本消失,腻苔化净。复查肝功能:SB0.8mg%、ALT40单位以下、A/G1.6:1,HB sAg阳性,余项均为阴性或正常。访视5年,未见复发。

按:肝胆湿热,不投大剂苦寒解毒之剂,而抓住一系列脾胃气机升降失司的病机,施以理气健脾和胃之法,全方和胃之品达十二味之多,占全方的三分之二还多。这种知肝传胃,当先和胃的观点,和仲景“知肝传脾,当先实脾”有异曲同工之妙。

案2 张×,男,36岁,慢性迁延性乙型肝炎。

初诊:1988年8月23日。自诉平时常有头晕,耳鸣,腰酸,乏力。未予以重视。体检中发现ALT126单位,蛋白电泳:γ25%,HBsAg 、HBeAg、HBcAb三项阳性。肝胆B超:肝光点中粗,分布欠均匀,血管走向欠清,门脉直径13mm。偶有齿衄,胃口欠佳,上腹部饱胀感,右胁有刺痛,恶寒、怕冷,阳事不坚,脉细尺弱,舌淡红 有齿印,苔白。

辨证:肾气亏虚,肾阳不振,治法:温肾扶阳,兼清湿热。

熟地12g,菟丝子15g 补骨脂12g 巴戟天12g 肉苁蓉12g 山茱萸肉10g 桑寄生15g 淮牛膝12g 枸杞子15g 淡附子10g 虎杖30g 白花蛇舌草30g

复诊:上方服至一月,诸恙均减,ALT降至63单位,A/G1.55:1,蛋白电泳:γ21%,HBeAg转阴。守方服至3个月,临床症状消失,HBsAg、HBcAb两项阳性,肝功能一直正常。之后间断门诊,随访4年,病情稳定。

按:肝为刚脏,体阴而用阳,其性喜柔喜凉恶燥。临证不被套法所囿,反其道而用之,认为“有是证,用是药”。肝病未必均为热证,肝炎病也未必都是湿热之候,而且久病及肾,肾阳亏虚之候确凿,肾寓真阴真阳,补肾应阴阳同补,真如张景岳说:“此又阴阳相济之妙用也。”至于补阴补阳孰多孰少,应视证型而定。

案3 张×,女,21岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1997年5月14日。患者半年前因乏力、纳差、尿黄,诊断为急性肝炎,曾用益肝灵、垂盆草冲剂等药治疗,1月后肝功能恢复正常,继续以前药物调理,一月前感冒后复感肝区胀痛肢倦乏力,小便色黄,大便质软,日行1次,舌红,苔根黄腻,脉滑。

肝功能:ALT199 ,AST109,SB23,HBV—M,HBcAb阳性

证属肝郁脾虚,湿热未尽,治拟清利湿热,疏肝健脾为主。

虎杖30g,黄芩15g 川黄连15g 车前子30g 制大黄12g 丹参15g 丹皮12g 郁金15g 茯苓10g 陈皮6g 鸡内金9g 米仁15g 石斛12g 半夏6g 茵陈30g 甘露清毒丹9g。

复诊:前方加减治疗2月,肝功能恢复正常,患者仍感肝区不适,大便不成形,日行1次,舌脉同前,前方加白术、女贞子,健脾补肾,间断服药,随访1年,肝功能正常。

案4 任×,男,43岁,慢性丙型病毒性肝炎。

初诊:1998年11月30日。患者98年9月因乏力,右胁胀痛,查肝功能异常,抗—HCV阳性,HBV—M阴性,经中药等治疗未见好转,患者仍右胁胀痛,腰酸乏力,口干,纳食尚可,寐安,舌红,苔薄黄腻,脉细弦。

查肝功能ALT170、AST45、AKP56、γ-GT58、SB正常。

辨证:肝胆湿热。治法:清肝化湿和胃。

人参30g 柴胡10g 炒白术15g 刘寄奴15g 苦参15g 郁金15g 制大黄15g 车前子30g 鸡内金9g 胡黄连6g 甘露消毒丹9g。

复诊:前方以生米仁、茯苓、石斛、刘寄奴等药加减,治疗三个月,查肝功能正常,其后继续与前方加减调理,随访半年肝功能稳定。

案5 李×,女,14岁,慢性乙型病毒性肝炎、慢性肾炎。

初诊:1998年9月14日。患者慢乙肝、慢性肾炎病史6年,查肝功能ALT49、AST66、AKP153、白蛋白44.1、球蛋白37.9、A/G1.16,HBV-M小三阳,尿蛋白+++,患者无特殊不适,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辨证:脾肾两虚,湿热未尽。治法:健脾化湿、清热解毒。

党参15g 茯苓10g 陈皮9g 白术15g 米仁根30g 玉米须30g 白茅根15g 虎杖15g 白花蛇舌草15g 贯众12g 苦参12g 车前子30g 生大黄15g 仙鹤草15g 丹参15g丹皮15g 煅牡蛎30g

