39 要素膳

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39.1 前言

要素膳(elemental diet,ED)系化学组成明确膳(chemically defined diet,CDD)的一种,含有人体必需的各种营养素,经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。由于营养素齐全,每日摄食8400~126kJ,可满足推荐膳食供应量(recommended dietary allowance,RDA)。要素膳的组成系单体或要素形式的物质,不需消化或经轻微水解即可在小肠上端吸收。所以,常名为要素膳。可供口服或管饲之用。

早在本世纪30年代末至50年代初,Rose等经过一系列动物及人体试验,证实以氨基酸混合物代替食物蛋白可以维持氮平衡。以后,于50年代末,Greenstein等在此基础上配制一种水溶性CDD,它含有18种氨基酸、葡萄糖、玉米油或亚油酸乙酯、矿物质与维生素。喂饲大鼠后,可以维持正常生长、生殖、授乳与寿命。至60年代初,Winitz等以挖于上述配方的膳食用于志原健康男子,持续19周,能维持体重与氮平衡,有良好的健康状态及无不良的生理与心理反应。以后,Stephens等(1969)继续用于严重分解代谢、胃肠道正常或部分正常的病人,平均热量摄入每日达126kJ得到满意的疗效。此时,Norwich-Faton制药厂(美)首先生产一种名为Vivonex的要素膳商品。关于经肠营养的发展详见Randall(1984)的综述。目前,国内外已有多种要素膳广泛用于临床。

39.2 要素膳的分类

要素膳可分为营养支持用及特殊治疗用二类。前者根据脂肪的含理可分为:①低脂肪的,其脂肪的含量仅够满足必需脂肪酸(essential fatty acid,EFA)的需要及作为脂溶性维生素的溶剂。如Vivonex(美)、复方营养要素(青岛生化制药厂)及活力康(韶关生化制厂)。Vivonex根据氮含量的高低又分为“标准”(STD)及“高氮”(HN)二种。近年,在VivonexHN的新配方中,增加微量元素钼、铬与硒,并将钾的含量由704降至529mg·4200kJ-1,钠的含量由771降至529mg·4200kJ-1,氯的含量由1860降至816mg·4200kJ-1。这样,有利于心血管疾病及肾功不全的患者之用。最后,VivionexHN又将必需氨基酸的百分率提高,使必需氨基酸与非必需氨基酸的比值(E/N)由0.6升高为1。支链氨基酸(branchedchain amino acid,BCAA)由15%提高至33%。渗透浓度由844降至630mOsm·kg-1,水。其他营养素包括EFA、矿物质与维生素的含量,每提供8400kJ都可满足RDA的要求。这种新产品名VivonexT.E.N.,能适合多数病人需要,其与Vivonex HN的比较见表39-1。当胃肠道能耐受的情况下,采用Vivonex T.E.N.的效果当与完全肠外营养(total parentoralnutrition,TPN)或称完全要一纱营养;②高脂肪的,其脂肪的含量除能提供EFA外,尚能提供一部分热量。如Vipep(美)、Flexical(美)、高氮要素合剂(天津第二生化制药厂)。特殊治疗用的要素膳有肝功衰竭的Hepatic-Aid(美)、肾功衰竭的Amin-Aid(美)、创伤的Trauma-Aid(美)及其他。各种要素膳的三大营养素的热量分配见图39-1。

表39-1 Vivonex T.E.N.与Vivonex HN的比较

E/NBCAA(%)渗透浓度*脂肪热量(%)热量/氮**
Vivonex T.E.N.52/48336302.5175/1
Vivonex HN38/62158440.9150/1

*以mOsm/kg,水表示。**热量以kcal计,氮以g计。1=4.18kJ。

要素膳的分类及其三大营养素的热量分配

图39-1 要素膳的分类及其三大营养素的热量分配

39.3 要素膳的组成

39.3.1 营养支持用要素膳的组成

要素膳的组成必须是易吸收的单体物质、无机离子及已乳化的脂肪微粒。糖类除单糖与双糖外,亦可部分采用易水解的低聚糖或糊精,但不含乳糖及残渣。

要素膳的氮源物质为各个氨基酸的混合物或蛋白质水解物。能源物质为葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪采用含亚油酸较高的植物油(如红花油含亚油酸72%、葵花子油61%、玉米油54%及花生油52%),有的产品另加中链甘油三酯(medium chaintriglyceride,MCT)、甘油单酯(monoglyceride,MG)及甘油二酯(diglyceride,DG)。此外,还应含多种无机盐(提供电解质及微量元素)及维生素。有的产品加有香料或另附不同的调味剂以便选用或更换使用。剂型可分粉剂、混悬液、或将粉剂与脂肪乳剂分装。粉剂可采用罐装或袋装。有的为已配制好的瓶装或袋装,可立即启开使用而无需复水,这结减低配制时的污染有利。几种商品营养支持用要素膳的组成(糖类、脂肪及蛋白质)及原料分别见表39-2及39-3。矿物质及维生素的含量见表39-4。

表39-2 几种营养支持用要素膳的组成(数值以g·4200kJ-1表示)

糖类脂肪蛋白质
Vivonex STD226121
Vivonex HN210142
Vital1851042
Flexical1523422.5
Vipep1762525
复方营养要素(青岛)2052.2540
活力康(韶关)2051.2540
高氮要素合剂(天津)1572048

表39-3 几种要素膳的三大营养素的来源

糖类脂肪蛋白质
Vivonex葡萄糖及其低聚糖红花氨基酸混合物
Vital葡萄糖低聚糖、多糖葵花子油大豆、乳清、肉水解物
Felxical葡萄糖低聚糖、淀粉豆油、MCT酪蛋白水解物
Vipep玉米糖浆、淀粉米油、MCT鱼蛋白水解物
复方营养要素葡萄糖、糊精玉米油纤维蛋白与心肌水解物
活力康葡萄糖、蔗糖、麦芽糊精红花油大豆蛋白水解物
高氮要素合剂葡萄糖、糊精玉米油胰蛋白水解物

表39-4 要素膳每4200kJ矿物质元素及维生素的含量

Vivonex HNFlexical复方营养要素*
矿物质
Na(mg)771350695
K(mg)7041251748
Ca(mg)267600202
Mg(mg)117200108
Cl(mg)186012501344
P(mg)267500228
Fe(mg)3.8914
Zn(mg)3.7104
Mn(μg)9402500470
Cu(μg)6401000500
I(μg)487525
维生素
A(IU)166625002500
D(IU)133200250
E(IU)102312.5
K(μg)2214040
B12(μg)1.77.52
生物素(μg)1001500
叶酸(μg)13020040
B1(mg)0.351.90.575
B2(mg)0.42.20.575
B6(mg)0.672.51
C(mg)2315037.5
泛酸(mg)3.0312.55
胆碱(mg)2525000

*活力康另含Mo、Cr及Se,维生素另含生物素100μg及胆碱25mg。

39.3.2 特殊治疗用要素膳的组成

(1)肝功衰竭用要素膳肝功衰竭时,营养支持的目的在维持适当的营养、增进肝脏功能的恢复与组织再生及防止脑病的发生或减轻其症状。解释产生肝原性脑病的假神经递质学说是制备肝功衰竭用要素膳的基础。肝功衰竭时,胰岛素不能在肝脏灭活以致血浆内的水平升高,增加BCAA在肌肉内代谢与利用,从而使血浆内BCAA降低。中性氨基酸包括芳香族氨基酸(aromatic amino acid,AAA)及蛋氨酸在肝脏仅部分降解,以致在血浆内的水平升高。在正常情况下,血浆的BCAA/AAA(克分子比)为

异亮+亮+缬(BCAA)/苯丙+酪(AAA)=3.0~3.5

而在肝功衰竭时为1。中性氨基酸与BCAA通过血脑屏障有竞争性,当BCAA降低时,AAA进入脑组织增加。因此,由色氨酸形成的5-羟色胺增加(抑制性神经递质)。过高的苯丙氨酸可抑制酪氨酸进入脑组织,又可抑制苯丙氨酸羟化酶,因而由酷氨酸形成的去甲肾上腺素(兴奋性神经递质)减少。此外,由肠道吸收的酪胺转变成为胺以及由苯丙氨酸形成的β-苯乙醇胺,由于结构与去甲肾上腺素相似(假神经胺质)进而更使兴奋性递质减低,造成肝昏迷(图39-2)。

 肝性脑病的代谢紊乱

图39-2 肝性脑病的代谢紊乱(假NT=假神经递质)

所以制备一种要素膳其中BCAA含量增高而AAA与含硫氨酸降低,则有助于纠正异常的血浆氨基酸说,从而降低脑病的症状,并可提供蛋白质营养。商品Hepatic-Aid(美)即属此类,其组成见表39-5。

表39-5 Hepatic-Aid的组成(g·4200kJ-1)

蛋白质糖类脂肪渗透浓度(mOsm·kg-1,水)
25.9*175.122.0900**
(14种氨基酸)(蔗糖、麦芽糊精)豆油、磷脂)

*BCAA=35.7%,BCAA/苯丙+蛋=14/1

**每ml提供1kcal的数值,正常稀释为36.6%。

近年,Keohane等(1983)应用Hepatic-Aid(70g蛋白质·d-1)经鼻胃管饲于10例肝硬化患者(急性肝昏迷等级Ⅰ至Ⅲ),结果获得正氮平衡,昏迷等级降为0,血清BCAA上升及AAA下降。

(2)肾功能衰竭用要素膳急、慢性肾功衰竭的病人,每日摄入少量高生物价值的蛋白质及必需氨基酸的混合物,不但可以降低血液尿素氮的水平,缓解尿毒症的症状,还可得到正氮平衡。产生这种效果的机制,在体内的尿素经肠道细菌尿素酶分解产生的氨,重新利用以合成非必需氨基酸,进而与外源提供的与内源产生的必需氨基酸合成体蛋白。

根据上述理由制备的肾功衰竭用要素膳(Amin-Aid,美),除含8种必需氨基酸(适合Rose需要量模式)外,更含尿毒症病人必需的组氨酸,并配以提供热量75%的糖类,以达到蛋白质节省作用(protein sparing action PSA)。它的组成见表39-6。必须注意,Hepatic-Aid及Amin-Aid均不含矿物质与维生素。

表39-6 Amin-Aid的组成(g·4200kJ-1)

蛋白质糖类脂肪渗透浓度(mOsm·kg,水-1)
9.9*186.923.6850**
(9种氨基酸)(蔗糖、麦牙糊精)(豆油、磷脂)

