38 胃肠外营养

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38.1 前言

对不能进食的病人给予胃肠外营养支持的想法和由来已久。但限于条件,一直未能实现。当人们对血液循环有了比较正确的认识以后,约在三个世纪以前,Wren首次尝试了静脉注射,但未能推广。一直到19世纪末,人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后,真正的静脉输液才有可能成为现实。

38.2 影响营养的代谢因素

在本世纪20年代末,Cuthbertson首次发现一些长骨骨折病人,体重明显下降,尿中氮、硫和磷排泄增加,而体重下降与尿氮排泄呈正比。此外,病人的氧耗增加,体温上升,并与尿氮排泄相平行。当时无法解释这些现象。

后来,许多学者证实他的发现。自40年代末以来,一些实验方法和手段获得不断的完善。这时,才有可能深入地剖析这些现象,探索它们的本质。目前,一致认为由于尿中氮和硫及氮和钾的比值与肌肉蛋白质分解后的有关比值相仿,且尿氮主要是尿素氮,自尿中丢失的氮很可能来自肌肉。但大家对这些现象的意义尚持有不同的见解。

为了更好地理解这些变化,首先需了解应激时机体的神经内分泌变化,其变异对物质代谢有决定性的作用。应激反应的具体表现为一种综合性神经内分泌反应。早期即有大量儿茶酚胺释放,促使高血糖素和促肾上腺皮质激素的生成及释放增加。同时,胰岛素的释放受到抑制,释放的肾上腺皮质激素还阻止了胰岛素在外周组织的作用。这些变化导致糖的氧化与转换增加/脂肪的氧化也显著增加,游离脂肪酸增多,但不伴有明显的酮血症。肌肉蛋白质分解致使糖异生增加,相应地保存了内脏蛋白质。稍后,胰岛素分泌虽有增加,但其作用仍受到抵抗。此外,胰岛素、醛固酮和抗利尿激素的变化还影响水盐代谢。

蛋白质在体内具有极为重要的作用,它不是一种作为能源贮备的物质。所有的体蛋白都具有不同的特定功能,过多的耗损必将导致某些功能丧失,最终导致生命中止。既然体细胞群的缩减不利于机体的生存,为什么应激时会有体蛋白的分解亢进?诚然,分解激素增多是直接原因,但其目的又是什么?应激时能量消耗有所增加,但幅度一般不显著(表38-1)。即使供给足够的外源糖和脂肪热量,也不能完全阻止糖原异生,即蛋白质的耗损。Clowes等认为在应激的特定内分泌环境中,尽管存在胰岛素抵抗,使糖代谢发生障碍,但胰岛素对脂肪的作用十倍于它对糖的作用。因此,它足以抑制脂肪分解,使游离脂肪酸和酮体减少,甚至停止脂肪的净利用,造成一种局部能源物质缺乏的状态。所以,肌肉转而利用支链氨基酸供能,同时释出的丙氨酸则随同代谢过剩的乳酸、甘油等经糖原异生这一途径自血中清除,加快了糖的转换。这些物质只能经糖原异生予以代谢。因此,蛋白质大量分解是肌肉代谢受到内分泌改变影响的结果,而不是由于应激引起全身能量需求的激增,以致蛋白质过度耗损。为此,外源能量的供给不能阻止糖原异生。此外,支链氨基酸被有选择地代谢供能,剩余的氨基酸不能构成一种平衡的混合氨基酸以满足特定蛋白质合成的需要,蛋白质无法合成。蛋白质若长期不能再合成,其后果可能极为严重。

表38-1 应激与能量需要的变化

应激状态RME递增(%)
一般手术10
多发性骨折10~25
感染50
灼伤40~100

然而,上述假说未能被一致公认。近年的研究指出,在严重感染时,由于糖耐量下降,糖的利用减少。脂肪的利用不是减少,而是增加。机体利用更多的脂肪,也即以脂肪为主要能源。

修复中的组织虽以代谢糖为主,但近年的研究还提示,蛋白质分解亢进很可能是为了提供蛋白质合成和组织修复所需的氨基酸,而不是单纯为了供能。给予应激病人含氮的营养素能够减少或阻止自体蛋白质的耗损。这样,所谓蛋白质分解供能只是一种“副产品”。换言之,即蛋白质合成后剩余的氨基酸才用于氧化,供给能量并非主要目的。

