活血祛瘀与调经

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山东中医学院教授  杨雅西

患者,女,36岁,已婚。因月经量多腹痛数年,近几个月加重而前来就诊。

述月经周期尚正常,但经量多,行经第一日经色微黑不多,第二三日经量多,色紫红,有紫黑血块,并伴小腹疼痛,发热(体温37.5~38℃)。素日常有少腹酸胀不适,余无明显异常。曾在西医院做妇科检查,诊为:①子宫内膜异位症,②慢性附件炎

舌质红,舌边有瘀斑,苔薄白,脉细弦。

辨证:月经过多(瘀血阻络,血瘀化热)。治则:活血通络,化瘀清热。方药:桂枝茯苓丸失笑散化裁。桂枝4.5g,茯苓12g,丹皮9g,赤芍9g,桃仁9g,蒲黄15g,五灵脂9g,当归9g,香附9g,柴胡6g,败酱草30g。水煎服,每日1剂,连服9剂,于行经前5天服首剂。

二诊:患者述服药后第一次行经时,经量较药前略减少,腹痛亦减轻,无明显发热。舌脉问前,嘱遵前方前法继服4个月。

三诊:述坚持连续服药5个月后,经量明显减少,腹痛基本消失,行经发热已除。考虑患者久病体虚,故拟养血补气之方于经净后服,经前数日仍服原方以活血祛瘀,两法并用,以取标本兼治,扶正祛邪之效。

【学生甲】老师,月经过多一证,临床治疗方法各异,但以止血为目的,一般多用止血药物为主组方,本例患者仅用活血化瘀之法,意义何在,请指教。

【老师】每谈月经过多之病因,常提及气虚和血热,故治疗多用补气摄血、健脾统血、清热凉血、养阴止血等方法。但对于因瘀血而致月经过多,用上述方法则效不佳,甚至会加重病情。由于出血是因瘀血内阻,恶血不去,新血不得归经而致,若不辨病因,妄白单纯止血,往往事与愿违,愈塞愈流。

气血是维持人体生命活动的基本物质与动力,借经络运行周身,循环不息,从而维持人体正常的生理活动。妇人以血为本,血赖气行,气血调和,则五脏安和,经脉通畅,冲任充盛。血以通为用,所以无论采用何种方法,治疗月经过多证,在止血的同时,务必注意要使血脉运行流畅,经络之气调达,冲任二脉通盛,方可取得预期效果。

本例患者,经来量多已数年,经血紫红有血块,并伴腹痛拒按,舌脉又为瘀血内阻之象,显然是以瘀阻冲任,血不归经为其主要病理机制,此时虽有出血过多之症状,亦不可收涩止血,而应辨证求因,治病求本,采取活血祛瘀之法,以求恶血去,新血生,血得归经。故方用桂枝茯苓丸失笑散,取活血化瘀,通络止痛之意;酌加活血行气之当归柴胡香附,取调理气血之意;败酱草用以清热解毒,结合现代药理研究尚可消炎以疗附件炎。然病人已有数年病史,虽以瘀为主,尚有体虚,故在瘀血已除大半之后,于经后适当加服养血补气之剂,以扶助正气,从而达到祛邪不伤正,扶正不留邪之目的。

【学生乙】请老师谈谈瘀血阻滞经脉所致月经病的临床表现特点。

【老师】妇人有经、孕、产、乳等特点,气血是经、孕、产、乳的物质基础,经络是气血运行的通道。脏腑强弱,气血盛衰,经络畅滞与月经病有密切关系。月经病是以月经的周期、经量、经色、经质的异常,或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类疾病,其致病因素是多方面的,因瘀血而致者,可借以下几个主要临床表现作为诊断依据。

①疼痛 疼痛是瘀血的主要症状,多为小腹或少腹疼痛,特点是痛处固定,久痛不愈,持续时间较长,反复发作,痛处拒按,疼痛性质多呈刺痛或刀割样。

②出血  月经量多或突然下血量多,或出血淋漓不断,色紫红或黯红,有瘀块。

③舌脉 舌质紫黯,或舌尖边有瘀点瘀斑,脉弦或沉迟或涩。

④其他 面部紫黯或暗黄,以两颧或前额晦黯黧黑多见,亦见双眼眶黯黑者。局部或全身发热。精神抑郁或烦躁易怒等等。

在明确有瘀血的情况下,采用活血化瘀法时,还应注意顾及气与血的关系,气为血帅,行血必先行气。若气虚而致血瘀,则应补气活血,攻补兼施。若寒凝而致瘀滞,则须活血温经行滞。若血热而致瘀结,则可清热凉血活血。总之,要全面考虑,切勿顾此失彼,以免变生它证。

【学生丙】老师,能否详谈您在临床上是如何应用活血祛瘀法治疗月经病的?