*8种必需氨基酸+组氨酸

**每ml提供1kcal的数值,正常稀释为43%。

在欧洲有以8种必需氨基酸及组氨酸制成的丸剂(商品名EAA丸,西德)。用于摄食低蛋白与高热量膳时的补充,可以改善尿毒症的症状、增进正氮平衡、延缓透析疗法的开始或补偿透析时氨基酸的损失及降低感染的发生。其组成见表39-7。每日摄入总氨基酸5~10g(相当于药丸重16~33g)。

表39-7 50gEAA丸的组成

必需氨基酸g
L-组氨酸1.193
L-异亮氨酸1.521
L-亮氨酸2.390
L-赖氨酸醋酸盐2.455
L-蛋氨酸2.390
L-苯丙氨酸2.390
L-苏氨酸1.086
L-色氨酸0.545
L-缬氨酸1.738
总氨基酸15.708
总氮2.51
维生素B60.018

近年 西德Pfrimmer制药厂根据Walser等(1973)提出的以酮或羟类似物代替相应的必需氨基酸治疗肾功衰竭的建议,制出一种商品名为Ketoperlen的药丸,用于膳食补充。其中含4种酮类似物、1种羟类似物及4种必需氨基酸,并配以糖类提供热量,不含维生素及含少量钠、钾与磷。其组成见表39-8。如病人每日膳食蛋白摄入量为20~25g,则氨基酸及其类似物的摄入量为0.15~0.25g·kg-1·d-1(相当于药丸15.2~22.8g)。

(3)创伤用要素膳这种膳食适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高分解代谢的患者。它的蛋白质热量分酸、热量密度及BCAA的含量均较一般要素膳为高,以便纠正患者的负能量与负氮平衡。每日提供12600kJ(3000kcal),各种营养素均可符合RDA的要求,其中维生素C、E、B族复合物,Ca、P、Cu与Zn的含量均较高。商品如Trauma-Aid(美)即属此类。

表39-8 Ketoperlen的组成(g·100g-1)

氨基酸及类似物*(共9种)70.34
氮(可吸收的)1.69
木糖醇12.39
山梨醇4.82
蔗糖1.17
热量(kJ)1460

*异亮、亮、苯丙及缬氨酸分虽以相应的酮类似物钙盐代替,蛋氨酸以羟类似物钙盐代替,另加组、赖氨酸醋酸盐、色及苏氨酸。

(4)先天性氨基酸代谢缺陷用要素膳 苯丙酮酸尿症(phenylketonuria,PKU)为常染色体隐性遗传代谢缺陷病。患儿肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶,不能将苯丙氨酸转为酪氨酸,而脱氨基形成苯丙酮酸(phenylpyruvic acid),以致尿中排出大量苯丙酮酸(0.5~1.0g·d-1),血浆苯丙酮酸上升到0.9~6.10mmol·L-1(正常值为0.05~0.12mmol·L-1)。尿中尚有苯丙酮酸的异常代谢物(苯乳酸及苯乙酸)。苯丙酮酸尿症的代谢缺陷与临床表现见图39-3。

苯丙酮酸尿症的代谢缺陷与临床表现

图39-3 苯丙酮酸尿症的代谢缺陷与临床表现

目前,尚不能采用缺陷酶(苯丙氨酸羟化酶)的替补疗法以治疗苯酮尿症,而只能限制膳食中的苯丙氨酸的摄入,或采用治疗苯丙酮酸尿症的要素膳(如Lofenalac,美或Albuminaid-XP,英),其中氮源系氨基酸混合物,但苯丙氨酸的含量极微或缺乏。摄入后使血浆苯丙氨酸水平达0.09~0.18mmol·L-1(1.5~3.0mg/dl),患儿智力发育接近平常。一般宜在出生后3个月内开始治疗,可收到较佳的疗效。Lofenalac的组成见表39-9。

枫(槭)糖尿症(maple syrup urinedisease,MSUD)为常染色体隐性遗传代谢缺陷病。患儿的三种BCAA相应的α-酮酸脱羧酶活力不足,以致血及尿中BCAA及其酮酸显著增加,尿呈现有枫(槭)糖的气味,是由于异亮氨酸的异构物别异亮氨酸(alloisoleucine)所致,所以名为MSUD。治疗时首先采用完全缺乏BCAA的要素膳(如MSUD-Aid,英),其组成见表39-9。待血浆BCAA的水平接近正常,再于要素膳中逐渐加入三种BCAA,监测血浆BCAA的浓度,至稳定后采用牛乳代替三种BCAA的混合物,最后可采用含BCAA较少的蛋白质代替要素膳。MSUD宜早期治疗,否则效果不佳。

组氨酸血症(histidinemia)大多为常染色体隐性遗传代谢缺陷病。患儿因组氨酸酶缺陷而使血与尿含有大量组氨酸,临床表现为智力障碍与语言困难。治疗组氨酸血症可采用不含组氨酸的要素(Fomula HF,英),使血浆中的组氨酸水平及尿排泄量均降低,其组成见表39-9。

其他尚有酪氨酸血症(tyrosinemia)用的要素膳(Fomula LPT,英),其中不含苯丙氨酸及酪氨酸。此外,婴儿用要素膳(Nutramigen及Pregestimil,美)适用于蛋白质不耐性及胃肠道疾病的婴儿,后者更适用于双糖不耐症的婴儿。

表39-9 先天性氨基酸代谢缺陷用要素膳的组成(g·100g-1粉剂)

LofenalacMSUD-AidFomula HF
糖类60040
脂肪18026
蛋白质1598.239
异亮0.7501.2
1.4102.0
1.5710.43.0
0.452.20.8
苯丙0.084.31.2
0.774.31.6
0.191.60.6
1.2001.6
0.393.20
0.346.52.4
其他*9.0465.724.8
维生素15种9种8种
矿物质元素11种7种10种

*包括有丙、甘、脯、门冬、谷、胱、丝及酪氨酸等非必需氨基酸。

39.4 要素膳的氮源

要素膳的主要组成为氮源物质,它可以采用纯L-氨基酸混合物(如Vivonex HN)、蛋白质完全水解物或部分水解物(如Criticare HN与复方营养要素)。应用后二者时,必须补加损失的、不足的、除去过多的与溶解度极低的非必需氨基酸。氮源物质的氨基酸组成能影响要素膳的营养价值,尤以E为着,其模式应与参考模式相近、含量(E%)应接近40、E/T值[E/总氮(均以g计)]应接近3及E/N值应在0.6以上。表39-10示几种要素膳的氨基酸组成与参考蛋白或参考模式的比较。

虽然采用氨基酸混合物,蛋白质完全水解物或部分水解物都可作为要素膳的氮源,但从下列几方面考虑,仍以部分水解物为宜。

(1)原料广泛我国有大量可供综合利用的蛋白质资源,利用酸或酶水解制成水解物,其成本远较采用各个纯氨基酸为低,且工艺简单,易于推广生产以满足需要。

(2)吸收容易早年,由于公认蛋白质在肠道须先水解为各个氨基酸而后吸收,所以采用各个氨基酸的混合物是要素膳的“理想”氮源。以后,证实小肠具有游离氨基酸及低聚肽两种运输体系,且小肠粘膜刷状缘对含氨东奔西走到残基为3~6个的低聚肽较游离氨基酸更易吸收。低聚肽的吸收机制不外先在吸收细胞表面水解为氨基酸,或经肠腔内脱屑细胞水解为氨基酸,再通过游离氨基酸运输体系而吸收,或于进入细胞内水解为氨基酸而吸收(图39-4)。

表39-10 要素膳的氨基酸组成与参考模式的比较

参考模式要素膳
全蛋FAO/WHO*Vivonex HNCriticare HN复营养要素
%模式%(模式)%模式%模式%模式
异亮5.303.444.236.13.84.903
8.55576.6510.36.47.825
7.054.55.54.948.75.48.145
3.404.65.37
2.7743.54.63.60.43.10.574
苯丙5.157.14.84.00
3.88660.962.64.62.504
4.67344.234.735.283
1.58111.311.611.601
6.57454.63.67.64.65.053
E48.923638.451.445.0
6.414.14.06.57
2.612.43.02.41
门冬4.1811.14.210.35
门冬-HN204.10
12.76021.515.14
谷-NH218.22.30
5.625.23.65.23
3.269.82.45.75
4.046.911.04.50
7.214.26.6**5.05
N51.086461.962.755.0
E/N0.950.560.620.820.82
E/T3.12.42.43.23.0
BCAA(%)2016152418

*FAO/WHO(1973)

**内含磷酸丝氨酸1.8

氨基酸与低聚肽的运输体系

图39-4 氨基酸与低聚肽的运输体系

此外,Silk等(1980)采用蛋白质部分水解物及与其相等的游离氨基酸混合物灌注于正常人空肠,结果证实前者的氨基酸较后者吸收为多(表39-11)。

表39-11灌注水解物与氨基酸混合物于空肠的氨基酸吸收率(数值以灌注量的吸收%计)

α-氨基氮吸收%P
1.酪蛋白胰酶水解物

相等的氨基酸混合物

62.4±6.4<0.01
53.4±5.7
2.乳白蛋白酶水解物

相等的氨基酸混合物

53.6±8.0<0.02
31.1±5.0

Keohane等(1981)证实三种混合蛋白质(酪蛋白、大豆蛋白、乳白蛋白)的酶水解物中有13种氨基酸的吸收较游离氨基酸混合物中的为快。所以,当小肠功能或胰外分泌功能不足时及小肠吸收面积减低时,以采用水解物作为氮源制备要素膳为宜。

(3)副作用低由于低聚肽的分子较游离氨基酸为大,所以采用水解物作为氮源的要素膳,其渗透效应较同浓度的氨基酸混合物为低,摄入后不易引起腹泻腹胀恶心肠痉挛等副作用。

(4)营养优良 近年,Smith等(1982)发现采用以游离氨基酸为氮源的要素膳(Vivo-nex HN)较以部分水解物为氮源的要素膳(Criticare HN)能增加血与尿的尿素氮而易引起氮血症,也降低氮的利用。Michael等(1984)证实摄入等氮等热量的Criticare HN较Vivo-nex HN有显著的体重增加与血清白蛋白合成。造成这种结果的原因。①前者N的模式接近天然蛋白,而后者的谷氨酰胺与甘氨酸几占N的45.5%,以致氨基酸不平衡。因此,氨基酸的氨基多用于尿素形成,其碳架用于糖原形成,以致降低氮的利用;②前者的BCAA较高(24%)而后者为15%(表39-10),所以前者有利于蛋白质合成与抑制蛋白质分解;及③可能前者的微量元素或其他因素不同于后者,因而影响氮的利用。

要素膳的氮源必须在质(氨基酸模式,尤其是E的模式)及量(尤其是E的量)两方面都能满足体蛋白合成的需要。以复方营养要素与Vivonex HN每日提供4200kJ为例,其总E的供给量都较Rose安全需要量为高(表39-11)。多数病人需要摄入每日8400kJ以上,所以每日的总E供给量为Rose安全需要量的三倍。此外,由于E的模式优良,含量亦为总氨基酸的40%以上9表39-10),所以复方营养要素适用于蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)的治疗。