综上所述,疾病、损伤和感染都能对人体的正常代谢调节造成额外的负担。这种改变具有一定的规律性。因此,它常被称为应激反应。它的表现可为局部的和全身的、立即的和延迟的神经内分泌以及生物化学方面的改变。它的主要目的似乎是为了维持生存。以后,使机体恢复正常。所以,应激反应的强度及持续时间与诱因的严重性及是否伴有并发症是呈正相关的。这些改变的临床意义也就不言而喻(表38-2)。

表38-2 应激反应与饥饿代谢的区别

应激反应饥饿代谢
蛋白质代谢尿氮增加、肌蛋白糖原异生增加、内脏蛋白相对保存尿氮减少,肌蛋白糖原异生减少,内脏蛋白耗损
脂肪代谢脂肪氧化明显增加,FFA增加脂肪氧化增加,酮血症显著
糖代谢糖氧化增加,转换加速糖利用减少
喂养效应节氮效应不明显节氮效应显著
内分泌环境CA,GC,G增多,I减少或拮抗CA、GC,G增多不明显,I减少
能量消耗EME增加RME下降
水盐代谢水盐滞留ECF扩大,组织水肿

FFA=游离脂肪酸,DA=儿茶酚胺,GC=糖皮质醇,G=胰高血糖素,I=胰岛素,RME=静息代谢能耗,ECF=细胞外液。

即然应激反应以代谢亢进、分解代谢大于合成代谢为主,所以,持续时间延长对机体的复原只是利少弊多。因此,有一些学者提出了消除或减轻应激反应的建议。目前,对应激反应的意义存在着不同的见解。Moore认为它是一种不可避免,也是不可抗拒的反应,主张无所作为。Giddings等认为如同炎症是机体对感染作出的有益反应一样,在应激的情况下应激反应是不可缺少的。因此,不拟予以干扰。Blackburn等则指出,尽管应激反应的神经内分泌变化难予纠正,在目前医学科学技术较为发达的条件下,采取一些措施消除或减轻它的不良后果仍是可行的。因此,极力主张应有所作为,而不是无所作为。当然,这样做需付出一定的代价,造成财力和物力方面的消耗,不可能作为常规全面推广。但在病情需要时应用,将产生举足轻重的效果。

根据以上认识,在应激的情况下,应该供给外源能量物质和含氮物质,并按比例地增加,以满足机体的需要,保存机体的功能和结构。

39.8 要素膳的禁忌证

在下列情况下,要素膳不宜应用或谨慎使用:

(1)年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗液体膳的喂养。应采用等渗的或将正常稀释(25%)的再稀释至8~10%。使用时宜注意可能发生的电解质紊乱。

(2)小肠广泛切除的病人,术后宜采用TPN4~6周。以后,采用逐步增量的要素膳,通过肠腔内营养以加速小肠的适应。

(3)胃部分切除的病人不能耐受胃内高渗液体膳的喂养,因易发生倾倒综合征。有的病人只能耐受缓慢的滴注。

(4)空肠瘘的病人无论在瘘的上端或下端喂养均有困难,因缺乏足够的吸收面积。如贸然采用要素膳,势必加重病情。

(5)处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻腹泻急性期,均不宜过早给予经口或管饲营养。

(6)严重吸收不良综合征衰弱的病人,在经肠营养以前,需要一段时期的TPN,以便肠酶及细胞代谢得到改善。

(7)症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人,都不能耐受要素膳的高糖负荷。

(8)要素膳不宜用于有先天性氨基酸代谢缺陷的儿童,可用特殊治疗膳(表39-9)。

38.4 胃肠外营养的种类

根据不同疾病的需要和所用制剂的不同,采用不同的方法。但就总体而言,胃肠外营养实际上是静脉营养,一般分为两大类。

(1)周围静脉法 每日间歇进行。营养素虽直接进入体循环,但不是24h持续不断,较符合正常生理状态,使各种营养素在体内能接近正常地进行代谢和贮存,减轻肝脏的负担。使用的制剂一般以等渗溶液为宜。由于制剂剂型的限制,难以长期单独使用以满足机体的各种需要。因此,这类静脉营养多作为口服不足时的营养补充。

近年,Blackburn等提出的“节省蛋白质疗法”(Portein Sparing Therapy)也是周围静脉营养疗法的一种。最初,他们强调单独使用等渗氨基酸溶液,不使血液胰岛素水平升高,有利于体内脂肪分解供给能量,维持正氮平衡。这种疗法有其局限性,经济供价也比按常规输葡萄糖大,只宜在特定的情况下短期进行。但在以后深入的研究中,证实在使用氨基酸溶液的同时加用适量葡萄糖,节省氮的效果更好。所以,抑制胰岛素的分泌并不是节氮效应必不可少的前提。

