视物变形半年

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四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊

男患,44岁,1993年6月23日初诊。

患者半年右眼出现视力障碍视物变形(如将直线视为曲线,圆形视为椭圆形,方形视为棱形等)。西医眼科检查:右眼外观正常,视力0,5;眼底镜示:视网膜黄斑部呈弥漫性水肿,出现圆形渗出斑。诊断为:中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10%碘化钾溶液等内服月余,病情依然。乃配服中药,曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散三仁汤归脾汤等60余剂,自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗,迁延至今,失去治疗信心。刻诊:右眼视物模糊、变形,伴神倦、头昏纳差、大便微溏,舌淡红,苔薄白腻,脉缓弱。询知其长期伏案工作,嗜烟酒,喜冷饮。

考虑为脾胃升降失调,阴火夹湿浊上泛之证,治宜补脾升清,和胃降浊,泻敛阴火。予李东垣升阳益胃汤黄芪30g,党参15g,白术15g,黄连3g,法夏10g,甘草5g,陈皮10g,茯苓15g,泽泻30g,防风10g,羌活5g,独活5g,柴胡5g,白芍10g,大枣10g,生姜10g。6剂,嘱其暂停案牍工作,戒烟酒、冷饮。

二诊:头昏减轻,纳开,大便稍稀,舌上薄腻苔已退;右眼视物仍然模糊、变形。上方去大枣生姜,加泡干姜6g,6剂。

三诊:右眼视觉稍清晰,视物变形已不甚明显,大便正常,精神转佳。上方加葛根20g,蔓荆子10g,嘱其多服。

效果:三诊方服至18剂,右眼视觉清晰,视物已不变形。眼科复查:右眼视力1.0,视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。嘱其服补中益气丸香砂六君子丸1个月以巩固之。随访3年未复发。

【学员甲】本例内障眼病,眼睛外观正常,而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检查,诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”(可简称撝薪瑪),叠用中西药物半年乏效,属于难治之疾。老师接诊后,根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏,苔薄腻,脉缓弱等症征,诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证,投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤,守方达30剂,终获痊愈。这说明:诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念,而且要守法守方。

【学员乙】我认为不是有无整体观念的问题,而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药,并未局限于眼科的套方套药,不也具有整体观念吗?

【老师】前医确实具有整体观念,而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于,中医学的每一个脏腑都自成系统,而眼与诸脏腑均有密切的关系。如眼与心:“目者心之使也”。(《灵枢.大惑论》)眼与肝:摳慰嫌谀繑;(《素问方鹭颜嫜曰?摳问苎??? 能视”;(《素向肺逶嗌善?摳纹ㄓ谀浚魏驮蚰磕鼙嫖迳??? 矣”。(《灵枢仿龆取?眼与肺:撈颜撸坎幻鲾。(《灵枢肪銎?眼与肾:“髓海不足……目无所见”。(《灵枢泛B邸?眼与脾:摲蛭??? 脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也,故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归于目矣”。(《兰室秘藏》)而《灵枢反蠡舐?则总括之曰撐逶嗔陨献??? 于目而为之精”。毋庸讳言,由于历史条件和科学技术水平的限制,古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非,彼亦一是非”之感;若医者无坚实的临床功底,是难以把整体观念落到实处的。

【进修生甲】老师诊治本例撝薪瑪眼病时是怎样用整体观念的呢?

【老师】首先是确定病位。大家知道,我省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍,又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上,经过多年的潜心探索与大量实践,创立了“眼内组织与六经相属”学说。他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区,应属于中医学的脾脏精华”。(《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版,下同)。故黄斑区之病变,皆应从脾论治,这就确定了本例眼病的病位。其次是确定病性。陈氏认为,“中浆”患者“常因劳瞻竭视,熬夜、劳倦等而致真阴暗耗,肝肾亏虚,精血不能上荣于目;脾失健运,清阳不升,浊阴不降,水湿上泛,积滞目络,而致发病,临床表现多虚中夹实”。而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿,出现圆形渗出斑,显系湿浊上泛;再参合其全身症征及舌脉,便不难将其归属于脾胃升降失调,阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。这样,微观检查与宏观思辨相结合以确定病位,局部辨证与整体辨证相结合的确定病性,整体观念就落到实处了。

【学员甲】这就是说,要是没有陈达夫先生的创见,老师还得在暗中摸索,是这样的吗?