表39-12 要素膳的总(T)及游离(F)必需氨基酸含量(g·4200kJ-1)

氨基酸Flexical复方营养要素Rose最低需要量*(g/d)
FTFT
异亮1.081.421.422.090.7
2.222.392.733.321.1
1.742.002.423.470.8
蛋+胱1.641.581.023.181.1
苯丙+酪0.981.632.824.621.1
0.871.001.092.250.5
0.190.43-0.680.25
1.371.761.432.150.8
总计10.012.312.921.86.4

*安全需要量=2×最低需要量

复方营养要素经281例临试用后,疗效满意,总有效率为92.17%。无效病例多属选择不当、用法不适、病人未能合作或因原发疾病不治而中断。典型病例如下:

宋××,男26岁汽油烧伤面积为96%,其中Ⅲ度60%,其余36%为深Ⅱ度,于1980年7月2日入院。伤后8日作双侧下肢切痂术,大张异体皮覆盖,并嵌入小块自体皮。切痂面积约30%,留下30%Ⅲ度焦痂,待以后用药物脱痂与植皮。深Ⅱ度的创面也待生长与愈合。从8月13日每日开始口服复方营养要素,浓度为10%,体积为1000ml。逐渐增至20%与2000ml,补以其他膳食与静脉输液,每日供给热量14700~19000kJ,非蛋白热量(non-protein calorie,NPC)与氮之比(NPC/N)为(150~180)/1。每日均为正氮平衡,直至9月8日。

病人虽为大面积重烧伤,创面感染、经手术脱痂、中药脱痂及手术植皮等,处于高分解代谢之中。但由于维持正氮平衡,复方营养要素又提供多种微量元素(尤其是锌),促进创面迅速愈合,Ⅲ度肉芽创面新鲜,受皮后均易成活,全身情况良好。体重由42kg增至49kg。创面在伤后五个月全部愈合。

朱××,男19岁克隆氏病并发肠瘘及严重PEM。经TPN二个多月。于1982年6月l日作右半结肠切除与小肠部分切除,术后为短肠综合征,再度合并肠瘘,瘘液每日100~200ml,继续继续TPN。一月后仍有肠瘘,体重为33kg,血浆蛋白低于正常,呈现严重PEM。停止TPN而改用鼻饲复方营养要素,每日滴入浓度为25%的2000ml,二月后肠瘘液逐渐减少,几乎为零。瘘口也明显缩小。接近愈合。敌国浆蛋白恢复正常,体重增至42.5kg,氮平衡为正,能下地活动。

经肠营养达到合成代谢的蛋白质需要量(g·d-1)为(1.2~1.5)×实际体重(kg),热量需要(kJ·d-1)为147×实际体重(kg)。设体重为55kg的成年病人,由复方营养要素或活力康(高氮)提供8400kJ·d-1,则可摄入蛋白质1.45g·kg-1·d-1及热量150kJ·kg-1·d-1。这些数值均符合上述要求。如处于严重PEM、高分解代谢状态或营养素有额外丢失时,可由上述要素膳提供至12600kJ或更多。

39.5 要素膳的性质

要素膳的性质有以下各点:

(1)色泽以纯结晶氨基酸混合物配制的要素膳,复水后呈金黄色。储于密闭容器中,冰箱放置或于-18℃冷冻,颜色不变。但暴露于空气中琚在室温下,久置或受热可使颜色逐渐转棕(Maillard反应)。以蛋白质部分水解物及糊精配制的要素膳为棕色或深棕色。棕色来自糊精与水解物。如将水解物脱色及补加L-色氨酸,并采用精制的淀粉水解物(葡萄糖低聚糖),颜色可降低。不过成本有所提高。轻度Maillard反应的产物对营养疗效无大影响。

(2)溶解度要素膳的溶解度决定于组成物质。含可溶性盐类、氨基酸混合物或水解物、单糖或双糖、低聚糖及低脂肪(内含脂溶性维生素及吐温-80)的粉剂要素膳,一般复水后可形成溶液。如含多聚体的糊精或可溶性淀粉、溶解度较小的钙盐与脂肪含量较多的要素膳,于复水后形成混悬液。分别由粉剂与脂肪乳剂配制的要素合剂亦为混悬液。

(3)无渣性要素膳不含不能消化与吸收的残渣,粘度较小(表39-13),可通过细孔径喂养管。食后粪便显著减少。应用此种膳食3周以上时,应加膳食纤维素2~5g·d-1以防止便秘

(4)渗透浓度及ph 各种要素膳的渗透浓度相差很大。配成每ml含4.2kJ时都是高渗的。加入调味剂可矫正不适口性,但增加渗透浓度。要素膳复水后大多呈微酸性0至中性(pH4~7)(表39-13)。

表39-13 要素膳(4.2J·ml-1)时的渗透浓度、粘度及pH

要素膳商名渗透浓度(mOsm·kg-1,水)粘度(cp*)pH
Vivonex STD550**6.06.0
Vivonex HN8104.04.0
Vital HN4606~86~8
Flexical550--
Vipep520--
复方营养要素1085-5~6

*厘粕(centipolse)

**因加入调味剂(桔子、香草、巧格力与杨梅等)可增至近1200。

(5)无乳糖 要素膳不含乳糖,适用于乳糖不耐症的病人。

(6)无需消化要素膳的组成应为单体物质,无需消化即可吸收。Cha等(1981)研究体外胰酶制剂(Viokase)对多种要素膳的渗透浓度的影响。结果证实在正常稀释的要素膳溶液中,加入少量酶制剂(20mg·10ml-1),即可迅速增加膳食溶液的渗透浓度。增加酶制剂的用量或改为37℃保温1h,亦不能再提高渗透浓度。所以,含低聚糖及(或)低聚肽的要素膳,遇到胃酸及(或)接触到少量胰酶,即可迅速水解为易吸收的单体。脂肪含量很低的产品,不需乳化形成微粒。高脂肪的要素膳其脂肪亦已人工加以乳化,或另含易吸收的MCT。

(7)适口性差要素膳含各个氨基酸及(或)低聚肽,虽用调味剂,亦难掩盖其味*。含单糖或双糖过多的产品,甜味太高,长期经口摄食感到困难。所以,要素膳应尽量采用管饲以避免口服的不耐性。此外,管饲还可达到足够的输入量。

(8)保存容易粉剂的要素膳及要素合剂在干燥与避光状态下及低于15℃时,可保存1年。

39.6 要素膳的生理

要素膳与正常膳的组成(糖类、脂肪与蛋白质)及能量供应均相近,仅前者含单体的物质而后者则为多聚体的物质,二者对胃、胰分泌及小肠吸收等生理作用是否相同?此外,不同组成的要素膳的生理作用又是否相同?回答这些问题目前还缺乏更多的资料,有的见解还未取得一致。现仅就部分实验结果列述如下:

(1)对胃分泌的影响到目前为止,几乎没有一个实验能确切地比较要素膳与正常膳对胃分泌的影响。早年,Rivilis等(1973)用正常膳及与正常膳相近的要素膳喂饲具有巴氏小胃的狗。在食后3小时内,正常膳的胃液分泌量约为要素膳的5倍。酸分泌量约为9倍。造成这种差异是由于正常膳较要素膳适口,因心理刺激而引起的。Bury等(1974)为排除心理因素的干扰,将捣碎膳与热量分配相近的要素膳经鼻胃管饲注入正常人胃中,以pH计测定游离氢离子的浓度,而不以滴定法测定总酸量。结果发现捣碎膳能引起更多的酸分泌,而要素膳并不增加(表39-14)。不过,这种结果也有不妥之处,因并未考虑到要素膳的氨基酸较捣碎膳的蛋白质有较大的酸结合力。以后,Malagelada等(1979)比较经口摄食多聚体膳与胃内管饲匀浆化的多聚体膳,结果发现前者较后者在开始的70min内,可滴定酸度及胃蛋白酶分泌均高。70min后,二者的胃内pH及酸分泌量均相同。作者认为心理因素及食团对粘膜的机械刺激与胃分泌很有关系。要素膳于胃内管饲时,既无心理因素又无机械刺激,对胃分泌的影响推知应该很低。

(2)对胃排空的影响小肠有调节食糜在胃内排空的机制。这种机制是由对高渗性、氢离子、长链脂肪酸及氨基酸有反应的各种受体所组成,使每分钟有一定量产热的物质进入小肠,并不因膳食的性质(多聚体的或单体的)而改变,如等热量的葡萄糖或淀粉溶液均以相同的时间排空。Gupta等(1958)以含玉米油、蔗糖及可溶性蛋白质组成的膳食喂饲大鼠,其排空时间与以等热量的氨基酸代替蛋白质的膳食一样。不过,Bury等(1974)以等体积(300及600ml)的水、捣碎膳(多聚体的)及二种要素膳(Vivonex与Flexical)经管饲入正常人胃内。结果发现水的排空时间最短,其次为捣碎膳。由于要素膳的高渗性(表39-13),其排空时间最长。鉴于要素膳可以延缓胃内排空时间,所以胃内投给时宜少量多次摄入或连续滴注。

表39-14 不同膳食对胃排空与胃酸分泌的影响

排空时间(min)酸分泌量(mEq/0.5h)
300ml480
600ml350
捣碎膳
300ml1186.86
600ml20510.44
Vivonex
300ml1684.56
600ml2888.84
Flexical
300ml1395.55
600ml2602.32

(3)对胰外分泌的影响要素膳对胰外分泌的影响,由于不同作者的研究方法(投给途径与时间长短、收集十二指肠液或纯胰液)的不同,结果并不一致。如Neviackas等(1976)称要素膳与正常膳或多聚体液体膳比较,仅有较小的胰分泌刺激作用。Ragins等(1973)称要素膳注入十二指肠时,不增加胰液的分泌。而Wolfe等(1976)则称于十二指肠内注入要素膳可以引起胰液量及酶的增加。各作者的结果总结如表39-15。