(2)中央静脉法:可持续或间歇进行。由于中央静脉血流量大, 能稀释各种高渗溶液,制剂选择的回旋余地也大。长期应用可满足病人的需要,维持和改善营养状态。一般称为TPN。如所供营养素,尤其是非蛋白热量,(NPC)过剩时,则称为Intravenous Hypera limentation,IVH。若输液虽持续不断,但所供给的能原物质如葡萄糖模拟口服喂养模式,间歇进行,从而调节胰岛素的分泌,称为“循环高营养”。(Cyclic Hyperalimantation)。这一方式,营养素的代谢利用更接近生理状态,效果更好。

38.5 胃肠外营养的指征

营养素一般以经胃肠道摄入为宜,因自消化道吸收后,各种底物经门静脉进入肝脏进行初步代谢,继而转运至全身各部。在这一过程中,吸收的底物激发消化道激素的释放。后者对代谢底物的有效同化具有特殊的作用。但当胃肠道由于疾病或其他原因于较长时期内不能正常工作或不宜工作时,显然需要采用胃肠外途径给予营养支持。在这种情况下,通常经静脉提供所需要的营养素。这些物质绕过肝脏直接进入体循环,其同化率可能稍逊于经胃肠道摄食,但也能满足维持营养的需要。

胃肠外营养的通常指证为:

(1)不能口服者,如无法吞咽、食道梗塞、幽门梗阻肠梗阻等。

(2)不宜口服者,如胃肠瘘、节段性肠炎、溃疡性结肠炎短肠综合征急性胰腺炎、复杂的胃肠手术后(尤其当伴有并发症时)。

(3)口服不能满足需要者,如慢性感染、短肠综合征、吸收不良综合征、严重灼伤、恶性肿瘤化疗或放疗期间、神经性厌食等。

(4)特殊情况,如急性肾功能衰竭肝功能衰竭心力衰竭等。

经胃肠外提供营养素可减少消化道的分泌和蠕动,使消化道处于休息状态,有利于疾病复原或愈合。有时虽不能达到完全自行愈合,但经积极营养支持后,全身情况有较大的改善,使进一步治疗获得成功的机会大大增加,死亡率锐减。在短肠综合征时可起到维持营养的作用,一直到肠道充分代偿适应为止。

38.6 静脉用营养制剂

绝大多数的营养液为静脉用制剂,仅个别维生素为肌肉注射制剂。根据营养素的种类可归纳为:

(1)糖类 葡萄糖最为常用。市售制剂有等渗(5%)和高涌(10%、25%和20%)两大类。静脉输入后具有促使胰岛素分泌增加和渗透性利尿的作用。因此,曾有些学者建议改用非葡萄糖的糖类,如山梨醇、木糖醇、果糖等。但实验研究证明非葡萄糖的糖类并不理想,葡萄糖仍是最优越的糖类供给物质。

(2)脂肪 当前,国内可供静脉用的脂肪乳剂有Intralipid(10和20%)、Intralipos(10~20%)、lnfatmul(15%)等含55%亚油酸的大豆油乳剂,Liposyn(10和20%)含78%亚油酸的红花油乳剂,以及由等量大豆油和红花油制成的LiposynⅡ(10和20%)。它们性能稳定,副作用小,具有热量高、容积小、等渗、可经周围静脉使用等优点。此外,作为长期胃肠外营养,还可提供必需脂肪酸(EFA)防止必需脂肪酸,缺乏的发生。与葡萄糖联合应用则具有协同作用,可促进同化,降低能量消耗,减少二氧化碳的生成。它的主要缺点是价格昂贵,而且不能长期贮存。

(3)含氮物质 水解蛋白是最早的含氮制剂。虽有酸或酶水解之分,尤其后者因水解不彻底,使制剂含有30~50%的肽。此外,外加的氨基酸多为DL型,组成成分随原料蛋白而异,氨含量亦高,副作用较多,经高温灭菌或长期贮存,氨基酸与溶液中的葡萄糖发生Maillard反应,溶液变成棕色并降低了营养疗效。因此,不够理想。目前,基本上已不使用或很少使用。

第二代产品为L型结晶氨基酸溶液。60年代以后,由于化学工业与工艺的发展,L型氨基酸问世。这样,有可能将纯结晶L型氨基酸按不同的要求酿成不同组成的溶液以供临床作用。目前,市售制剂品种众多,但就其主要模式,大都模拟鸡蛋白或人乳蛋白的氨基酸组成。常用制剂含有必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸与非必需氨基酸的比例为1:1~2不等。制剂中氨基酸的各类分别有11、14、18或20种。