复诊:守方治疗2月,复查肝功能:A41.8、G42.2、余均正常,肾功能正常,尿蛋白++,患者小便黄,舌脉同前。

黄芪30g 防己15g 白术15g 茯苓12g 陈皮9g 米仁根30g 丹参30g 山茱萸肉9g 丹皮12g 车前子30g 生地12g 山药12g 茜草15g 白花蛇舌草30g 黄芩15g 煅龙骨、牡蛎各30g

前方化裁继续治疗一年,A43.3、G42.6、其余正常,肾功能正常,尿蛋白+~++,病情稳定。

案6 倪×,男,42岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1999年5月19 日。患者98年6月出现黄疸,肝功能ALT、AST升高,经清开灵静滴、垂盆草冲剂等药口服治疗,肝功能恢复正常,HBV-M大三阳。近一月来感肝区疼痛,纳呆,寐差,小便黄,大便正常,舌质淡红,苔薄腻,脉滑。查肝功能:ALT84、AST56。

辨证:肝郁脾虚,肝胆湿热。治法:健脾疏肝,清化湿热。

虎杖30g 黄芩15g 苦参15g 黄连6g 车前子30g 制大黄15g 丹参15g 丹皮12g 石斛15g 米仁15g 茯苓9g 陈皮9g 半夏9g 鸡内金9g 炒枣仁9g 珍珠母30g

复诊:服药14天,复查肝功能ALT66,AST43,余均正常,患者肝区隐痛,中脘不适,纳食尚可,舌质淡红,苔白腻,脉滑,前方加炒白术15g 白蔻仁30g 郁金15g 改制大黄30g,去丹皮,继服。后继以前方加减用药,1999年9月16日复查肝功能正常,患者无特殊不适。

案7 季×,男,33岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1998年12月28日。患者1994年5月体验发现HBV-M大三阳,肝功能正常,1995年7月开始肝功能ALT反复升高,曾用肝炎灵4ml肌注每日1次,垂盆草冲剂,联苯双酯口服,ALT降低,现复升高,ALT41u(正常<35u),总胆汁酸长高19.2umol/L,患者右胁胀痛,腰酸,齿衄,口干,小便黄,大便稀溏,每日1次,舌淡红,苔白略腻,脉弦滑。

辨证:脾肾两虚,湿热内蕴。治法:健脾补肾,佐清热化湿。

党参15g 茯苓9g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金15g 当归15g 白术15g 枸杞子12g 鳖甲10g 石斛15g 牛膝15g 桑寄生15g 虎杖30g 黄芩15g 仙鹤草15g 牡蛎30g 14帖

复诊:守前方法,再以车前子,苦参,甘露清毒丹,杞子等药加减,治疗1个月后复查肝功能恢复正常,再予前药加减变化,曾间断用药。99年11月12日复查肝功能正常,患者仅时感上胀闷胀,纳食正常。

案8 李×,男,26岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1998年11月4日。患者98年8月体检发现HBV-M :HBsAb、HbeAb、HbcAb阳性,肝功能ALT正常,SB30.7,B超示:脾稍大,右胁疼痛,口干,齿衄,纳可,舌红,苔黄腻,脉滑。

辨证:肝郁脾虚,湿热内阻。治法:疏肝健脾,清化湿热。

柴胡10g 八月札15g 赤芍30g 车前子30g 制大黄15g 郁金15g 鸡内金9g 茯苓16g 青皮9g 石斛15g 茵陈30g 川黄连6g 黄芩15g 青黛9g 牛膝15g 仙鹤草20g

复诊:守上方法加减治疗三个月,患者右胁疼痛减轻,纳食正常,头昏,大便2日一行,舌红,苔黄,脉滑,肝功能、胆红素降至正常,余均正常,拟方再予健脾补肾调理。

党参30g 茯苓9g 陈皮9g 白术12g 枸杞子12g 丹参20g 女贞子15g 牛膝15g 郁金15g 制大黄30g 石斛15g 鸡内金9g 仙鹤草15g

案9 邓×,男,30岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1998年12月16日,患者慢性乙型病毒性肝炎病史3年,肝功能反复异常,来院复查,肝功能正常,HBV-M大三阳,B超:肝光点增粗,分布尚均匀,脾大(长径112mm,厚47mm),患者自诉无特殊不适,舌红,苔黄,脉滑。

辨证:湿热内蕴。治法:清热化湿。

虎杖30g 猫人参30g 黄芩15g 天花粉30g 丹参30g 青皮6g 夏枯草15g 生甘草6g

复诊:前方加减治疗,二月随访肝功能正常,患者仍无明显不适,拟健脾补肾方药调理。

黄芪30g 巴戟天15g 苁蓉15g 菟丝子15g 生地12g 制首乌12g 枸杞子15g 丹参30g 天花粉30g 青皮6g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 黄芩15g 生甘草6g