从表可见,口服或胃内灌入要素膳都较十二指肠或空肠灌入可引起更高的胰分泌。如Kelly等(1976)于90min内以1ml·min-1的速率注入要素膳于具有慢性胰瘘的犬十二指肠中,与注入等渗盐水及与口服90ml要素膳比较。发现在口服后的30min内,胰液的分泌量及碳酸氢盐的输出,较十二指肠注入时的为高。此外,口服或十二指肠注入要素膳引起的胰蛋白分泌较盐水为高。此外,口服或十二指肠注入要素膳引起的胰蛋白分泌较盐水为高。他们认为口服与十二指肠注入的差别,在口服时混有胃酸,能引起十二指肠分泌肠促胰液肽(secretin)而刺激胰液的分泌。所以,胰液的分泌量及碳酸氢盐的输出随流入十二指肠的胃酸有关。胰酶的输出则不问十二指肠是否酸化,或胰脏是否分泌碳酸氢盐,食后始终保持高水平。以后Vidon等(1978)证实胰酶的输出随肠腔内含氮物质的减少(示已吸收)而立即有比例地降低,即无蛋白质需要水解时,酶的分泌亦无必要。由于要素膳易于在近端小肠吸收,如迂加胃的作用而注入十二指肠或空肠,对减低胰液的分泌当为有利。胰脏疾病的患者采用要素膳时,应在小肠投给。

表39-15 要素膳对胰外分泌影响

作者途径时间胰液动物(人)
体积HCO31
Ragins等(1973)
十二指肠---
McArdle等(1974)经口3d-
Cassim等(1974)空肠1h
Wolfe等(1976)十二指肠-
Kelly等(1976)经口↑↑*↑↑*
十二指肠
Vidon等(1978)空肠3h↓**
Traverso等(1981)经口3d-
3d-
空肠3d-

近年,Traverso等(1981)鉴于过去要素膳对胰液分泌的影响意见不一,并观察TPN与要素膳对胰分泌的差异。特将犬分为12组(每组4犬),其中有4组观察经口、胃造口与空肠造口摄入要素膳(Vivonex HN)与经口摄入正常膳对胰蛋白酶活力及胰超微结构的差别。结果发现三种途径摄入要素膳与经口摄入正常膳对胰匀浆可溶部分与亚细胞部位的胰蛋白质酶活力以及胰的超微结构均无显著差异。此外,与TPN组比较亦无差异(表39-16)。

表39-16 不同膳食对胰蛋白酶活力的影响

组别(编号)实验时间(d)蛋白酶活力(μmolBAEE·mg-1蛋白质)**
正常膳(Ⅰ)353.2±5.1*
TPN(Ⅱ)146.4±5.0
(Ⅲ)253.1±2.8
(Ⅳ)341.0±7.8
要素膳(Ⅷ)经口345.2±2.1
(Ⅸ)胃内342.6±5.1
(Ⅹ)空肠341.9±2.1

*平均值±SEM(标准平均误)

**BAEE(benzoyl arginine ethyl ester,苯甲酰精氨酸乙酯)

早年,Brown等(1970)证实口饲要素膳3日后,胰匀浆的糜蛋白酶活力仅为对照值的30%。Kerstein等(1976)证实犬经口饲以Vivonex STD6个月,未发现胰超微结构的改变。其他作者证实临床应用TPN与要素膳后,可降低胰液分泌量及使胰瘘得到闭合。结合上述Traverso等(1981)的结果,短期接受TPN与要素膳可以维持胰外分泌细胞内蛋白酶的正常含量,说明TPN或要素膳实际上可降低蛋白酶的合成与释放。所以,采用TPN或要素膳于胰腺炎或胰瘘,由于可降低胰液分泌与胰蛋白酶的合成,将有利于治疗。

(4)对小肠的影响 要素膳对小肠形态与功能的影响,Nelson等(1978)证实正常大鼠饲以Vivonex后,较正常膳组可以增加空肠的绒毛高(villus height,VH)、降低肠腺高(crypt height,CH)与VH的比值(CH/VH)以及增加碱性磷酸酶的活力,说明vivonex对成熟肠细胞的存活有改善。但对小肠水吸收功能无影响。作者等称造成上述结果的原因主要在Vivonex的无渣性,以致直接减低对绒毛的物理刺激,或者间接由于肠内菌丛的改变(见后),也可能由于肠腔营养改为要素膳后,产生不同的体注或神经血管介质而能调节小肠功能与结构。

以后,Nelson等(1981)观察组成不同的二种要素膳(Vivonex与Flexical)对小肠功能与结构的影响。Vivonex为低脂肪要素膳,氮源为纯氨基酸混合物。Flexical为高脂肪要素膳,氮源为蛋白质水解物。经过一个月喂养后,二者均与正常膳组一样能增加大鼠的体重,都能增加空肠与回肠的VH及降低CH/VH值。不过,对小肠的水吸收功能则有差别。Vivonex与正常膳一样,不改变空肠与回肠的水吸收。而Flexical则降低水吸收。产生这种差别与VH及CH/VH值无关。根据Hegarty等(1979)的意见:不同组成的氨基酸混合物及含氨基酸与低聚肽的水解物能影响水的吸收。二种要素膳的氮源不同,所以对吸收功能的影响也有差异。

肠腔内营养素的存在对小肠上皮细胞的更新与粘膜生长都有刺激作用,而要素膳对维持小肠重量、蛋白质与DNA的含量亦较肠外营养时为佳,但不及含纤维素的正常膳。如Young等(1980)观察大鼠接受等热量胃内灌注组成不同的要素膳(Vivonex与Flexical)及经口摄食含纤维素的正常酪蛋白膳对小肠粘膜生长的影响,结果二种要素膳与正常膳比较均可降低小肠粘膜重量、蛋白质与DNA的含量。以后,Young等(1981)又观察组成不同的要素膳(Vivonex、Vivonex HN、Flexical与Vital)与正常不含纤维素的液体膳对小肠粘膜的影响,以等热量经口喂养大鼠二周。每组小肠分为8等段,观测每段的重量、粘膜重量、粘膜蛋白质及DNA的含量。结果发现除Flexical外,其他三种要素膳的近端小肠的上述三项指标均低于正常膳组,而远端小肠则与正常膳相近。各种要素膳的差异表现在很多方面:如氮源、糖类、脂肪及其热量分配、NPC/N、维生素、矿物质及渗透浓度。此外,食物纤维素的种类亦多。总之,不同组成的要素膳对胃肠道的影响是有差异的,其原因尚不清楚。至于长期应用某种要素膳对小肠结构与功能的改变尚待继续研究。要素膳的疗效亦可因种类不同而异。

(5)对肠道菌丛的影响要素膳无渣,不适于细菌在肠道内繁殖,估计可减少细菌的种类与数量。然而,过去的报道并不一致,目前又缺乏新的资料加以证实,所以难下定论。早年,Winitz等(1970)采用以葡萄糖为基础的要素膳(CDD-5)给正常人摄食,二周后肠道菌丛在种属与数量方面都有改变,尤以拟杆菌、大肠杆菌与肠球菌在开始的一周即显著减少。不过,Bounous等(1974)经过12日观察要素膳对粪菌丛的影响,并未发现新鲜粪便的总厌氧菌、需氧菌与大肠杆菌有所改变,仅球菌有明显的降低。Bury(1974)为避免取粪样的污染,特于手术中采样,亦未证实要素膳与液体膳对细菌总体有显著差异。Bornside等(1975)以一种名为W-T的低渣膳给正常人摄食一周,并未发现菌丛的改变。造成这种矛盾的原因,可能由于要素膳的组成不同。如Winitz等的要素膳以葡萄糖为能源,而Bornside等的则用糊精。虽然如此,由于要素膳的无渣性,必然可使大便次数大为减少(一周一次)。所以,采用要素膳作结肠手术准备,当可减低术后的感染。

(6)对肝脏的影响Young等(1981)以等热量的4种要素膳及正常膳经口饲养大鼠二周,发现摄食Vivonex的鼠肝脂类总含量显著高于正常膳的,其次为Vivonex HN,而Flexical与Vital的与正常膳相近(表39-17)。

表39-17不同要素膳经口喂养大鼠对肝脂的影响(数值为脂类占肝重%)

VivonexVivonex HNFlexicalVital正常膳
肝脂11.7±1.236.94±1.054.63±0.234.36±0.194.66±0.41

造成肝脂沉积的原因可能为一种或多种。其中之一可能如Buzby等(1979)提到的:膳食中糖类/脂肪的热量分配(%)偏离75/25太远,则易导致肝脂肪变性。由于Vivonex及Vivonex HN的糖类/脂肪的热量分配分别为90/1.3及81/0.78,而Flexical为61/30,与75/25甚为相近。其他因素可能由于血浆蛋白、白蛋白与载脂蛋白(apolipoprotein)的合成降低所表现的蛋白质营养不良,以致形成脂肪肝

39.7 要素膳的适应证

当病人因原发疾病不能经口摄食或摄食不足、经周围静脉营养又不能提供足够的营养素、TPN亦无必要及胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时,均可采用要素膳。临床上有多种情况适用要素膳(表39-18)。

表39-18 要素膳的适应证

Ⅰ.需要低渣膳的手术Ⅲ.胃肠道外疾病
结肠手术或诊断准备肿瘤化疗/放疗的辅助
肛门直肠手术术前/术后营养充实
Ⅱ.胃肠道疾病烧伤/创伤(高分解代谢状态)
短肠综合征中枢神经系统紊乱
胃肠道瘘心尽管疾病
炎性肠道疾病Ⅸ.其他
胰脏疾病肝/肾功能衰竭
吸收不良综合征静脉营养的补充或从TPN过渡到经口摄食
慢性腹泻蛋白质-能量营养不良

(1)需要低渣的手术要素膳的低渣性适用于结肠手术或结肠镜检查或放射照相。低渣可使术前肠道干净,肠道菌丛改变与数量减少,从而降低术后感染与吻合处裂开。Reiffer-scheid等(1979)比较三种肠道准备方案的差别,发现吻合处裂开与伤口感染的发生率以及机械清洗加要素膳为佳,增加抗生素的应用并无改善(表39-19)。

表39-19不同肠道准备对结肠术后感染的影响(数值为发生率%)

方案(病例数)吻合处裂开伤口感染
常规方案(n=160)1340
机械清洗+要素膳*(n=183)3.311
同上+抗生素(n=76)411.5

要素膳亦可用于肛门直肠手术,其理由在可降低粪便的体积、减少污染与避免粪便引起的紧压感。否则,都能对直肠伤口产生不利的影响。

(2)胃肠道疾病要素膳用于多数原发性胃肠道疾病的优点除提供营养支持外,还可得到治疗之效。其原因在要素膳含全部必需的营养素、不需消化或稍经消化(低聚糖与低聚肽)即可于小肠近端吸收、使远端小肠得到休息、改变肠道菌丛以及无渣与乳糖等。这些疾病有以下几种:

①短肠综合征:小肠广泛切除后,应及时给予TPN以求获得及维持合成代谢。由TPN过渡到经肠营养须根据胃肠道功能恢复的程度,采用逐渐增量的方式给予要素膳,直至可满足营养素的需要量时,才逐渐停止TPN或周围静脉营养。由要素膳过渡到经口营养亦须逐渐减少要素膳与逐渐增加普通食物。脂肪的用量不宜超过30g·d-1以避免脂肪痢。热量主要由糖类与蛋白质提供,每日热量摄入应较计算量稍高以补偿因吸收不良而造成的丢失。脂肪以采用MCT为宜,因其无需胆盐以形成乳化的微粒,可在近端小肠吸收(图39-5)。