近年,还根据肾病、肝病的特点制成适合肾功能衰竭和肝功能衰竭病人使用的第三代产品,扩大了氨基酸的使用范围。适合肾功能衰竭使用的制剂含8种L型必需氨基酸,外加组氨基酸;肝病使用的制剂则富含支链氨基酸,同时减少了芳香族氨基酸的用量。

在此需要特别指出的是:血制品如全血、血浆、白蛋白等,虽也属含氮物质,但不是营养品。全身或血细胞只宜用于纠正贫血,而血浆和白蛋白适用于低蛋白血症或恢复胶体渗透压。它们不适合作为静脉营养用,因它们首先必须在体内分解成所含的氨基酸才能参与蛋白质代谢,而它们的生物半存期长,有的氨基酸组成并不理想,难以发挥营养疗效。此外,经济代价也较高,应用血制品还难免有传播疾病的潜在危险,故应严格掌握它们的使用指证(表38-4)。

(4)电解质 除氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾、钙盐、硫酸镁外,尚无商品的磷酸盐溶液。后者需自行配制。

(5)维生素 水溶维生素的针剂可加入静脉输液中。静脉用脂溶维生素针剂目前国内尚无生产。

表38-4 血制品的使用指征

制品指征
全血失血
红细胞贫血
血浆血浆丢失
白蛋白低蛋白血症
氨基酸营养补充

(6)微量元素 国内尚无正式产品,但上海医药工业研究院制剂室正在试制含锌、锰、铜、铬的混合针剂供临床试用。

38.7 营养素的需要量

代谢需要和代谢活动密切相关,而后者又受体型、年龄、性别等的影响。据此,Harris和Benedict提出计算基础能量消耗(Basal EnergyExpenditure,BEE)的公式如下:

男性BEEkc=66.5+13.8W+5H-6.8A

女性BEEkc=65.1+9.6W+1.9H-4.7A

婴儿BEEkc=22.1+31.1W+1.2H

其中W=体重kg、H=身长cm、A=年龄、kc=kcal。在此基础上,再根据活动量,疾病消耗或同化效率的差异,增加额外供给量(表38-5)。

表38-5 能量需要参考

口服胃肠外
维持量120%BEE150%BEE
合成代谢160%BEE180%BEE

为了简化计算,也常将非蛋白热量和氮的需要量,根据不同情况,按每kg体重列出(表38-6)。若有条件,应进行氧耗测定,直接求出安静状态的代谢消耗量(RestingMetabolic Expenditure,RME)。当治疗反应不满意时更应进行这方面的直接测定。以上推算方法都有一个共同的前提,也就是病人的代谢率在24h的日夜交替中,始终处在同一不变的水平。这是不符合实际情况的,求得的只是平均值。因此,无论采用那种方法,都只能作为一种参考,必须密切随访病情,并根据病情的发展,尤其当效果不够理想时,应进一步深入调查研究,及时修订治疗计划,使方案更适合病人的实际需要。

表38-6 能量与氮的关系

代谢状态能量(kJ·kg-1·d-1)氮(g·kg-1·d-1)能量:氮
静休1260.2630
中等应激1680.3560
重度应激2100.4525

从表38-6可看出非蛋白质热量与氮的比值约在630:1左右。这是符合合成代谢的要求。尽管一些学者强调足够热量的重要性,而要求保持热量与氮之比在840~1260:1,或甚至更高,但在对氮的需求不断增高的情况下,限于营养液的剂型或病人的耐受极限,难以保持这种高比值。此外,应激状态的热量和氮需要量虽都有增加,但并不是按比例地增加,而是对氮的需求更大。反之,若为了机械地维持这种高比值,或不得不减少氮的摄入量,则往往造成不必要的医源性并发症。因此,在这种情况下,更为明智的是提高氮的供给,酌情减少非蛋白热量的供给,满足于一个不太高的热量与氮比值。临床实践也证明这样做效果较好。在有严重消耗性的疾病时,热量与氮之比即使在418kJ:1g左右,也可获得正氮平衡。

正常人对各种营养素的需要量及其供给方式参见表38-7。

表38-7 营养素基础需量(kg-1/d-1)