【老师】据我个人的临床体会,经常用活血化瘀方法以调经的月经病,有以下几种,其临床表现及常用方药,逐一为大家介绍。

①月经先期 月经提前,量少,经行不畅,色紫黯有块,小腹胀痛,按之痛甚,舌质紫黯或尖边有瘀点,苔薄白,脉沉涩。治以“活血化瘀”,方用桃红四物汤加味。红花6g,桃仁6g,当归9g,川芎6g,生地12g,杭芍12g,香附6g,甘草6g。

②月经后期 经期延后,量少,色紫黯有血块,小腹胀痛,痛甚于胀,块下痛减,舌有紫点或瘀斑,脉沉涩或弦细。治以“活血行瘀,佐以理气”,方用过期饮。当归丑2g,川芎6g,杭芍12g,生地12g,桃仁6g,红花6g,香附9g,莪术6g,肉桂3g,木通4.5g,木香6g,甘草6g。

③月经先后无定期 经行或前或后,乍多乍少,色紫黯有块,腹痛拒按,舌黯红,可有瘀点,苔薄白,脉沉弦。治以“活血调经”,方用通瘀煎。当归12g,香附6g,红花6g,青皮6g,木香6g,乌药9g,泽泻9g,山楂9g,丹参9g,桃仁6g,牛膝6g。

④月经过少 月经量少,色紫黑有瘀块,小腹疼痛拒按,块下则痛减,舌质紫黯,尖边有瘀斑,脉沉涩。治以“活血行瘀”,方用桃红四物汤加味。桃仁6g,红花6g,川芎6g,当归12g,杭芍9g,生地9g,香附9g,乌药9g。

若经来延后量少,色黯红有块,小腹冷痛,得热痛减,脉沉迟者,应“温经行滞”,方用温经汤(人参,当归,川芎,杭芍,肉桂莪术,丹皮,牛膝,甘草)加元胡蒲黄五灵脂

闭经 月经数月不行,精神抑郁,或烦躁易怒,或胸胁胀满,少腹胀痛拒按,舌边紫黯或有瘀点,脉沉弦或沉涩。治以“活血祛瘀,理气行滞”,方用血府逐瘀汤。当归12g,川芎6g。赤芍9g,生地12g,红花6g,桃仁6g,柴胡6g,枳壳9g,桔梗6g,牛膝12go

若兼见颧红潮热,肌肤甲错者,乃瘀积过久,应“逐瘀通络”,方用下瘀血汤(大黄,桃仁,廑虫)。

若兼见四肢不温,小腹冷痛,苔白,脉沉紧者,及寒凝血瘀,宜“温经散寒,活血通经”,方用温经汤

痛经 经前或经期小腹胀痛,行经量少,淋漓不畅,血色紫黯有块,或呈腐肉片样物,块下则疼痛减轻,舌质紫黯,舌边有瘀点,脉沉弦。治以“活血逐瘀止痛”,方用膈下逐瘀汤。当归12g,川芎6g,赤芍9g,桃仁6g,红花6g,枳壳9g,元胡12g,五灵脂9g,丹皮6g,香附12g,乌药9g,甘草3g。

若经色深红而有块,苔黄脉数者,乃滞而兼热,宜“清热凉血,化瘀化痛”,方用清热调血汤(当归,川芎,杭芍,生地,黄连,香附,桃仁,红花,莪术,元胡,丹皮)。

若经前或经行小腹冷痛,得热则舒,面色苍白畏寒肢冷,脉沉紧者,乃寒凝血瘀,应“温经散寒,化瘀止痛”,方用少腹逐瘀汤(小茴香干姜,元胡,没药,当归,川芎,肉桂,赤芍,蒲黄,五灵脂)。

崩漏 出血淋漓不断,或突然下血量多,挟有瘀块,小腹疼痛拒按,瘀块排出后痛减,舌质黯红或有瘀点,脉弦紧或沉涩。治以“活血行瘀”,方用四物汤合失笑散加味。当归12g,熟地12g,川芎6g,杭芍12g,五灵脂9g,生、炒蒲黄各12g,阿胶珠9g,茜草炭9g。若出血时间长,久不止者,可酌加白及粉冲服。若体质健壮者,可去阿胶,加酒大黄血竭。若体质虚弱者,则酌加人参黄芪复盆子

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