LCT与MCT的消化与吸收

图39-5 LCT与MCT的消化与吸收

LCT(long-chain triglyceride)须要水解为脂肪酸(fatty acid,FA)、甘油单酯(monoglyceride,MG)及甘油(glycerine,G)而形成微粒,在小肠粘膜酯化为脂肪,以乳糜微粒(chylomicron,CM)的形式进入淋巴管。MCT大部进入粘膜,经微粒体脂酶水解为FA,由门静脉吸收。

小肠切除40%,如十二指肠、回肠远端的一半及回盲瓣得到保留,通常还可耐受。切除50%或以上,则有严重的吸收不良。切除70%或更多,则对生命威胁很大而难于存活。Voitk等(1973)应用要素膳于8例短肠综合征的病人,结果得到正氮平衡与体重增加。婴儿因先天性异常而进行小肠广泛切除后,亦可采用要素。Russell(1975)曾将要素膳用于短肠综合征的结果加以综述,有一小肠切除75%的病例,通过要素膳还可得到较好的健康状况。复方营养要素曾用于一例短肠综合征合并肠瘘的病人(男,19岁),每日鼻胃管饲500g(8400kJ),二月后瘘口明显缩小,体重增加及正氮平衡。

②胃肠道瘘:慢性胃肠道瘘的死亡率较高(40~70%),其原因由于瘘孔不闭合、电解质丢失、腹膜内脓毒病及严重营养不良所致。要素膳的低渣性,营养素齐全而易于吸收以及刺激胃肠道分泌较小,应用后对这类疾病十分有利,能显著降低死亡率,同时氮、钾与镁的平衡得到改善,体重可以维持,半数以上的瘘孔得到自动闭合(表39-20)。

表39-20 要素膳对胃肠道瘘的疗效统计

例数自动闭合手术闭合慢性瘘死亡
食道66
胃十二指肠212012
胰胆管85121
高位胃肠道127322
小肠30233139
结肠3528431
合计(%)12189(74)11(9)21(17)15(12)

要素膳对治疗低位小肠瘘以及由远端(空肠)喂养的胃十二指肠瘘最。为有效。至少近端有100cm功能良好的小肠的低位小肠瘘,才可由胃内喂饲要素膳。总之,必要时要素膳与肠外营养结合应用,瘘孔加以适当的护理,可显著降低胃肠道瘘的发病率与死亡率。最近,Randall(1984)主张采用TPN治疗高位胃肠道瘘,而以要素膳用于远端空肠、回肠与结肠瘘

③炎性肠道疾病:溃疡性结肠炎与Crohn氏病于病情十分严重时,应采用TPN。待小肠功能适当恢复后,或病情减轻而可耐受要素膳时,通过审慎的连续滴注,亦可得到充分的蛋白质与热量。此外,由于要素膳的低渣性亦可保证小肠得到休息,减少腹泻,使症状减轻。Logan等(1981)报告7例有低白蛋白血症的广泛回肠Crohn氏病患者,于接受要素膳28~56日后,白蛋白由20.7g·L-1至30g·L-1。

④胰脏疾病:慢性胰脏功能不足的病人,消化酶缺乏是产生消化不良的原因。要素膳不需消化,所以可用于这类病人。不过,要素膳含糖类很高,如胰岛素分泌不足,则根据尿糖的程度而适当调节外源胰岛素的剂量。至于急性胰腺炎与胰瘘的病人,为避免胃内或十二指肠内喂养而刺激胰液的分泌,最好采用空肠喂养,以得到充分的营养素,促进瘘的自动闭合。此外,要素膳亦可用于儿童胰脏囊性纤维化。如Allan等(1973)报告11例有7例经治疗后生长曲线得到改善。Yassa等(1978)报告28例有13例生长改善,而其他15例由于不愿接受要素膳,未获疗效。

⑤其他:憩室炎当炎症消失后,采用要素膳可得到营养支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏症,由于不能消化乳糖,肠内细菌降解乳糖的产物可刺激小肠壁而引起腹泻,导致营养素损失。要素膳不含乳糖,又易吸收,可提供必需的各种营养素。胆盐腹泻系由于粪中排泄大量胆盐而引起的,大都为水泻,持续很久。在正常情况下,胆酸在回肠末端吸收。如遇回肠切除或发生于回肠末端的Crohn氏病,使胆酸的肠肝循环破坏,刺激结肠粘膜的分泌而引起腹泻。虽然每日摄入8~12g消胆胺(Cholestyramine),可以改善腹泻,但采用要素膳亦可降低粪胆酸的排泄,减轻腹泻及改善症状。要素膳对迷走神经切断后的腹泻亦为有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒,适用于消化不良或吸收不良综合征。如应用高脂肪的要素膳,必须将其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化与形成乳糜微粒而可吸收(见图39-5)。此外,Sherman等(1975)应用要素膳治疗27例严重顽固性腹泻的婴儿(年龄1日~9个月),通过连续鼻胃管饲二周,结果24例(89%)腹泻完全得到控制,体重增加为28g·d-1及氮平衡为正。

(3)胃肠道外疾病

①肿瘤化疗/放疗的辅助:肿瘤本身与宿主急夺营养素而成为一个“氮阱”(nitrogen trap)使病人产生营养问题。这些问题更因化疗及(或)放疗而可加重。因而造成“癌恶病质”。

所有肿瘤的化学治疗剂都能产生多种不良反应(包括厌食、粘膜溃疡、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变或肝脏毒害等),导致营养素摄入或利用不足而发生营养不良。身体不同部位接受放疗的后果如下:

中枢神经系统——厌食、恶心与间或呕吐。

头及颈部——粘膜炎、咽下困难、口腔干燥或溃疡。

胸部——食道炎(溃疡、狭窄)或咽下困难。

腹部——厌食、恶心、呕吐、吸收不良、瘘或阻塞。

因此,肿瘤病人于接受化疗/放疗时,如不配合积极的营养支持,势必因严重的毒性反应而中断疗程。采用要素膳有助于改善症状与增进免疫力,因而使治疗得到成功。如Bounous等(1971)证实癌症病人接受5-FU而引起的吸收不良,可因要素膳(Flexical)得到改善。表现有体重维持不变,直肠上皮厚度亦较正常膳的为高(表39-21)。不过,近年Plumb等(1983)通过小肠水分的吸收、胞浆肽酶的活力及粘膜DNA的含量等测定,证实要素膳并不能保护5-FU对大鼠的毒性,亦不能减轻体重的降低。

表39-21 5-FU化疗时应用要素膳的结果

膳食(例数)5-FU剂量疗程体重直肠上皮厚
正常膳(12)3.82g6~9d-3kg平均42.1μm
要素膳(9)4.01g6~9d不变平均58.1μm

Bounous等(1975)观察要素膳对放射性肠病的保护作用,将病人分为二组:接受剂量相近的照射。结果要素膳组的体重增加、血清蛋白不变及腹泻例数减少。但正常膳组却有6例腹泻,其中3例因腹泻严重,不得不中断疗程(表39-22)。

表39-22 要素膳对放疗的保护作用

膳食(例数)剂量(R*)腹泻(例数)血清蛋白体重
正常膳(9)2000~50406**-1.58kg
要素膳(9)3000~58001不变+0.73kg

*R(辐射吸收剂量单位,相当于100reg·g-1组织)

**其中3例腹泻严重,中断治疗。

要素膳对化疗/放疗有辅作用,可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白质水解物,代替了正常膳的蛋白质,可降低胰液与胰酶的分泌,对小肠粘膜有保护作用。同时,受照射的小肠粘膜对氨基酸及低聚肽的吸收仍然不减。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以,要素膳可改善病人的营养状态,增加免疫功能而有利于化疗/放疗的进行。

②术前/术后营养充实:外科病人处于中度或严重PEM者约占住院病人的40%左右。造成PEM的原因:不外因原发疾病而长期摄食不足、高分解代谢状态、胃肠功能衰竭或有额外的营养素丢失。所以,术前必须加强营养补充,其目的在恢复适当的体重与肌肉组织、达到接近正常的血清白蛋白水平及补充体内的能量储备,以便降低术后的发病率与死亡率。对患有PEM的择期手术病人,可于术前经14日要素膳喂养,以改善代谢状态。

腹部手术后,估计有一段时日不能经口摄食时,可于主要手术完毕后,放置一个空肠造口的喂养管,术后24h,小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复,可以灌注要素膳。这样,既可避免长期胃内喂养的不耐性,又可避免采用TPN。Hoover等(1980)将上消化道大手术的病人分为二组:实验组经空肠造口灌注要素膳,对照组经静脉输注等渗葡萄糖。结果前者为正氮平衡,体重降低亦轻(表39-23)。

表39-23术后空肠造口喂饲要素膳的效果

累积氮平衡(g·10d-1)体重改变(kg·10d-1)
实验组(ED)+11.7±5.4-0.5±0.3
对照组(D5W)-44.7±6.5-3.8±0.3

ED=要素膳,D5W=5%葡萄糖。

其他手术后需要补充营养时,如胃肠道允许,均可采用要素膳。

③烧伤/创伤:在烧伤/创伤的急性期内,由于体内激素环境的改变(分解代谢激素如儿茶、酚胺、糖皮质激素及胰高血糖素升高,均有抑制合成代谢激素的作用),在组织未修复或烧伤皮肤未完全盖覆以前,有一段持续的高分解代谢期,导致体细胞群(body cell mass,BCM)的消耗,通过糖原异生以提供能量基质。如烧伤病人每日尿氮排泄可达20~40g(约相当于0.5~1.0kg肌肉组织)。在复苏措施(包括输液与输血)及必要的手术后,为弥补高分解代谢引起的BCM损失、提供足够的热量与蛋白质以满足代谢需要以及预防其他并发症的发生而采取适当的营养支持是十分必要的(表39-24)。

表39-24 纠正烧伤病人高分解代谢的措施

急性期感染期
1.恢复血容量,维持酸碱与电解质平衡1.输血及血液成分
2.抑制分解代谢2.抑制分解代谢,提高合成代谢
3.高热量高蛋白经肠及(或)静脉营养3.高热量高蛋白经肠及(或)静脉营养

烧伤/创伤病人的最适营养支持方式为经肠营养(包括膳食补充与管饲要素膳或非要素膳)。需要作开腹术的病人,可作空肠造口术;不需开腹的烧伤病人,在复苏后可经鼻放置喂养管。总之,预期有一周时间经口摄食不能或不足,而胃肠道功能允许,尽量采用经肠营养,否则采用TPN或周围静脉营养,亦可将经肠与肠外营养结合使用。