营养物成人婴儿
30ml100ml
能量126kJ378~504kJ
能量/氨90mg0.3g
2g12~18g
脂肪2g4g
Na+1~1.4mmol1~2.5mmol
电解质K+0.7~0.9mmol2mmol
Ca2+0.1mmol0.5mmol
Mg2+0.1mmol0.15mmol
*铁2+0.3μmol2μmol
Mn2+0.1μmol0.3μmol
Zn2+0.7μmol1μmol
Cu2+0.07μmol0.3μmol
0.015μmol
0.006μmol
0.003μmol
Cl-1.3~1.9mmol2~3mmol
0.2mmol1mmol
0.7μmol3mmol
0.015μmol0.04mmol
维素科B10.02mg0.05mg
B20.03mg0.1mg
烟酰胺0.2mg1mg
B60.03mg0.1mg
叶酸3μg20μg
*B120.03μg0.2μg
*泛酸0.2mg1mg
生物素5μg30μg
C0.5g3mg
A10μg0.1mg
D0.04μg2.5μg
*K2μg50μg
E1.5μg3mg

*肌注

38.8 胃肠外营养的实施

首先根据病情决定病人是否需要给予胃肠上营养支持,继而初步计算营养素的需要量及估计可能需要营养支持的天数。在此基础上考虑投予的方式。经周围静脉途径较为简单,也更安全,应作为首选。但由于前所述及的局限性,往往不能完全持久地解决问题,而需改用中央静脉途径。以下的讨论仅着重于中央静脉营养的实施。

(1)置管 目前,绝大数学者主要张采用经锁骨下静脉或颈内静脉插管至上腔静脉作为入径。这是因为上腔静脉管径粗,血流量和流速都大,能更好地耐受高渗溶液,防止局部发并症的发生。插管一般可根据解剖定位进行穿刺。具体方法如下:

无论采用锁骨下静脉或颈内静脉作为入径,都必须严重遵循无菌技术的要求。任何不够严密之处都可导致严重的感染,影响继续治疗,甚至对生命有直接的威胁。病人一般取平仰卧位,肩胛间可垫一薄枕使双肩垂向背部,头后仰,并将面部转向穿刺点的对侧。按正规手术要求对局部皮肤进行脱脂和消毒铺巾。以后的操作根据不同的静脉和不同的穿刺入径略不同。

①锁骨下静脉锁骨上入径:在锁骨上,1cm,距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉,并用注射麻醉剂的细穿刺针,以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度,经锁骨后向内下方向进针,进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后,拔出细针,再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感,并立即有血液反流入穿刺用的针筒(图38-1)。

 经锁骨上窝穿刺锁骨下静脉

图38-1 经锁骨上窝穿刺锁骨下静脉

②锁骨下静脉锁骨下入径:在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉,继而沿锁骨后经第一肋的前方,向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同(图38-2)。

经锁骨下入径穿刺锁骨下静脉

图38-2 经锁骨下入径穿刺锁骨下静脉

③颈内静脉颈前下方入径 进针点选在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角,相当于锁骨上3cm,距中线3cm的交界处。局部麻醉后,沿锁骨头边缘向下稍向后进针,即可进入颈内静脉(图38-3)。

经前路入么穿刺颈内静脉

图38-3 经前路入么穿刺颈内静脉

④颈内静脉颈侧后方入径:进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后,沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉(图38-4)。

经后上方入径穿刺颈内静脉

图38-4 经后上方入径穿刺颈内静脉

不同的入径具有不同的优缺点。婴幼儿一般以颈内静脉为首选,因锁骨下静脉较细小,穿刺不易成功。成人多采用锁骨下静脉,因导管固定比较方便。目前,无论采用那种入径,都主张在皮下制造一隧道,使进皮点远离静脉穿刺点,以减少继发感染的机会,并将导管妥善固定,以免脱出。有些导管甚至在进皮点的深面装有一圈盘状尼龙丝,以便与周围的皮下组织融合,阻止外界的细菌沿导管壁向体内蔓延。

导管妥善固定后,在正式输入液体前,应明确导管确系在静脉内,即有畅通的回血。另外,若有条件,还应摄胸片以了解导管的位置是否正确和胸部有无异常。进皮点应再次消毒,并以无菌敷料覆盖。每1~2日可局部重新脱脂进行消毒和更换敷料。输液系统则应每日予以更换。

(2)液体配制 根据需要先拟订各种营养素的需要量,再根据准备采用的方案加以配制,由制剂室或在病区用密闭的方法将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等进行混合。含氮物质必须配有足够的非蛋白热量同时进入体内,否则在缺乏能量的情况下,氨基酸进行分解以提供能量,而不参与蛋白质的合成。

