关于慢性咽炎证治的再讨论

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四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊

女患,38岁,1992年5月23日初诊。

3年多来咽部干涩,微痛,灼热,有异物感,吞不下、吐不出,有时干咳,声嘶;上午较轻,下午、晚上较重。西医诊断为慢性咽炎,用抗生素无效,加用激素,症状曾一度缓解,但停药不久又复发,且有加重趋势,遂不敢再用。又曾施以冷冻疗法2次,亦有所缓解,但一患感冒又复发。中医曾诊断为虚火喉痹,按肺肾阴亏、虚火上炎治之,选用百合固金汤、知柏地黄汤养阴清肺汤等30余剂,诸症似有所减轻,但又增纳差,脘腹发凉。更医按梅核气治之,用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散3剂,咽干灼热加重。迁延3年,失去治疗信心。刻诊:症如上述,口淡微干,纳欠佳,大便较干燥;月经色偏淡,量较多。望诊:咽粘膜淡红欠润,咽后壁淋巴滤泡呈团状增生,舌淡红少津,苔薄白,脉缓弱。

考虑为脾阴亏损,咽失濡养之证,治宜滋养脾阴,兼益脾气,俾脾之气阴充盈而源源上达咽嗌。

一方:六和汤加减,药用:太子参15g,麦冬15g,茯苓12g,生炙甘草各5g,生扁豆15g,生山药20g,百合30g,黄芪20g,桔梗10g,木蝴蝶10g。6剂。

二方:张锡纯经验方,药用:桑叶6g,薄荷6g,滑石30g,生甘草6g,蝉衣6g,胖大海3枚,麦冬15g。6剂。用开水浸泡,代茶随意饮之。

二诊:咽部干涩及种种不适之感有所减轻,纳开,口已不干,大便通畅。改用六和汤参苓白术散加减:太子参50g,白术30g,茯苓30g,生炙甘草各15g,生扁豆30g,生山药50g,百合100g,黄芪60g,桔梗15g,木蝴蝶30g,石斛50g,莲米50g去心),露蜂房20g,郁金30g,合欢花30g,浙贝母50g。诸药用微火烘脆,轧细,炼蜜为丸,每丸约重10g,每服1丸,日3次,连服1个月。

效果:服完1粒,咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻,有时毫无不适之感。患者照方炮制又服1粒,诸症消失,声爽。望之,咽粘膜红润,咽后壁光滑,无淋巴滤泡增生。尔后2年间曾患感冒3次,均未明显诱发咽炎。平时咽部偶有不适,辄服六味汤(荆芥防风、桔梗、甘草僵蚕薄荷)一二剂,便可安然无恙。

【老师】过去我室曾经讨论过虚寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽,今天要讨论的则是由脾阴亏损所引起的慢性咽炎的证治。这一证型在临床上相当常见,本例即属之。值得引起注意的是,不少医者往往按肺肾阴虚,虚火上炎论治,收效甚微。

【进修生甲】中医院校教材上说慢性咽炎相似于虚火喉痹,其诊断要点为:咽部不适、微痛、异物感,常有吭喀动作;检查咽部微红,喉底颗粒增生。这些都与本例的症征大体符合,老师却将其诊断为脾阴亏损之证,莫非另有所本?

【老师】不是另有所本。本例并无肺肾阴虚,虚火上炎的其他症征可资参验,此其一。其二,咽粘膜呈淡红色,而不是微暗红色;咽后壁淋巴滤泡呈团状增生,而不是呈颗粒状增生;舌质淡红少津,脉缓弱而不数,亦非虚火上炎之象。其三,再参合口淡微干,纳欠佳,大便较干燥,月经色偏淡量较多等,可以考虑为脾阴亏损兼脾气不足之证。至于已经服过数十—剂滋阴降火方药而疗效不佳,反有副作用,就更不应重蹈复辙—厂。大家知道,脾胃属土,病在七脏宜甘缓;而滋养脾阴,尤宜以甘淡平和,或甘凉濡润之药为主,辅以甘温补益之品以健脾益气。我临床习用明代《慎柔五书》滋养脾阴的六和汤加减,或参苓白术散减辛燥之药,加甘凉濡润之品而缓缓图之。

【进修生乙】老师很注重从脾胃方面来论治慢性咽炎,虽非另有所本,也是别有会心吧?