守前方治疗2月,99年8月30日随访肝功能正常,B超示:肝光点较粗,脾稍大(长径104mm,厚46mm)。

案10 陈×,男,46岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1995年10月16日,患者87年患乙型肝炎,经治疗后肝功能恢复正常,一直稳定,十天前体检发现SB35 umol/L,直接胆红素10.9,间接胆红素24.0 umol/L,ALT、AST正常,HBV-M小三阳,患者右胁隐痛,腰酸、小便黄、舌质红,苔黄、脉滑数。

辨证:肝胆湿热。治法:清肝利胆。

茵陈30g 山栀9g 车前子15g 制大黄10g 丹参15g 丹皮12g 郁金15g 鸡内金9g 石斛12g 米仁15g 桑寄生15g 黄芩20g 甘露消毒丹9g

复诊:服药二周复查肝功能,SB45.0直接胆红素8.9,间接胆红素36.0。患者肝区不适、腹胀、纳食尚可,小便黄,大便日行1次,舌红、苔黄、脉滑数。乃守前法,加炒枳壳10g 川黄连5g 生山楂15g 改车前子30g 制大黄15g 丹皮15g

继续用药2周后,肝功能恢复正常,随访3个月,肝功能正常。

案11 张×,男,27岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1997年9月29日,患者92年10月出现黄疸,曾入院治疗,诊断为慢性重症肝炎,胆红素升高至191,ALT640,经强力宁、白蛋白等治疗,出院时胆红素仍偏高,后用药调理,近一月来食欲明显减退,查肝功能ALT140,A/G1:1.4,SB30,现患者纳呆,肝区隐痛,齿衄,小便黄,大便2日一行,舌质红,苔薄黄,脉弦滑。

辨证:湿热内阻,肝郁脾虚。治法:清利湿热,疏肝健脾。

茵陈30g 山栀9g 黄芩15g 车前子10g 生大黄15g 赤芍30g 郁金15g 鸡内金9g 陈皮9g 石斛15g 半夏9g 川楝子15g 丹皮5g 仙鹤草30g 炒麦芽15g

复诊:前方加减治疗1月,SB降至21,停药后SB又复升高,在20~40间波动,98年1月19日来诊,肝功能ALT66,SB25,患者纳食尚可,盗汗,大便日行1次,小便色黄,舌淡红,苔薄黄,脉滑。

茵陈30g 山栀9g 车前子30g 生大黄15g 鸡内金9g 郁金15g 茯苓10g 青皮9g 赤芍30g 丹皮12g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 佛手9g 米仁15g

守前方治疗3个月,肝功能恢复正常,后以太子参、茯苓、杞子、女贞子、山药等药加减治疗调理,3月后随访肝功能正常。

案12 邱×,男,20岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1997年4月14日。慢性乙型病毒性肝炎病史,肝功能反复异常,曾续服中药治疗,4月7日查肝功能ALT369,AST175,γ-GT89,AB正常,HBV-M大三阳,HBV-DNA阳性,患者肝区不适,纳食正常,小便黄,大便日二行,质稀,舌红,苔黄,脉滑。

辨证:湿热内蕴,兼脾虚。治法:清利湿热,佐以健脾。

人参15g 虎杖30g 黄芩15g 黄连5g 苦参15g 车前子30g 制大黄15g 石斛15g 太子参15g 茯苓10g 陈皮6g 鸡内金5g 郁金15g 女贞子15g 丹参15g 丹皮12g 生甘草6g

复诊:服药2周,患者仍感肝区不适,大便日行1次,舌红,苔黄,脉滑。再拟解毒清热利湿为主。

人参30g 黄芩15g 虎杖30g 胡黄连5g 女贞子15g 车前子30g 制大黄20g 丹参15g 丹皮15g 茯苓10g 陈皮6g 郁金15g 鸡内金9g 石斛15g 生甘草6g 甘露消毒丹9g。

前方加减用药1个月,患者无特殊不适,复查肝功能正常,随访五月,肝功能一直正常。

案13 陈××,男,40岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1996年2月7 日,慢性乙型病毒性肝炎数年,近一月来感肝区不适,口干,夜寐欠安,大便干燥,二日一行,舌红,苔黄腻,脉滑。

检查:HBV-M:HBsAg阳性,抗-HBc阳性,余均阴性,肝功能:ALT45、AST18、γ-GT65,余均正常,B超:肝区光点较密,增粗,脾不大。

辨证:湿热内蕴。治法:清热解毒,化湿为主。

虎杖30g 白花蛇舌草15 黄芩15g 苦参15g 车前子15g 制大黄15g 丹参15g 丹皮12g 米仁15g 天花粉15g 石斛15g 郁金15g 珍珠母30g 桑寄生15g 甘露消毒丹9g 14帖