由于机体对葡萄糖的耐受需要经历一个适当的过程,才能自0.5·kg-1·h-1的剂量提高。所以开始胃肠外营养时,供给的葡萄糖不宜太多,可在1~2天中逐步增加,一直到能满足所需要的量。在此期间,应监测血糖和尿糖,并根据需要加用胰岛素。血糖一般应控制在2g·L-1以内,尿糖以不多于+为宜,超出上述范围则应外加胰岛素。当机体适应后,内源胰岛素分泌已增加的情况下,不需再给以外源胰岛素,否则反而可能出现低血糖

目前,认为单用葡萄糖作为非蛋白热量具有不少的缺点,如易发生代谢紊乱,热量的浪费可高达30%,还可出现必需脂肪酸的缺乏。为此,当前的趋势是用糖和脂肪混合供能。一般认为脂肪乳剂不宜与其他溶液混合,以免破坏它的稳定性,造成脂肪栓塞。脂肪乳剂需缓慢地输注,往往长达数小时。因此,它不宜占用主要的输液“生命线”,否则难以完成当日的输液计划。为此,可另经外周静脉单独同时输注,或在静脉穿刺有困难的情况下,用Y形管接在靠近主要输液的“生命线”进入静脉处,使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳剂,而后者稍与前者接触即可进入体内。

然而,也有一些学者常规把脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等在体外事先混合好再进行输注。这样可节省输注的时间,并对静脉壁有一定的保护作用。根据多年的实践,未发现脂肪乳剂的稳定性受到影响,也无不良反应。

如仅为提供必需脂肪酸,则不必每日使用脂肪乳剂。脂肪乳剂的剂量一般以不超过出2g·kg-1为宜,必需脂肪酸亚油酸的热量应占总热量的2~4%。

在婴儿中或加用0.22μm微孔滤器时,难以单靠重力滴注完成每日的输液量和保持稳定与恒定的输液速率,必须使用微量输液泵进行有控制的输液。应注意由于脂肪乳剂的微粒大于微孔滤器的网孔,在输注脂肪乳剂的线路中不宜有微孔滤器。

38.9 胃肠外营养的并发症

胃肠外营养的并发症可根据其性质和发生的原因归纳为技术性、感染性和代谢性。现把一些较常见的并发症分别介绍如下:

(1)技术性并发症 这类并发症多与置管操作不当有关。细致和熟练的操作可防止发生。常发生的并发症为:血气胸血肿形成、纵隔积液、动脉损伤、静脉损伤、继发血栓形成、导管栓塞、导管位置不当、胸导管损伤、颈交感神经链损伤、空气栓塞胸腔积液臂丛神经损伤、膈神经损伤等。此外,护理不当也可引起导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开、导管堵塞等。

(2)感染性并发症 多与导管和输液护理不注意无菌技术有关。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、或输用污染的溶液进入体内,可引起严重的败血症感染性休克等危及生命的并发症。感染的发生率各家报道不一,自1~27%不等,对导管的护理不能掉以轻心。遇有接受胃肠外营养的病人突然发热,而一时找不到明确原因时,应慎重考虑是否由于导管引起的严重感染。应积极继续寻找发热原因,同时进行抗感染治疗,并密切观察病情的演变。若无好转趋势,而原因仍不明,虽置管的局部无炎症反应迹象,除送血培养外,还应及时拔导管,并将导管管端进行细菌培养。宁可将一未被细菌污染的导管拔除,也不宜把一已有感染的导管留在体内,使感染不断经备耕认播散。只要病情需要,可重新置管。必须注意:贻误感染灶的清除,后果则极为严重。

(3)代谢性并发症 这类并发症多与对病情的动态监测不够、治疗方案不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时高速治疗方案予以预防和纠正。常见并发症可根据所涉及的营养素归纳如下:

①高血糖 常与求进心切,给予的葡萄糖过多或过快,超越机体能耐受的限度有关。可根据葡萄糖总量调节其摄入速率,开始阶段应控制在0.5g·kg-1·h-1以内,并测定血糖和尿糖进行监测。在机体产生适应后,逐步增加到1~1.2g·kg-1·h-1。若葡萄糖总量较大,超越能自然耐受的限度,则需加用外源胰岛素协助调节。适应的标志是血糖低于2g·L-1,尿糖不多于+。对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素,防止高血糖和酮性昏迷的发生。