④中枢神经紊乱:这类病人由于长期摄食不足而造成PEM,纵使知觉丧失,其保护性呕吐反射不存在,采用细心的置管、喂养与监护,通过鼻肠管饲也是安全的。此外,患严重抑郁症神经性厌食的病人,同样可供助于管饲提供营养素。

⑤心脏病:心脏病恶病质时,如经口摄食的心脏病膳的热量低于4200kJ·d-1,则应以管饲要素膳补充。如低于2100kJ·d-1时,则应采用TEN或TEN,以满足需要的营养素。不过,应选用钠含量较低的及热量密度较高的要素膳,如Vivonex HN(新配方),其中钠含量降为0.53g·4200kJ-1,而心脏病患者每日钠的摄入量宜为1~2g。热量密度增高(6.3~8.4kJ·ml-1)的可以限制水的摄入量(每日为1~1.5L)。为达到此目的,可于组成一定的要素膳中加入葡萄糖、麦牙糊精、玉米糖浆或商品糖类组件及(或)脂肪组件(module)以增加热量。几种商品增加热量的组件见表39-25。它们除注明者外均不含维生素及矿物质。

表39-25 几种糖类与脂肪组件每4200kJ的组成

kJ·g(ml)-1g(ml)糖类(g)脂肪(g)Na(g)K(g)
糖类组件
Polycose(固体)17250250-0.310.096
Moducal(固体)16266250-0.670.008
Sumacal(液体)16263252.6-0.330.04
脂肪组件
MCT油(乳剂)35121-111--
Microlipid(乳剂)19222-111--
脂肪乳剂*15277-111--

Blackburn等(1977)建议心脏病患者术前应接受2周的经肠营养,术后更宜得到积极的营养支持[包括经肠及(或)肠外营养],以避免BCM消耗。

⑥肝功衰竭:采用肝功衰竭专用的要素膳(Hepatic-Aid,表39-5),每日摄入1~4袋,可提供15~60g氨基酸及2100~8400kJ非蛋白热量。根据病人的情况,可单独使用或作为膳食补充。单独使用时必须补充维生素与矿物质。

这种要素膳除能纠正血浆氨基酸谱的紊乱及补充蛋白质营养外,尚有下列优点:①在有足够的热量供应时,BCAA可促进肌肉蛋白的合成,推动AAA进入肌肉用于合成蛋白质;②在热量供应不足时(即肝脏的葡萄糖释放与酮体形成降低时),BCAA在周围组织较正常情况下能提供更多的能量;③当血浆BCAA升高时,可制止其他氨基酸(包括AAA在内)从肌肉流出;④在血脑屏障处,血浆BCAA升高可AAA进入脑组织(见图39-3.2);⑤BCAA可降低内源氨的形成;及⑥BCAA可增加肝蛋白的合成,有助于肝细胞的修复与再生。

慢性肝原性脑病除可应用Hepatic-Aid外,尚可采用BCAA酮类似物的鸟氨酸盐,使病人的蛋白质耐受性增加、肝功得到稳定及症状改善。

⑦肾功衰竭:近年,对急性肾功衰竭的处理主张早期给予经常的透析及营养支持。营养支持的原则如下:a病人大都处于高分解代谢状态,热量的摄入量必须充足,一般约为2×基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)。根据情况亦可作适当的增减;b为达到体内蛋白质合成及尿素的重利用,提供高生物价值的蛋白质或肾功衰竭专用的要素膳(Amin-Aid,表39-6)较限制蛋白质摄入为佳。每日膳食摄入氮约4g(约相当于蛋白质25g·d-1)。Amin-Aid每袋含氮0.8g及热量2793kJ(665kcal),可作为膳食的主要氮源或作为膳食补充用;c提供适量的维生素及微量元素;及d电解质时需要量可根据实际损失而计算,一般钠与钾约各需要40mmol·d-1.

肾功衰竭病人经口摄食不足时,营养支持的方式,只要胃肠道允许仍以经肠营养为宜,否则采用肠外营养(图39-6)。需要长期依赖血液透析以维持的慢性肾功衰竭病人,其营养支持的原则亦同上。

⑧肠外营养的补充或过渡:周围静脉营养时,由于限于营养液的体积与浓度,营养素的供应常感不足,应采用要素膳作为补充。长期TPN,由于胃肠道结构与功能衰减,可采用逐渐增量的要素膳作为过渡到经口摄食。

肾功衰竭的营养支持

图39-6 肾功衰竭的营养支持

总之,临床上多种情况可采用要素膳作为营养支持,但每个病人的器官功能与营养素的缺乏状态不一,采用固定配方的要素膳,很难满足不同情况的需要。近年,Freed等(1981)在连续83例应用经肠营养的病人中,发现有43%需要更改膳食的配方,57%可应用原配方。因此,主张采用组件以配制膳食或更改膳食的组成。

39.8 要素膳的禁忌证

在下列情况下,要素膳不宜应用或谨慎使用:

(1)年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗液体膳的喂养。应采用等渗的或将正常稀释(25%)的再稀释至8~10%。使用时宜注意可能发生的电解质紊乱。

(2)小肠广泛切除的病人,术后宜采用TPN4~6周。以后,采用逐步增量的要素膳,通过肠腔内营养以加速小肠的适应。

(3)胃部分切除的病人不能耐受胃内高渗液体膳的喂养,因易发生倾倒综合征。有的病人只能耐受缓慢的滴注。

(4)空肠瘘的病人无论在瘘的上端或下端喂养均有困难,因缺乏足够的吸收面积。如贸然采用要素膳,势必加重病情。

(5)处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性期,均不宜过早给予经口或管饲营养。

(6)严重吸收不良综合征及衰弱的病人,在经肠营养以前,需要一段时期的TPN,以便肠酶及细胞代谢得到改善。

(7)症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人,都不能耐受要素膳的高糖负荷。

(8)要素膳不宜用于有先天性氨基酸代谢缺陷的儿童,可用特殊治疗膳(表39-9)。

39.9 使用方法

39.9.1 投给途径

要素膳投给途径的选择决定于疾病、喂养时期长短、精神状态及胃肠道功能。除经口啜饮外,不同途径的适应证、禁忌证及可能发生的并发症见表39-26。

表39-26 要素膳投给途径的选择

Ⅰ.经鼻胃/口胃管饲
适应证:(1)胃肠道完整、代谢需要增加、短期适用
(2)昏迷、补充热量(厌食、炎性肠道疾病)
(3)早产儿(<34周孕期)
禁忌证:(1)严重反复呕吐、胃食道反流
(2)食道炎、食道狭窄
并发症:(1)吸入性肺炎
(2)鼻腔粘膜损伤
Ⅱ.经鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口管饲
适应证:(1)有吸入危险的早产儿、婴儿或老人
(2)胃运动不佳(术后、早产儿)
禁忌证:(1)远端小肠阻塞、小肠蠕动障碍
(2)吸收不良或细菌生长过盛。
并发症:(1)肠穿孔(使用硬质喂养管时)
(2)倾倒综合征
(3)与胰液及胆汁混合不全而发生吸收不良
(4)管端移位至胃
Ⅲ.经胃造口管饲
适应证:(1)昏迷(长期使用)
(2)吮吸不全或吞咽困难
(3)食道闭锁、食道损伤、气管食道瘘
(4)长期高分解代谢,热量供应不足
禁忌证:(1)严重胃食道反应
(2)胃郁积
并发症:(1)幽门梗阻
(2)倾倒综合征
Ⅳ.颈食道造口管饲
适应证:(1)头、颈部肿瘤
(2)颌面部先天性异常或创伤
禁忌证:胸部食道阻塞
并发症:出血、感染、咽反神经损伤

通常,短期管饲多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。鼻胃管饲的优点在于胃的容钠量大,对膳食的渗透浓度不敏感。缺点在于有反流与吸入至气管的危险。如容易产生这种情况时,宜用鼻肠管饲。当预期管饲的时间较长或不适于经鼻置管时,则以手术造口置管。

39.9.2 喂养管的选择

早年,由于采用粗硬的橡胶或聚氯乙烯(polyvinylchloride,PVC)作为喂养管的材料,长期使用后,对粘膜有刺激而易引起坏死、食道狭窄食道炎。放置时易在咽后“卷缩”而从口吐出。目前,必胜聚氨酯(polyurethane,PU)或硅胶为材料作喂养管,由于质软与直径小,病人感觉舒适,其中以Keofeed喂养管量为柔软(表39-27)。这些产品具射线不透性而便于检查位置,管端封有汞或钨粒而便于下降,并附有金属或尼龙导管丝,便于放置或确定位置。

表39-27 几种商品喂养管

名称材料大小性能
EntriflexPU,管内外涂有亲水润滑剂*置管前以水活化长109cm,8FG**
长105cm,12FG
柔软,管端封汞,有导管丝,易入十二指肠
DobbhoffPU,管外涂有润滑剂*长109cm,8FG同上
Keofeed硅胶,应用导管丝时,管内注入5ml润滑剂以便拔出长93与110cm,
6~9.6FG
同上,置管时外涂润滑剂
PortexPVC第105cm,6~30FG较硬,供短期(<1周)管饲
上海橡胶五厂硅胶长117cm,8FG无导管丝及透X-线

*润滑剂商品名为“Hydromer”

**FG(French gauge)=外周(mm)

对于清醒的病人,以采用细孔径喂养管(8FG)较为舒适,不影响咳嗽与吞咽。但缺点在液体膳较稠时若其中混有压碎的药片时易于堵塞,也不能通过喂养管吸出胃内残留以了解胃排空的情况。所以,在放置细孔径喂养管前,先放置以PVC为材料的10FG喂养管,按下列步序观测胃排空:

①以30~60ml·h-1的速率连续输注水入胃,持续4~6h,于4h后,吸出残留,如为量极少或无,则

②以30~60ml·h-1的速率连续输注12.5%要素膳,持续4~12h,每隔4h吸出残留,如排空满意,则

③以同样速率连续输注25%要素膳,每隔4h吸出残留,如无胃潴留,则可更换细孔径畏养管。

对于神志不清的病人,以采用PVC管似为适当,因其易于放置,检查位置简便,亦易吸出残留。如使用细孔径管,则先以上法观测胃排空情况。

39.9.3 喂养管的放置

(1)经鼻胃/鼻肠置管法细孔径喂养管放置前,须向清醒的病人说明置管目的以减少顾虑与紧张而得到合作。放置步骤如下:

①将7或8FG硅胶喂养管(无导管丝)置于一盘小冰块上,或置于冰箱致冷室中,令其变硬。将管端的一段弯成弧形,外涂亲水润滑剂。

②令弧形向下,自鼻孔插入,及至咽部,转动喂养管身约150°,使管端偏离气管。啜饮少量水以压制呕吐反应,喂养管即顺利进入食道,向前推进至入胃内(有的喂养管在距管端55cm处有一记号,示已在成人胃中),再进30cm,示在十二指肠中。