复诊:肝区不适好转,唯感乏力,舌红,苔薄黄腻,脉滑,前方加党参15g 牛膝15g 枸杞子12g,改桑寄生30g,去制大黄、米仁、天花粉、夜交藤。其后在上方基础上化裁用药,其间肝功能ALT有轻度反复升高,仍守前方加减,服药3年,1999年5月24日复查肝功能γ-GT60,余均正常,HBV-M阴性。

案14 石××,女,40岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1999年3月27日。患者95年查体HBV-M大三阳,肝功能正常,未曾用药,近一周来感乏力,恶心,纳食减少,口干口苦,二便正常,舌淡红,苔薄白,脉细,查肝功能ALT88,AST69,AKP45,γ-GT11,SB正常,HBV-M大三阳,HBV-DNA(+)。

辨证:肝郁脾虚,湿热内阻,治法:疏肝健脾,清利湿热。

虎杖30g 黄芩15g 川黄连6g 苦参10g 女贞子15g 车前子30g 制大黄15g 茯苓10g 陈皮9g 半夏9g 丹皮15g 石斛15g 米仁15g 桑寄生15g 太子参15g 甘露消毒丹9g。

复诊:服药14剂,复查肝功能ALT39,AST32,均恢复正常。守前方继服14剂,再加党参白术、杞子等健脾补肾药物,调养一月。3个月后随访肝功能仍正常。

案15 吴××,男,37岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1998年4月9日。慢乙肝病史三年余,近半月来肝区胀痛,腹胀,乏力,口干口苦,小便色黄,大便日行一次,质软,舌质略红,苔黄,脉滑。HBV-M大三阳,HBV-DNA阳性,肝功能:ALT76、AST45、A47.5、G39.5、SB正常。

辨证:湿热内阻,兼脾虚。治法:清热解毒,佐健脾化湿。

虎杖30g 黄芩15g 苦参15g 黄连5g 车前子30g 制大黄15g 丹参15g 丹皮12g 茯苓10g 陈皮9g 米仁15g 郁金15g 甘露消毒丹9g 14帖

复诊:患者服药2周,症状未见明显减轻,大便日行2次,质软,小便色黄,舌苔脉象同前,仍守前法,改米仁30g 加鸡内金9g 石斛15g 继服14帖。

复诊:肝区胀痛,腹胀均见减轻,舌质略红,苔薄黄,脉细滑,前方加减再服,制大黄增加至30g、金钱草、茵陈、胡黄连、太子参、白术等药随症加减,曾因停药肝功能ALT再度升高377、AST286,来诊后再予前法,药物加减继服,配合肝炎灵肌注,治疗三个月肝功能复常,仍以中药为主治疗,1999年6月7日复查肝功能:SB23、A40、G38,余均正常,HBV-M示:HbsAg(+)、抗-HBc(+),HbeAg和HBV-DNA转阴。

案16 杜××,男,26岁,慢性乙型病毒性肝炎

初诊:1995年12月25日。患者94年8月发现慢性乙型肝炎,曾住院治疗,病情反复。就诊时肝功能:ALT108、AST8、γ-GT16.2、AKP117、A/G1.20、SB36.0,HBV-M大三阳,B超示:慢性肝损,脾大。患者倦怠乏力,神疲,纳可,小便色黄,大便日行2~3次,质软,舌质略红,苔薄白腻,脉滑。

辨证:脾虚湿困,兼有热毒。治法:健脾化湿解毒。

茵陈30g 山栀9g 黄芩15g 车前子30g 制大黄10g 鸡内金10g 郁金20g 丹参30g 丹皮12g 太子参15g 茯苓10g 陈皮9g 川黄连5g 虎杖30g 石斛15g 生甘草5g 14帖

复诊:寐差,尿黄,大便日行2次,不成形,舌红,苔薄白,脉滑。复查肝功能:ALT29、AST24、γ-GT72、AKP65、SB46。前方去制川军、太子参、山栀,加青黛6g 米仁15g再服。其后按此方出入治疗,曾间断服药,至1999年3月复查肝功能γ-GT85IU/L,余均正常,HBV-M小三阳。

案17 刘××,男,33岁,慢性乙型活动性肝炎。

初诊:1996年3月11日。患者95年因乏力查肝功能示:ALT升高,HBV-M小三阳,曾用肝炎灵,胸腺肽,垂盆草冲剂等治疗,肝功能恢复正常,其后ALT反复升高。就诊时肝功能ALT51.3(正常<40),其余正常,HBV-M小三阳,B超示:肝光点较密。患者口干,寐差,大便日行二次,舌淡红,边有齿痕,苔白,脉细。

辨证:脾肾两虚,兼有热毒。治法:健脾补肾,佐清热解毒、安神。

太子参15g 茯苓15g 陈皮6g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 黄芩15g 苦参12g 车前子15g 丹参15g丹皮12g 女贞子15g 石斛15g 炒枣仁9g 珍珠母30g 仙鹤草15g