②高渗性非酮性昏迷 常因高血糖未及时发现和控制,以致大量利尿而脱水,最后昏迷。由于糖代谢无障碍,不存在酮血症。它的处理以纠正脱水为主,降低血糖为辅,有别于糖尿病酮性昏迷的处理。治疗可给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态,同时加用适量的胰岛素。治疗要及时和积极,防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快,以致走向另一极端,出现脑水肿。对待高渗性昏迷的关键在于预防,即严格掌握葡萄糖的使用,密切注意出入水量,防止造成脱水。

③低血糖 经一阶段的胃肠外营养治疗,体内胰岛素分泌增加,以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化,一般不再需要加用外源胰岛素。机体对糖的耐受也可由0.5g·kg-1·h-1升到1.2g·kg-1·h-1。由于胰岛素的作用可维持数小时,若突然停用含糖溶液,有可能导致血糖急骤下降,发生低血糖性昏迷,甚至死亡。因此,在胃肠外营养的实施中,切忌突然换用无糖溶液。为安全起见,可在高浓度糖溶液输完后,以等渗糖溶液维持数小时作为过渡,再改用无糖溶液,以避免诱发低血糖。

代谢性酸中毒:一些较早期的氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。如用量较大,在体内代谢后释放的盐酸将导致高氯性酸中毒,需密切监测,防止酸中毒的发生。一旦发生后,应及时进行处理纠正。较新的一些氨基酸制剂,通过一些改革(如采用醋酸盐等),在这方面已有很大的进步。

低磷血症:胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐。长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷的情况,表现为神经感觉异常、肌无力、氧离曲线左移等。因此,胃肠外营养应常规包括磷的供给。一般用量为20mEq/1000kcal作为维持量,治疗量则相应地增加1~2倍。制剂可用磷酸二氢钾、磷酸氢二钾或二者的混合液。

⑥电解质紊乱:只要注意监测和及时地补充,一般不会出现钠、钾、钙、镁的紊乱。对钾的补充要给予额外的考虑,因它参与机体的合成代谢,需要量超出维持量。但也要注意防止过量,造成高钾血症,威胁生命。此外,它的动态变化也在一定程度上反映机体的代谢动态,具有参考价值。因此,对钾的密切监测尤为重要。

⑦必需脂肪酸缺乏:脂肪酸的代谢在前列腺素的合成、血小板的功能、创面愈合、免疫力的发挥、皮肤毛发和神经细胞等的完整性等方面具有重要的作用。长期应用不含脂肪的胃肠外营养支持的病人,可能出现必需脂肪酸缺乏的表现。在婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降血小板减少等症状。成人则多表现为血液生化方面的改变,如血中出现甘碳三烯酸,以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高(正常为0.4)等。每周给予脂肪乳剂500~1000ml有预防必需脂肪酸缺乏的作用。

应用脂肪乳剂的一些不良反应,如发热、寒战、胸背痛心悸、胸部紧迫感、气急紫绀恶心头痛肝肿大、郁胆、肝功能变化、过敏等,由于制剂的改进,目前已极少见。只要注意掌握输注速率和使用总量,一般还是比较安全的。

⑧肝损害:一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高,继而出现黄疸。病理改变为肝肿大、脂肪变性。它的诱因众多,如严重营养不忍受、过量葡萄糖输入、高剂量脂肪应用、长期大量地使用氨基酸制剂等,都可造成肝损害。

在此应指出,机体对葡萄糖的耐量可经一个适应阶段逐步提高,如自0.5g·kg-1·h-1增加到1~1.2g·kg-1·h-1。糖耐量与胰岛素分泌密切相关,已众所周知。但近年发现糖耐量不能与机体氧化代谢葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代谢酶的控制,极限为5mg·kg-1·min-1,超额部分将通过消耗能量转化为糖原或脂肪贮存。在这一过程中生成大量二氧化碳。因此,机体并未从补充的葡萄糖获得全部应有的能量而用于蛋白质合成。目前,一致认为葡萄糖的供热量不宜大于167kJ·kg-1·d-1,否则将增加肝脏和肺的负担。如脂肪变性具有脱脂与改善肝功能的作用。因此,在胃肠外营养的实施中,除要注意营养素供给不足的情况外,还应防止供给过度,而过度喂养的危害不亚于喂养不足,有时甚至更为严重。因此,营养素不是越多越好,而是要求比例恰当、用量适中。近年,一些作者建议将静脉高营养(IVH)改为静脉营养(Intravenous Nutrition,IVN),以免Hyperalimentation一词可能引起的错觉。