【老师】咽的解剖位置在喉的后方,下连食道,直通于胃。《内经》说“咽喉者,水谷之道也……”,又说“咽主地气”。可见咽这——器官是属于脾胃管辖的,其病变与脾胃的关系相当密切,就不难理解了。再观照临床,慢性咽炎属于脾阴亏损或脾失健运者十分常见,而中青年女性尤多。但近代医书多将慢性咽炎纳入虚火喉痹范畴,而按肺肾阴虚,虚火上炎论治,倡用六味地黄汤、知柏地黄汤等,多乏效验,有时反而加重病情,这是值得反思的。前已述及,属于脾胃病变的慢性咽炎患者,多无虚火上炎的咽部体征、全身症征及舌脉。这类患者大多咽干而口不干,舌质正常或偏淡,脉弱或濡却不数,不少患者还伴有胃肠道疾病(如慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等),故其涉及的主要脏腑是脾胃,而不是肺肾。明乎此理,何须穷究博考,确知咽者脾胃之门户,思过半矣!

【进修生丙】但临床确实有肺肾阴虚,虚火上炎的慢性咽炎。

【老师】是的,而且多见于耽嗜烟酒的男性。治疗此等证型,如临床习用的知柏地黄汤、养阴清肺汤等疗效欠佳,可以试用三才封髓丹[天冬生地人参(北沙参代)、砂仁黄柏、甘草],随症加味,或可提高疗效。

【进修生丙】治疗慢性咽炎,减轻症状并不难,难的是消除咽后壁淋巴滤泡增生。

【老师】短期难以消除。方书倡加桔梗、香附郁金合欢花等行气活血,解郁散结。我临床习用浙贝母、露蜂房生牡蛎、郁金等,疗效稍高。

【进修生甲】慢性咽炎属于脾失健运者如何治疗?

【老师】慢性咽炎属于脾失健运者,除了咽炎常症之外,尚有痰涎较多,晨起刷牙易恶心,或伴脘痞腹胀肠鸣便稀等。治宜健运脾气,可用香砂六君子汤加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。若合并肝郁,伴有情绪波动,胸胁不适者,可加柴胡白蒺藜;肠鸣泄泻者,加炮姜仙鹤草;头眩者,加泽泻;腹胀甚加厚朴。若脾虚气陷,伴短气乏力者,可先用补中益气汤加法夏、茯苓、泽泻、桔梗数剂,再用本方;若脾虚及心,伴惊悸,少寐者,可先用归脾汤加法夏、夏枯草数剂,再用本方。若气损及阳,症见咽喉分泌物清稀量多,大便溏,怯寒者,当属虚寒性咽炎,宜改用温补脾肾方药,过去我室曾经讨论过,在此不赘。

【进修生乙】近代有人将慢性咽炎纳入梅核气范畴论治,老师以为然否?

【老师】梅核气应包括部分慢性咽炎。古代医书论治梅核气,着意于咽喉部的异常感觉或幻觉(如咽中似有物阻,吐之不出,吞之不下)。近代医书有承袭之者,言凡咽部检查无异常发现者,属于咽神经官能症或癔球。证诸临床,部分咽炎患者,其咽部检查虽有轻度异常(如慢性充血、咽后壁淋巴滤泡增生等),但其主症,乃是口因部异物感或紧束感,且多与情志变化有关。故我认为这类慢性咽炎可以纳入梅核气范畴论治。

【实习生】老师的意思是,这类慢性咽炎可以使用半夏厚朴汤?

【老师】《金匮要略》半夏厚朴汤治疗梅核气之属痰气阻滞者,疗效确切。但若不属于痰气阻滞,或虽属之,但伴有阴伤之象者,则不宜使用。如1984年曾治某女,35岁,大龄未婚愁肠百结,纳谷不香,夜梦纷纭,月经先后无定期,近3个月来渐感咽部不适,如有物阻,吐不出吞不下。经五官科检查,惟见咽后壁有少许淋巴滤泡增生。舌质偏红,苔薄黄,脉弦细。予半夏厚朴汤加枣仁、桔梗、旋复花、甘草。服1剂,即感咽干鼻燥;续服1剂,更增胃脘灼热,心烦不安,咽部异物感益甚。反思投方之误,在于未尝虑及肝郁日久可能化火伤阴这一潜在病机,亦无顾于舌质偏红,苔薄黄,脉弦细等,已露化火伤阴之端倪。于是改用滋水清肝饮二至丸,服2剂稍安;随症加减连服36剂,咽中异物感完全消失。由此想到,清代名医吴鞠通说投方取效,全凭认证无差,现代名医蒲辅周要求做到“一人一方”,注重个体差异,反对袭用成方套药,皆是阅历丰厚之见。

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