复诊:查细胞免疫功能低下,细胞亚群CD3 27%、CD4 9%、CD8 7%,患者口干,大便日行1次,余无不适,舌脉同前。前方去仙鹤草、太子参,加米仁15g 鸡内金9g 制川军10g,服药,月后复查肝功能正常。96年10月28日再诊时患者仅感肝区不适,舌淡红,苔薄白,脉滑,拟法健脾补肾调养。

党参30g 当归15g 丹皮12g 枸杞子12g 生地12g 鳖甲10g 紫河车6g 地鳖虫6g 石斛12g 郁金15g 白术15g 牡蛎30g 虎杖15g 白花蛇舌草15g 黄芩12g 仙鹤草15g

上方加减治疗,患者肝功能正常,HBV-M小三阳,病情稳定。

案18 仲××,女,37岁,慢性乙型病毒性肝炎。

初诊:1998年2月4日。患者91年体检发现HBV-M小三阳,97年开始出现胆红素反复升高,曾服中药治疗。98年2月4日查肝功能示:ALT58、SB37、A/G:47/27。患者腹胀,纳食一般,小便色黄,大便稀薄,舌质红,苔薄白,脉细滑。

证属:湿热中阻,脾虚不运。治法:清热化湿,健脾理气。

茵陈30g 山栀9g 鸡内金9g 郁金15g 车前子15g 制大黄15g 炒黄芩15g 川黄连5g 虎杖15g 女贞子15g 青黛6g 丹参15g 茯苓10g 陈皮9g 生甘草6g

复诊:前方服药一月后复查肝功能:ALT17、SB33,余均正常。患者感上腹不适,纳可,大便日一行,成形,舌脉同前,以初诊方增加制大黄用量为30g 青黛9g 加赤芍30g,去丹参,随后守方加减治疗。98年4月28日复查肝功能恢复正常。

按:慢性肝炎胆红素增高,治疗宜清利湿热,估以凉血,本病例重用制川军、车前子前后分利,使湿热之邪,能从下分解,配合青黛解毒退黄,赤芍凉血退黄,泻下、利湿、解毒、凉血药配合共收退黄之效。

案19 刘××,女,42岁,病毒性肝炎(未分型)。

初诊:1998年5月4日。患者97年5月出现黄疸,ALT升高,曾在外院住院治疗,查肝炎病毒全套阴性,治疗后ALT正常出院。其后ALT再次升高,以肝达片、中药煎剂等药治疗,效果不明显。4月16日肝功能:ALT52、AST76、γ-GT88、SB13.3,无输血病史。患者胁痛,腹胀,恶心纳差,乏力,口干口苦,经期紊乱,失眠,大便干燥,3~4日一行,小便正常,舌边红,苔腻微黄,脉细滑。

辨证:脾胃虚弱,湿热中阻。治法:健脾和胃,清热化湿。

党参15g 茯苓12g 陈皮9g 半夏9g 鸡内金9g 郁金15g 柴胡10g 生大黄15g 车前子30g 炒枳壳10g 丹参15g 石斛15g 胡黄连5g 黄芩15g 虎杖30g 炒白术15g 炒枣仁9g 珍珠母30g 甘露消毒丹9g 14帖

复诊:药后大便日行1次,成形,小便色黄,舌边瘀斑,苔腻,脉细滑。前方改党参30g、丹参30g加强健脾活血继服。再诊仍守治法加减用药,1998年11月2日复查肝功能恢复正常。

案20 王××,男,33岁,肝硬化。

初诊:1999年3月25日。1986年体检HBV-M大三阳,肝功能尚正常。1991年起出现肝功能异常,ALT反复升高,曾用肝灵素、联苯双酯、益肝灵等药治疗,ALT仍反复升高。查肝功能:ALT66、AST53、AKP79、γ-GT150、白蛋白45.6、球蛋白31.4、SB正常。B超示:肝硬化,脾大。刻下患者胁痛,纳呆,夜寐差,大便干燥,1~2日一行,小便黄,舌质红,苔薄黄腻,脉细滑。

证属:肝郁脾虚,湿热内蕴。治法:健脾疏肝,清热化湿。

党参15g 茯苓9g 陈皮9g 白术15g 当归15g枸杞子15g 车前子30g 制大黄15g 石斛15g 郁金15g 陈皮9g 川黄连6g 苦参15g 虎杖30g 麦芽15g 珍珠母30g

复诊:述纳呆,脉滑,前方去珍珠母、川连、改虎杖15g,加清半夏9g 鸡内金9g 石菖蒲9g继服。

三诊:肝功能ALT46、AST39、γ-GT86,余均正常。再与健脾化湿调理。

案21 周××,男,85岁,肝硬化。

初诊:1998年12月5日。患者肝硬化、冠心病史多年,肢软乏力,口干,纳可,双下肢浮肿,腰酸,小便量少,大便正常,舌边紫暗,苔黄腻,脉滑。查肝功能:ALT33、AST43、A49.2、G34.8,肾功能:尿素氮8.0mmol/L、肌酐134 umol/L、尿酸425 mmol/L,AFP43.2ng/ml。