严格掌握非蛋白热量与氮的比值很重要。如能排除高热量作为诱因,则应控制氨基酸的用量,以减少制剂中对肝细胞有潜在毒性作用的物质的摄入。若条件许可,应尽早改经肠道提供营养。否则,高速胃肠外营养液中营养素,如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量,降到最低维持水平,以减轻对肝脏的负担。待肝脏复原后,再逐步增加用量,争取合成代谢超越分解代谢。除慢性肝病外,早期肝损害一般多为可逆性,减少糖或调整氨基酸的摄入量,使非蛋白热量与氮的比值保持在836kJ:1q以下,肝脏即能迅速恢复。

近年,由于富含支链氨基酸(BCAA)的氨基酸溶液配制成功,一些有肝损害的病人可不再需停止或减少氨基酸的摄入。这种富含BCAA的氨基酸溶液除不进一步加重肝损害外,还可使肝功能恢复,改变了以往肝病患者不能摄含氮营养素的不利局面。

38.10 胃肠外营养的监测

从上面所介绍的各种常见并发症,可以看到它们基本上的属于医原性并发症,即与对病情处理不当或不够及时有关。它们应属完全可避免发生的并发症。因此,正确的处理和必要的监测是防止并发症发生和提高疗效的关键。只要目的明确,监测项目可根据病情需要选择。

为了随时掌握病情的动态变化,一般在胃肠外营养开始后即记录24h出入水量,并每日测定血清电解质、血尿素氮和血糖。如已趋向稳定,可改为间日一次或每周1~2次。另外,全血象、肝功能试验、血浆蛋白、血钙、血磷、血镁等,除明显异常需及时纠正外,一般可每周测一次。尿糖则应每日定时测定,一般不应少于4次(表38-8)。

表38-8 监测项目

项目首周饲后
Na+、K+、Cl-QD×3→QODQOD→BIW
QD×3→QODBIW
血气TIWQW
Ca2+BIWQW
BIWQW
Mg2+BIWQW
BUNBIWQW
SB、AKPQWBIW
GPT白蛋白QWQW
全血象QWQW
渗透压QODBIW
尿糖、尿酮QIDBID
尿氮QDQD

为了减少感染的机会,主要输液的“生命线”只用于输注胃肠外营养的各种液体,不宜用于采血。当然,也不应用于输血、给药、测中心静脉压等。

38.11 胃肠外营养的组织和护理

胃肠外营养的价值不容置疑,但在实施过程中,有一定的并发症。为了保证治疗质量,防止可避免的并发症的发生,有必要严格掌握它的实施。因此,在有条件进行胃肠外营养的单位,应由专人负责,并成立专职小组。一个胃肠外营养小组的成员应包括下列人员:对营养专业有兴趣、并有广泛基础知识的临床医师,经过训练的护士,以及营养师和药剂师。当然,还需要有临床检验人员的密切配合。至于病人集中还是分散管理要视各单位的具体条件。没有重危病人监护室的地方,可考虑把胃肠外营养作为该室的治疗活动之一。集中和分散管理各有利弊,但似以集中较为有利。这样,护理人员对业务比较熟悉,外来干扰较少,可保证质量。只有由专职人员负责管理和实施胃肠外营养,才能及时掌握病情变化,并根据需要调整治疗方案,获取更好的效果。

33.12 展望

尽管自1967年Dudrick等进行中心静脉营养得到突破以来,胃肠外营养取得很大的进展,挽救了不少危重病人。但营养学涉及的面很广,仍有许多问题尚未完善解决。占滴的改进都可进一步提高疗效。比如,脂肪乳剂的试制成功,除解决了必需脂肪酸的供给外,还为胃肠外营养提供了一种可经周围静脉输注的等渗、高热量制剂,减少了输注液体的总量。又如,对氨基酸的认识,改变了过去对肝、肾功能不全病人的极不合理的低氮饮食疗法。当前,正在对支链氨基酸进行深入的研究,以寻求一种适合于有严重应激反应的病人应用的有效制剂。对现有按Rose所建议的模式设计的氨基酸配方是否适用于代谢已发生变异的情况,也在进行研究。此外,一些学者正在探索某些中、短链脂肪酸,以及一些α-酮酸作为非蛋白热量底物的可能性和实用性。对糖和脂肪在胃肠外营养中的单独和联合应用,也正在做深入的研究。对微量元素的代谢奥秘也正予以揭晓。有些单位还在探索分子营养学(Molecular Nutrition)的问题。

总之,任何进展对营养支持疗法,尤其是胃肠外营养,都将使之更趋完善,进一步提高疗效。这些课题都在等特着我们去研究探索。临床营养虽不是纯属理论性的研究范畴,但也有足够的待研究课题,使我们可以大有作为,为人类造福。

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