③以注射器注入少量空气,借听诊器确定管端位置。射线不透性的喂养管,可供荧光屏观察。鼻孔外的喂养以胶布固定。

④如管端需要进入十二指肠或空肠近端,于进入胃后,令病人各右侧卧,由于蠕动可于48h后进入空肠。

具导管丝的细孔径喂养管(如Entriflex,8FG)的放置如下:

①管端及管内已涂亲水润滑剂,用前管端以水湿润,管内注入5ml水以活化润滑剂。

②将金属导管丝插入管内,直到前端焊接的圆球,并通过最后一个侧孔而不能前进时为止。导管丝外端有一塑料扣盖,固定于喂养管的接合器(adaptor)中。

③管端自鼻孔进入,直至管长的2/3已以体内。将导管丝移去,注入空气,以听诊器检查管端位置。

④以后,每2h喂养管进入5cm,直到管外的黑点恰在鼻孔外,以胶布固定。

⑤管端的膈下位置,可借腹部放射照相以证实其在胃内。管端在十二指肠的位置,可借荧光屏检查。

放置细孔径喂养管于神志不清的病人,由于不能合作,操作较为困难。其步骤如下:

①为协助无导管丝的喂养管前进,以Levin鼻胃管(16FG)与之平行,两个管端挤入半个#1胶囊中。令病人取半Flovver位(半斜坡卧位),以左手食指压下病人舌头,将管端自鼻孔进入,通过咽部而至食道,进入胃内。待半小时胶囊溶解后,或以20ml冰水自Levin管注入以冲脱胶囊,抽出Levin管。确定管端位置。具导管丝的喂养管则不必以Levin管协助。

最近,Eldar等(1984)报告一例因放置Entrifelx 8FG喂养管不慎,误入右支气管,导管丝损伤肺实质,并穿过右胸膜腔而并发气胸。喂养管放置后,如需重调,切勿用导管丝协助。最好拔出再放。有人建议当具导管丝的喂养管通过咽后,即可拔掉导管丝。有人建议在荧光屏下进行置管较为安全。

(2)手术置管法用于造口术包括有咽造口术、食道造口术、胃造口术及空肠造口术。

近年,Ponsky等(1981)建立一种安全、有效与非手术的胃造口术为佳。Ponsky等(1985)在此技术的基础上,建立经皮穿刺空肠造口术。这二种造口喂养法对于需要长期经肠营养的病人非常有利。别外,Salky等(1982)介绍一种将胃造口管饲改为空肠造口管饲的非手术方法。这种方法对于胃内喂养而有严重食道反流的病人,需要转为空肠喂养时,十分简便易行。

Moss(1981)应用一种特殊的三腔鼻胃气球管(triple lumennasogastric ballooh tube)于结肠直肠手术的病人。这种三腔管中间较大的一腔为吸引管,用于胃与十二指肠吸引;喂养管腔直通至管端,用于十二指肠喂养;较短的一腔为气球充实管,以20ml水充实胃内气球(图39-7)。术后5±3h即可灌注全浓度的要素膳(Vivonex HN,4.2kJ·ml-1),提供12600kJ·-1。临床证实采用这种管饲营养可以维持胃肠的吸收与蠕动功能,由于能有效地吸收胃肠道的气体,所以可防止术后麻痹性肠栵阻。此外,术后24~48h大都可以经口摄食。

以后,Moss(1984)鉴于为提供需要长期胃肠减压、严重肺部疾病、食道炎或拒绝鼻胃管饲的病人的经肠营养,采用24FG三腔气球胃造口管(triple lumen balloongastrostomy tube),于腹部手术中,经腹壁及胃壁放置于胃,管的远端推送至Treitz韧带处(图39-8)。术后2h内可喂饲全浓度要素膳(100~150ml·h-1及10000~15000kJ·d-1),术后48h都能平安出院。

三腔鼻食道胃十二指肠气球管

图39-7 三腔鼻食道胃十二指肠气球管

 三腔胃造口管

图39-8 三腔胃造口管

关于空肠造口术与空肠内喂养的发展与应用,Ryan等(1984)有篇详尽的综述可供参阅。目前,主张采用针导管空肠造口术(needlecatheter jejunostomy,NCJ)作经肠营养。藉这种方式可进行TEN,较TPN或经胃造口喂养更为安全与简便。凡需要进行食道、胃、十二指肠、胰或肝胆系统的手术时,均可附带作此种造口术,术后12~24h即可喂养。

HCJ的步骤大致如下:在距Treitz韧带或胃空肠吻合处以下的空肠上,以14号针头通过一个3-0丝缝线荷包口缝订在肠壁上作一浆膜肌膜的潜道,随后进入肠腔。将长约30~45cm8FG导管(硅胶或聚氨酯的)通过针头进入肠腔约10~15cm,拔去针头及结好缝线。同样,以14号针头经皮穿刺腹壁(通常在左上象限),先将空肠与腹膜固定,再将导管自针头引出体外,拔去针头,导管与皮肤作一永久性缝术。导管外端装一接合器以与输注系统相连。最后以水溶性造影剂检查位置。导管出口处每隔48h清洁一次,更换无菌敷料。

NCJ的禁忌证为腹膜炎腹水、炎性肠道疾病、肠粘连或梗阻及放射性肠炎

39.9.4 喂养方式

要素膳喂养必须使病人有充足的时间以适应膳食,以便逐步达到可以满足营养素的需要量,一般需要3~4日的“起动期”。要素膳的投给方式有以下几种:

(1)一次投给Heitkemper等(1981)称正常人以30ml·min-1的速率一次投给250~750ml是可以耐受的。将配好的膳食置于注射器中,缓缓地注入胃内,每日4~8次。多数病人不能耐受首次输注,常易引起腹泻、腹疼、腹胀、恶心、呕吐或吸入呼吸道。不过,经过几天的适应而可逐渐耐受。也可改用经口啜饮,每日6~8次,每次200~400ml(表39-28)。如嫌有异味,可加盖或加调味剂。口服无须等渗,冷或热饮都可,与其他流质或饮料混合亦可。向病人说明要素膳的组成与效用,消除疑虑,使之易于接受。一次投给的优点在不受连续输注的约束,有类似于正常膳食的间隔。

表39-28 活力康与复方营养要素的口服进度

日程粉剂(g)热量(kJ)体积(ml)浓度(%)次·d-1
1150~2502500~4200*1800106~8
2250~4004200~67002400156~8
3400~5506700~92002400206~8
4550~6509200~109002400256~8

*口服不足的热量与氮,必要时从周围静脉补充。

(2)间歇重力滴注将配制的膳食置于塑料袋或具盖吊瓶内,经计滴室及输注管而与喂养管相边,缓缓滴注(30ml·min-1),每次持续30~60min,每次250~500ml,每日4~6次。如病人胃肠道正常或病情不严重时,多数可以耐受。此种方式的优点在较连续输注有更多活动时间、类似于正常膳食的间隔时间,所以较为常用。

(3)连续输注装置与间歇重力滴注相同,但不用计滴室而用输注泵,持续12~24h输注。在不用输注泵时,亦可藉重力连续滴注,不过速率应经常校正。适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的病人。Parker等(1981)称连续输注较间歇滴注有利于病儿的体重增加与正氮平衡获得。胃内连续输注时,体积、浓度与速率必须从低值逐渐升至能为病人所耐受。可逐渐增加速度呀浓度,不可二者同时增加。表39-29示速率(180ml·h-1)不变,逐日增加浓度的进程。表39-30示浓度(25%)不变,逐日增加速率的进程。

表39-29 活力康或复方营养要素胃内连续输注的进程

日程粉剂(g)热量(kJ)稀释至(ml)浓度(%)速率(ml·h-1
1150250018008180*
22504200180014180
33505880180020180
44006720180022180
55008400180029180

*不耐受时可适当减低

肠内连续输注时,浓度先宜用等渗的(10%)、速率宜低(40~60ml·h-1),以后增至80ml·h-1,待3~5日后可达100~125ml·h-1。再逐渐增加浓度。一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积,常需7~10日。

表39-30 同上胃内连续输注的进程

日程粉剂(g)热量(kJ)稀释至(ml)浓度(%)速率(ml·h-1
1150~2502500~4200100015~2550
2250~3004200~5000120025~3050~75*
3300~4505000~7500180017~2575~100
4450~6007500~10000240019~25100~125

*每日增加25ml/h(在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下)

39.9.5 配制方法

任何一种要素膳在使用前,必须了解其组成与配制方法。低脂肪的要素膳(活力康与复方营养要素)为粉剂,根据表39-31称出一定重量,以灭菌温水(60~70℃)稀释至一定体积,不断搅拌均匀。每日仅配制一日的用量,冰箱(0~4℃)放置。久置后的絮状物系糊精,用时摇匀。配制的要求如下。

(1)于一适合地点安放层流橱(超净工作台),操作人员宜经训练,有无菌观念。

(2)操作前洗手(如同术前),但可勿戴手套。

(3)配作时手勿接触液体。

(4)一切用器、量器及容器须干净无菌。

(5)配作后置于无菌塑料袋或吊并中,送至病房。

(6)每24h更换塑料袋或吊并与输注管。

(7)每次输毕,以灭菌水冲洗容器,再添加另一份。

(8)输注的悬挂时间介于4~8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

浓度(%)粉剂(g)稀释至(ml)蛋白质(g)热量(KJ)kJ·ml-1
10100*10001616801.7
1520013003233602.5
2030015004850003.3
2550020008084004.2

*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g·100g-1

NPC/N=1

50/1

Fagerman等(1984)建议于每升配制的膳食中,加入山梨酸钾360mg,可以抑制细菌生长。此外,Baldwin等(1984)首先报道因输注污染的要素膳于NCJ喂养的病人而发生脓毒病综合征(septic syndrome),恶心、呕吐、腹泻、发热白细胞增多症、低血压心动过速的临床表现加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空肠防御机能降低。所以,强调无菌配制膳食、膳食的悬挂时间缩短,喂养管的护理应如中心静脉导管一样。

高脂肪要素膳(高氮要素合剂,天津二生化药厂)按表39-32称出111g粉剂以少量灭菌温水调匀,加入25g乳剂。搅拌均匀,再以灭菌水稀至一定体积。

配制好的要素膳,于冰箱取出后,必须升高至室温再可应用。如需加温,可将输注胶管通过内置39~40℃温水暖并。连续输注时可不必加温。

表39-32 高脂肪要素膳的配制

浓度(%)粉剂(g)乳剂(g)稀释至(ml)热量密度(kJ·ml-1
51112524000.90
101112512001.80
15111258002.60
20111256003.50
24111255004.20