【老师】不会在暗中摸索,而是遵循中医眼科传统,按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。大家知道,内障眼病是“外不见证,从内而蔽”的眼底病变,其病机为脏腑经络失调,精气不能上荣于目;其主要临床表现为眼部外观正常,却有视力减退或视觉异常,“视瞻昏渺”即属之。这样的病名诊断确立之后,结合其全身症征及舌脉,虽然亦可初步判断其病变中心在脾,但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢?因为传统中医眼科治疗内障眼病,恒注重于肝肾,临证时很难彻底摆脱这样的思维定势,故在遣方选药时难免不受其影响。今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津,何如暗室一灯!谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢?这就是一个!

【学员乙】但陈达夫先生治疗撝薪瑪眼病习用驻景丸加减方取效,本例用之却乏效,是何道理?

【老师】驻景丸加减方由楮实子菟丝子茺蔚子木瓜苡仁三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽枸杞山药等组成,方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色,主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。若患者未用过此方,我接诊后必先用之。所幸有鉴前失,而详察其症征,突破传统思维定势,且恪守“黄斑属脾”之明训,专理中焦,改投李东垣升阳益胃汤。方中重用黄芪党参白术补脾升清,配以法夏、茯苓陈皮和胃降浊,辅以柴胡防风羌活独活升阳散风以胜湿,佐以黄连泽泻白芍清泻、敛阴火。拟方之后,心中实无多大把握,乃语患者曰,视物模糊、变形一时难愈,请先服6剂,待全身症征改善后再议。服后果如斯言。因思辨证无误,理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰,视物变形已不明显,则进一步增加了守法守方的信心。

【进修生丙】老师诊治眼病强调整体观念,其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床上有的眼病患者因病情较轻,其全身症征不明显,甚至缺如,遇到这种情形时怎么办呢?

【老师】仅举1例,以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性,高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落,因离城较远而未及时更换镜架,致右侧承受压力过重,半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架,且热敷右眼眶数日,酸胀感稍有减轻。但从此不敢长时间读写,一旦读写超过半小时,右眼眶酸重感便明显加重。经西医眼科检查,右眼外观端好,玻璃体混浊,而眼底除高度近视征之外,并无异常发现。因缺乏治疗措施,仅予以维生素、谷维素等,嘱其减少读写,注意休息。患者只好寄望于中医药。综合四诊资料,仅有右眼眶酸胀这一局部症状,而无全身症征及舌脉之异常可供参验,实难辨症。但考虑到高度近视这一体质因素,只得从补益肝肾着手。乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤,服10余剂乏效。改服杞菊地黄丸明目地黄丸、逍遥丸等月余,亦无丝毫转机。患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆,惶惶不安;我亦心中惭然,怏快不乐。适逢外出参加学术会议,乃向一同道请教。同道莞尔一笑曰,“此《证治准绳》益气聪明汤证也,有何难哉”!我乃恍然大悟,连声叹曰撎て铺廾俅Γ美慈??? 不费工夫”!返回后本欲用此方,但患者苦于常服汤药,要求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清,泻敛阴火,与李东垣制方大法原是一脉相承,便予以补中益气丸。服完1盒(10粒),右眼酸胀感便有所减轻,患者喜,连服10盒,康复如初。

【实习生】我还是不明白,补中益气丸的功能是调补脾胃,升阳益气,何以能治愈眼眶酸胀?

【老师】当时同道——说到益气聪明汤,我便豁然开朗,眼眶属脾,因受外力挤压而伤及气血,眼眶部之气血亏损运行不畅,此酸胀感之所由来也。用补中益气丸升补脾气上达于目,脾气足血亦足,气行血亦行矣。《孙子兵法》曰“运用之妙,存乎一心”。而此次运用之妙,实得之于同道之妙言解惑。回忆我平生遇过不少疑难病证,常于殚精竭虑,一筹莫展之际,却因求师访友,不耻下问而茅塞顿开。益信学问之道,贵乎不耻下问。

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