辨证:脾肾两虚,瘀血阻络。治法:健脾补肾,软坚利水,活血化瘀。

黄芪30g 汉防己15g 丹参30g 茯苓12g 车前子12g 白术15g 猪苓15g 枸杞子15g 生地12g鳖甲12g 紫河车6g 青皮9g 石斛15g 仙鹤草15g 米仁根30g 煅牡蛎30g 14帖

复诊:患者仍肢软乏力,下肢浮肿,腰酸,仍遵前法以肉苁蓉、制首乌、炒白芍补肝肾,党参健脾,五味子、合欢皮安神等药加减治疗,肾功能逐渐恢复正常,1999年9月9日复查肝功能仅球蛋白36.2轻度升高,其余均正常.

按:肝硬化征候多为本虚标实,治疗以固本为主,健脾、补肾、养肝为常用之法,治标则化湿利水活血,权衡偏重,守大法而调整药物配伍,往往能得到较好的疗效。

案22 李××,男,32岁,肝硬化。

初诊:1997年7月23日,肝硬化。B超:肝不大,点增粗,较密,不匀,脾肿大,肝功能正常。患者腹胀,纳食尚可,大便日一行,成形,舌质偏红,苔薄白,脉弦滑。

辨证:湿热未尽,肝郁脾虚。治法:清化湿热,疏肝健脾,佐以活血。

茵陈15g 虎杖15g 黄芩15g 苦参15g 川黄连5g 车前子30g 制大黄10g 郁金10g 丹参15g 丹皮12g 茯苓10g 陈皮6g 鸡内金9g 枳壳10g 石斛15g 牡蛎30g

复诊:腹胀减轻,大便日1行,质软,舌红,苔薄白,脉滑,前方加八月札15g枸杞子12g 用药2年,患者病性稳定,1999年7月15日复肝功能正常,B超:肝内光点增粗,分布欠均,血清肝纤维化指标HA、pⅢp、ⅣC均在正常范围。

案23 瞿××,男,29岁,肝硬化。

初诊:1996年3月18日。1994年发现肝硬化,ALT反复升高。患者乏力,腰酸,口干,两眼干涩、耳鸣,舌红,苔白腻,脉滑。

检查肝功能:ALT49、AST39、γ-GT39、A/G1.02,HBV-M大三阳,B超:肝硬化。

辨证:肝郁脾虚,肝肾不足。治法:健脾补肾,理气活血。

党参15g 郁金15g 川楝子12g 鸡血藤15g 枸杞子12g 生地12g 白术12g 丹皮12g 当归15g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 黄芩15g 天花粉15g 炮山甲10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 14帖。

复诊:复查肝功能正常,仍感两眼干涩,寐差,尿黄,大便干燥,舌红,苔白腻,脉滑,再拟清热解毒,化湿之剂。

虎杖30g 白花蛇舌草30g 黄芩15g 苦参15g 车前子15g 制大黄15g 茵陈30g 鸡内金9g 郁金15g 川楝子15g 茯芩10g 陈皮9g 石斛15g 丹参15g 丹皮15g 珍珠母30g 甘露消毒丹9g 14帖

复诊:热象减轻,前方去茵陈、甘露消毒丹、川楝子、加太子参15g、炒枣仁9g、八月札15g继服14帖,病情稳定,复拟健脾、补肾为主治疗。

党参30g 黄芪30g 当归15g 枸杞子15g 炒白术15g 炙鳖甲12g 肉苁蓉15g 女贞子15g 茯苓10g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金12g 生地12g 猫人参15g 天花粉20g 牡蛎30g

上方加减治疗,病情一直稳定,患者除时感口干,腰酸,余无特殊不适,至1999年6月复查肝功能正常。

案24 殷××,女,58岁,肝硬化。

初诊:1998年3月15日。患者肝硬化数年,查肝功能:ALT42、AST84、A/G1.37、SB正常,B超示:肝硬化、脾不大。症见乏力,腰酸,口干口苦,失眠,舌红,苔黄腻,脉滑。

辨证:气阴两虚,肝肾不足。治法:益气养阴,健脾补肾活血。

党参30g 茯苓10g 白术12g 当归15g 枸杞子12g 石斛12g 牛膝15g 肉苁蓉15g 黄连5g 鳖甲10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 14帖

复诊:乏力好转,口苦不干,苔根腻,质红,脉滑。前方加黄芪15g 郁金15g 龙骨30g,继服。随后守法加减出入治疗,患者病情稳定,唯时感腹胀,夜寐欠佳,余无特殊不适。1999年11月4日查肝功能支持,A/G1.54,B超:肝硬化,脾脏未见增大。