表39-33 管饲并发症的原因及其防治

并发症原因防治
Ⅰ.机械的吸入呼吸道喂养管移位重插、检查管端及胃残留
胃蠕动降低小肠置管、服胃兴奋剂
反流,昏迷半坐位、床头升高30°(输中及输后)
鼻、咽、食道损伤粗径硬管更换细孔径软管
喂养管堵塞膳食太稠调匀、适当稀释
输毕未冲洗输毕以温开水冲洗
药品未研碎外加药品充分粉碎
Ⅱ.胃肠道的腹泻血清白蛋白低于30g·L-1先输白蛋白提高至>30g·L-1
高渗溶液喂养稀释
输注速率太高降低
胃排空太快停用灭吐灵(Metaclopramide)
抗生素应用停用
膳食污染无菌配制
恶心/呕吐胃潴留应用灭吐灵、暂停2h、改为小肠喂养
速率太高减慢
浓度或体积太高减低
膳食太冷升温至室温(20℃)
倾倒综合征高渗膳进入小肠降低速率与浓度
便秘水份摄入不足鼓励饮水或饮料
活动减少允许时增加活动
纤维素不足补加膳食纤维素2~5g·d-1
Ⅲ.代谢的高糖血症、糖尿应激状态检查尿糖(q4h)与酮体
(高渗综合征)高糖膳胰岛素应用
高钠血症尿崩症时水丢失记录水份进出量、调整电解质、摄水
高钾血症膳食钾高更换低钾膳
低糖血症膳食糖类不足增加葡萄糖
低钠血症稀释状态(水份超负荷)利尿剂应用
胃肠道丢失食盐补充(1茶匙=2gNa)
低钾血症稀释状态利尿剂应用
利尿剂应用摄入钾盐
高剂量胰岛素降低剂量
胃肠道丢失补充损失
肾前氮血症高钠血症时脱水降低溶质负荷、增加饮水
EFA缺乏膳食EFA不足加用葵花子油30ml·L-1
液体膳5~7日

39.10 要素膳的并发症

管饲的成败决定于膳食的选择,投给途径与方式的适当、病人的耐受性及并发症的防治。胃内无论一次投给、间歇重力滴注或连续输注,均应避免吸入呼吸道的危险。所以,每次投给前或连续输注时每隔4~6h应检查管端位置是否正确。投给时宜取坐位或半坐位,卧床病人床头升高30~40°。此外,易于呕吐的病人,于连续输注时,每隔4~8h吸出胃内残留,如体积为前1h输注量的2倍以上,表示有胃潴留,应停止胃内输注。

管饲的并发症分为三方面:①机械的;②胃肠道的;③代谢的(表39-33)

39.11 监测

接受管饲的病人,每日应记录体重、热量与蛋白质(或氮)及水份的摄入量与尿排出量。以便计算氮平衡及液体平衡。每周测定一次评定营养状态的主要参数(肌酐/身高指数、三头肌皮折厚度、臂肌围及血浆蛋白等),并以日期为横坐标,参数为纵坐标,绘出曲线,以了解治疗的效果。图下附每日的热量摄入及氮平衡图。

危重病人每8h测定一次生命体征(体温、脉搏、呼吸及血压)。在开始的几日内,每隔4h检查尿糖与酮体,以期及时发现威胁生命的高渗性高血糖非酮病昏迷。在开始的第1周内,每隔2日测定血糖、血液尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清电解质。一俟摄入量稳定后,每周一次。

39.12 经肠营养与肠外营养的比较

肠外营养由于营养素迂回胃肠道与肝的预处理而有代谢上的局限性,如易发生肝脂肪浸润、氮利用效率不高与肝蛋白合成不足等。70年代以来很多作者观察动物接受经肠营养与肠外营养的差别:如Daly等(1974)以大鼠接受肠外营养与经口营养,结果二组体重的增加与血清白蛋白的水平均无差别。Feldman等(1976)将近端小肠切除的犬分为二组,经口摄食组的氮平衡较佳,回肠肠腔扩大,粘膜增生及葡萄糖吸收增加。而肠外营养组则无增生与功能上的适应。以后,Eastwood等(1977)以家兔为实验动物,得到相似的结果,即肠外营养组绒毛高度降低,粘膜肠腺的细胞增生降低。近年,King等(1983)将等热量与等氮的TPN溶液分别经胃内置管、静脉插管与门脉插管输入,另以口饲正常膳的大鼠作为对照。结果发现口饲与胃内输注的二组对维持体重与肝脂肪含量无差别,而静脉输注组的体重显著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人体试验方面,McArdle等(1981)将营养不良的病人分为二组,一组接受胃内喂养而另一接受肠外营养。结果二组10日内的累积氮平衡无差异。Bennegard等(1984)将相同的静脉营养液以相同的速率输注于正常人的胃内与静脉内,结果两组的能量利用、基质的氧化代谢及氮的分解代谢均无差别。所以,胃内喂养与肠外营养的营养素利用是相同的。

39.13 管饲营养的准则

良好的管饲必须遵守以下各点:

(1)开始管饲前,评定营养状态及计算营养素需要量,决定投给途径,方式与进度。

(2)以选用细孔径喂养管为宜,确定管端位置,鼻孔外的喂养以倒“Y”形胶布条反复盘绕喂养管而固定于鼻梁一侧或鼻梁上。

(3)尽量采用连续输注,尤以鼻肠或空肠内喂养为然。

(4)如以较粗硬的橡皮管或塑料管作胃内输注时,一次投给后与第二次投给前须观察胃排空情况;连续输注时每日观察胃潴留4~8次。如以细孔径软管作胃内灌注时,事先应观测胃排空情况。胃内残留大于150ml时,示有胃潴留。肠内喂养不必观察胃排空情况。

(5)输注的膳食应从低浓度与低速率开始,经4~5日逐渐半至20~25%及100~125ml·h-1。中途遇有不耐受情况,回复至上次的浓度与速率,不必中止。

(6)必要时可以药物控制腹泻,避免应用能引进腹泻的抗生素。

(7)胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防止反流。输毕维持这种位置30min。

(8)保持口腔清洁,鼓励饮水,争取活动。

39.14 计算实例

(1)能量计算 根据Harris-Benedict方程式计算BEE:

男:BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女:BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A

婴儿:BEE=22.1+31W+1.16A

式中W为体重(kg)、H为身高(cm)及A为年龄(岁)。

将BEE乘以能量因素(energyfactor,EF)(表39-34),即实总能量消耗(rolalenergy expenditure,TEE)。

表39-34 不同情况下的EF

情况EF
基本维持、无应激1.2~1.3
常规手术、小手术、肿瘤(无治疗)1.5~1.75
大手术、重脓毒病、肿瘤(单一治疗)1.5~2.0
三度烧伤、重肿瘤(多种治疗)1.75~2.0

(2)蛋白质计算(表39-35)

表39-35 不同情况下的每日蛋白质需要量

情况需要量(g·kg-1
正常状态、无应激0.5~1.0
中度蛋白质缺乏、伤口需要修复1.5~2.0
严重蛋白质缺乏(重创伤、脓毒病)2.0~2.5
烧伤2.0~4.0

(3)NPC/n 为保证外源蛋白质不作为能量基质而可用于体蛋白的合成,则必须提供适量的NPC。营养正常的健康人或营养不良的病人,其NPC/N为1260~1470/1;高代谢的病人为620/1;肾功衰竭的病人,为达到最大的PSA,NPC/N可高至3360/1(即1g氮需需要3360kJ,1g氮相当于6.25g蛋白质)。

NPC/N的计算如下:

NPC/N=糖类与脂肪的热量/[蛋白质需要量(g)÷6.25]

在高度应激情况下,体内优先代谢体蛋白作为能量。此时外源蛋白质需要量增加,而能量需要并不增加,所以NPC/N降为378~500/1。

(4)EFA的需要量 NPC的4%如为EFA(亚油酸)供应时,则可满足EFA的需要,避免发生EFA缺乏症。术后或高代谢的病人可能需要较多的EFA。

例如:某成年男性病人,81岁、身高183cm及体重75kg。接受小手术,求出能量与蛋白质的需要量及空肠内连续输注的进度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5~1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值)=2400kcal(10080kJ)

蛋白质需要量为1~1.5g·kg-1·d-1(75~112g·kg-1·d-1)

采用活力康6代[每袋100g及(1680kJ)]提供热量及蛋白质需要量[分别为10000kJ及96g]。

开始时活力康配为15%,以50ml·h-1的速度持续输注。以后,每隔12~24h的进度如下:

浓度15%、速率为75ml·h-1

浓度15%、速率为75~100ml·h-1

浓度20%、速率为75~100ml·h-1

浓度20%、速率为100~125ml·h-1

浓度25%、速率为100~125ml·h-1

39.15 家庭(行动)经肠营养

需要长期管饲的病人,应于出院前会同家属一人,由营养支持小组成员加以训练,内容包括膳食的选择、配制、保存、投给方法及并发症预防与处理方法等。时间约3~6h并加示范。以后的家庭随访,对协助病人的营养恢复或维持亦为重要。

家庭经肠营养的优点:病人有机会参加家庭活动、与家庭成员共同生活及节省住院费用与时间。

多数病人出院后的经肠营养只须给以维持量,但有时经过营养评定,营养素的需要量应加以调整。需要增加糖类、蛋白质及(或)脂肪的膳食,可采用组件膳食。国内有关生化制药厂有麦芽糊精(maltodextrin)、低聚糖大豆蛋白水解物与分离大豆蛋白及45%乳化脂肪(4.2kJ·ml-1)分别作为三大营养素的组件,用以增加膳食的热量及(或)蛋白质,乳化脂肪尚可提供EFA。

近年,Adams等(1984)对家庭经肠营养的计划准则有详细说明,参阅文献16,其他参见近期的报道(文献22)。采用携带式输注泵可进行行动经肠营养,Kein等(1981)有详细介绍,参见文献17,其他参见文献18。

39.16 结语

经肠营养的重新发展已近20年。目前,由于膳食制备、输注系统(包括喂养管)、生理作用、临床应用、造口术的改进以及家庭经肠营养的应用等方面均有很多进展。在营养支持上的地位,经肠营养与TPN同样重要,其效果亦与TPN相似。且更具符合生理状态、费用节省、护理较简及使用安全的优点。此外,对胃肠道功能与结构的恢复,更为TPN所不及。所以,营养支持的原则是“只要胃肠道允许,应尽量采用经肠营养”。在胃肠功能较为欠佳时,采用要素膳;否则采用以整蛋白为氮源的非要素膳。利用组件或在固定组成的膳食中加入组件,可以配制适合不同需要的膳食。

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