案25 秦××,男,38岁,肝硬化。

初诊:1998年3月4日,患者93年体验发现HBV-M小三阳,无任何自觉症状,97年曾用干扰素300万单位皮下注射,每周3次,治疗3个月,HBV-M仍小三阳。今年查体B超示:肝硬化,结节型,脾肿大(长径131mm、厚53mm),胆囊炎,AFP5.8ng/ml,CEA8.6ng/ml,肝功能正常,患者无特殊不适,舌红,苔薄白,脉滑。

辨证:气阴两虚,瘀血内停。治法:益气养阴,活血软坚。

党参15g 茯苓12g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金12g 丹参30g 丹皮12g 枸杞子12g 生地12g 苁蓉12g 炮山甲10g 石斛12g 夏枯草15g 煅牡蛎30g 平地木30g。

复诊:前方加减治疗1年,患者无明显不适,肝功能多次检查均正常,拟前法再服。

党参30g 黄芪30g 当归15g 枸杞子15g 生地12g 紫河车6g 炒白术15g 炙鳖甲12g 石斛15g 郁金10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g

复诊:守上方继服,曾间断用药,1999年9月复查B超示:肝硬化,脾肿大(长径127mm、厚55mm),肝功能正常,患者症情稳定,无特殊不适。

案26 陆××,男,25岁,肝硬化。

初诊:1998年9月21日。患者95年3月曾患慢性乙型肝炎,近二年来肝功能不稳定,ALT反复升高,96年8月经B超检查诊断为肝硬化,97年3月出现腹水,口服利尿剂后腹水改善,检查肝功能ALT73,AKP170,γ-GT97,A/G:34/33,SB〈18,HBV-M ,HBsAg,HBeAb、HbcAb阳性,AFP212.4ng/ml,B超示:肝硬化、胆囊炎、脾肿大,患者腹胀,纳差头晕乏力,齿衄,口干,大便日行1-2次,夹不消化物,舌质偏红,苔薄白,脉弦。

证属:气阴两虚,脾虚湿困。治法:健脾化湿,养肝补肾为主。

黄芪皮15g 猪苓、茯苓(各)15g 炒白术15g 车前子30g 白茅根15g 鸡内金9g 大腹皮15g 丹参3g 粉丹皮12g 川黄连5g 炒黄芩15g 女贞子15g 山药15g 汉防已15g 仙鹤草30g 石斛15g 泽泻15g 煅牡蛎30g

复诊:守前方治疗二月,复查肝功能ALT50 IU/L,AST58IU/L,AKP126,SB45,患者头晕乏力明显好转,大便日行2次,质正常,舌质红,苔薄白腻,脉滑。

茵陈30g 赤芍30g 车前子30g 郁金15g 鸡内金10g 金钱草15g 茯苓10g 陈皮9g 石斛15g 白术白芍(各)15g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 川楝子15g 甘露消毒丹9g

前方加减治疗,肝功能稳定,患者时感腹胀腰酸,余无特殊不适。

案27 沈××,女,41岁,肝硬化。

初诊:1998年9月7日。患者肝硬化病史十余年,病情反复发作,肝功能:ALT215、AST331、A34.6,G66.4,SB28。见症:腹部隐痛、乏力、寐差、口干,小便色黄,大便日行4次,质稀,双下肢无肿、舌红,苔黄腻,脉细滑。

辨证:湿热内蕴,兼有脾虚。治法:清化湿热,健脾。

茵陈30g 车前子30g 鸡内金9g 郁金15g 石斛15g 猪苓、茯苓(各)15g 白术白芍(各)15g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 女贞子15g 丹参15g 丹皮15g 炒枣仁9g仙鹤草15g 煅牡蛎30g 甘露消毒丹9g 14帖。配合复方氨基酸胶囊2粒、甘利欣2粒,每日3次口服。

复诊:患者中脘不适,右胁作胀,纳食可,小便量多,大便日行34次,双下肢无肿,舌红,苔薄腻,脉细滑。

前方加汉防己15g、大腹皮15g继服,二月后复查肝功能ALT56、AST55、A34.0、G51.0、SB24.0。治疗仍于前方加减,兼配以健脾补肾药物,黄芪白术茯苓、生地、枸杞子、当归等药。99年10月28日复查肝功能,A36.3、G53.2,余均正常。

案28 唐××,男,52岁,肝硬化。

初诊:1998年1月5日,患者95年体检时发现HBV-M小三阳,B超示:肝硬化早期,肝功能ALT、AST轻度升高。就诊时肝功能ALT88、AST113、AKP123、γ-GT51、A、38.7、G46.1、A/G 0.84、SB31.0。患者乏力,腹胀,肝区不适,头晕耳鸣,牙龈出血,午后低热,口干,小便黄,大便稀溏,日行2次,舌红,苔薄黄,脉滑。

证候:肝郁脾虚,肝肾阴虚,治法:疏肝健脾,养阴清热,活血化瘀。

猪苓、茯苓(各)15g 白术白芍(各)12g 炒黄芩15g 川黄连5g 茵陈15g 女贞子15g 石斛15g 郁金15g 大腹皮15g 鸡内金9g 车前子30g 丹参15g 丹皮15g 煅牡蛎30g 虎杖15g 汉防己15g 仙鹤草30g

复诊:守前方加减治疗,至98年4月16日复查肝功能,ALT43、AST52、AKP113、γ-GT50、A40.2、G46.8、A/G0.86、SB正常,患者夜寐稍差,余无明显不适,舌红,苔薄黄,脉细滑,再予健脾补肾软坚之剂。

太子参15g 北沙参15g 当归15g 枸杞子12g 炒白术15g 炙鳖甲10g 石斛15g 生地12g 甜苁蓉12g 车前子15g 炒黄芩15g 鸡内金9g 茯苓12g 虎杖根30g 川黄连5g 汉防己15g 仙鹤草20g 煅牡蛎30g

加减化裁治疗,其间肝功能ALT、AST曾轻度反复,继续以前法为主治疗,病情趋于稳定。

案29 缪××,女,41岁,脂肪肝、糖尿病。

初诊:1999年6月21日,患者99年5月体检发现肝功能异常,ALT60(正常〈50),空腹血糖8.8 umol/L,B超示脂肪肝,曾服月见草胶囊治疗,现感腹胀,纳差,腰膝酸软,头晕,耳鸣,齿衄,舌淡红,苔薄,脉弦细,CT检查肝肿大、脂肪肝。

辨证:肝肾不足。治法:健脾补益肝肾。

黄芪15g 茯苓10g 陈皮9g 石斛15g 白术12g 淮山药12g 丹参15g 半夏9g 鸡内金9g 车前子30g 制大黄15g 黄芩15g 川黄连6g 生地12g 枸杞子12g 仙鹤草15g 五味子6g 煅龙骨、牡蛎(各)30g

复诊:服药四周,复查肝功能ALT、AST正常,总胆红素31.2,间接胆红素23.2 umol/L,患者仍感乏力,纳呆,夜寐差,舌淡红,苔薄白,脉滑,仍拟前法,再配合清热利湿,改黄芪30g 制大黄30g 丹参30g 茵陈30g 山茱萸肉9g 夜交藤30g 去五味子,煅龙牡再服二周,肝功能总胆红素降至24.2umol/L,守方再服2周,肝功能胆红素恢复正常,空腹血糖7.2 umol/L ,随访二月后功能正常,空腹血糖6.7 umol/L,守前法药物减量调治。

案30 杨××,男,36岁,肝癌术后。

初诊:1998年4月6日。患者自幼HBsAg阳性,半年前开始感肝区刺痛,今年2月诊为肝癌,遂做手术治疗。目前患者肝区胀痛,乏力纳差,头晕,齿衄,便秘,小便深黄色,查肝功能:ALT87、AST52、γ-GT48、AKP90、A/G1.08、SB12.5,WBC2.6×109/L,B超示:门静脉13mm,脾肿大。舌质红,苔薄白,根厚腻,舌底静脉曲张,脉滑。

辨证:湿热内蕴,瘀血阻络。治法:清化湿热,解毒活血。

藿梗9g 川厚朴9g 半夏9g 茯苓15g 炒白术15g 陈皮9g 鸡内金9g 丹参15g 车前子30g 制大黄15g 茵陈30g 黄芩15g 川楝子15g 汉防己15g 川黄连5g 苦参15g 郁金15g 牡蛎30g 甘露消毒丹9g 14帖

复诊:患者肝区不适,口干,大便质软,小便黄,齿衄,舌红,苔薄白,脉细滑,治疗加强健脾补肾,拟方再服。

太子参15g 茯苓10g 陈皮9g 鸡内金9g 柴胡9g 枳壳9g 半夏6g 黄芩15g 川黄连5g 苦参15g 丹参30g 车前子30g 制大黄10g 女贞子15g 生米仁15g 汉防己15g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 甘露消毒丹9g

复诊:99年3月24日查肝功能:ALT53,余均正常,患者肝区隐痛,口苦口干,乏力,舌质略红,苔薄白,脉细滑。仍拟健脾补肾养肝为主。

党参30g 茯苓9g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金15g 当归15g 白术15g 制大黄10g 石斛15g 半边莲15g 白花蛇舌草30g 黄连6g 八月札15g 枸杞子12g 夏枯草15g 炙鳖甲10g 煅牡蛎30g

守法加减治疗,患者无特殊不适,肝功能ALT50~80间波动,胆红素正常,A/G>1.50,病情稳定。

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