第十六章 浆膜腔穿刺液及关节腔穿刺液检查

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第一节 浆膜腔穿刺液检查

人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体,据估计正常成人胸腔液在20毫升以下,腹腔液小于50毫升,心包腔液约为10-30毫升,它们在腔内主要起润滑作用,一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类,也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。

一、漏出液与渗出液

1.漏出液(transusate)为非炎症性积液,其形成常见原因为:①血管内胶体渗透压下降;当血浆白蛋白浓度明显减少时,如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美,一般血浆白蛋白低于25g/L,就有出现浆膜腔积液的可能;②毛细血管流体静脉压升高;如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等;③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等,这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的;④水、钠潴留可引起细胞外液增多,常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。

2.渗出液(exudate)多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损,血管通透性增加,以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出,在渗出过程中,还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进,红细胞也外溢,因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。

表16-1 漏出液与渗出液的鉴别

 漏出液渗出液
原因非炎症炎症、肿瘤
外观淡黄不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样
透明度透明,偶见微混多为混浊
比密<1.015>1.018
凝固不凝常自凝
粘蛋白试验阴性阳性
PH>7.4<6.8
蛋白质定量<25g/L<30g/L
积液总蛋白/血清总蛋白<0.5<0.5
葡萄>3.3mmol/L可变化,常<3.3mmol/L
LD<200U/L>200U/L
积液LD/血清LD<0.6>0.6
细胞总数常<100×106/L常>500×106/L
白细胞分类以淋巴细胞及间皮细胞为主根据不同病因而异,一般炎症急性期以中性粒细胞为主,慢性期以淋巴细胞为主
癌细胞未找到可找到癌细胞或异常色体
细菌未找到可找到病原菌
常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症细菌感染 、原民性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等。

二、浆膜腔穿刺液的采集和保存

浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术,腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内,常规及细胞学检查约留取2毫升,生化检验学留2毫升,厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块,细胞变性、细菌破坏自溶等,除应即时送验及检查外,常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝,生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。

三、一般性状检查

1.量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情,部位和抽取目的不同而异,可由数毫升至上千毫升。

2.颜色多为深浅不同的黄色,可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡,渗出液体深。红色多为血性,可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染,由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液,当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样,叫假性乳糜液,可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。

3.透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。

4.凝块漏出液中困含纤维蛋白原少,一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解,反而可能看不见凝固或凝块。

5.比密可用比密计或折射仪测定,前者标本用量多,后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015,而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。(15摄氏度时比密-1.007)×3430=积液中蛋白质含量(g/L)。

四、化学检查

1.PH:PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内,注意与外界空气隔绝。即时送验及时检查。漏出液PH>7.4;渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH<7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH在6以下,对诊断食道破裂有参考价值。

2.粘蛋白试验浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白,等电点为PH3-5,因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性;渗出液为阳性,但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。

3.蛋白质定量其测定方法与血清蛋白定量相同,一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L,漏出液常小于25g/l 。蛋白质如为25-30g/L,则难以判明其性质,蛋白电泳时漏出液的α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆,而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似,其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。

4.葡萄糖定量其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。渗出液葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用,积液中葡萄糖含量降低,尤其是化脓性细菌感染时更低,结核性次之。

5.乳酸浆膜腔乳酸中含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断,当乳酸高达6mmol/L以上时,应高度提示有细菌感染,尤其在应用抗生素治疗后的胸水,一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶征收肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。

6.脂类胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定对鉴定真性与假性乳糜积液的价值,详见表16-2。胆固醇性胸膜炎的胸农会积液中主要为胆固醇结晶,因此胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)。

表16-2 真性与假性乳糜积液的鉴别

 真性乳糜积液假性乳糜积液
外观乳糜样乳糜样
乙醚试验变清变化不大
脂肪含量>4%<2%
脂蛋白电泳明显乳糜向粒区带乳糜微粒区带不明显或缺绍
胆固醇<血清胆固醇结果>血清胆固醇
甘油三酯>血清甘油三酯<血清甘三油酯
蛋白质>30g/L有大量脂肪球,苏丹染色阳性<30g/L
显微镜检查染色阳性少量脂肪滴,较多脂肪变性细胞
细胞培养无菌生长可见胆固醇结晶可有细菌生长
病因胸导管损伤或梗阻引起各种原因引起的慢性渗透出液。

7.酶学检查浆膜腔种液中所含的各种酶有数十种,其中有诊断价值的有以下几种。

(1)乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LD):Light 曾提出浆膜腔积液中LD>200U/L,积液LD/血清LD比值>0.6可作为渗透出液的指标,已为大家所接受。在各类渗液中经化脓性感染和积液LD活性最高,其次是癌性种液,结核性略高于正常。LD同功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。

(2)溶菌酶(lysozyme,Lzm):正常胸腹水:Lzm含量0-5mg/l ,94%结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L,明显的高于癌性积液、结编写组织病。如果用胸农会积液和血清中溶菌酶比值表示,也是结核性最高,因此测定胸腔积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助,连续观察可估计预后。有报告如同进测定胸腔积液中 Lzm和LD时,发现结核性两者均升高、心力衰竭引起的漏出液两者均低,癌性胸腔积液时Lzm低而LD活性高,此种分离现象是癌性胸腔积液析特点。

(3)腺苷脱氢酶(adenosinedeaminase,ADA):以红细胞和T细胞内含量最丰富,尤其与T细胞的当选量、增殖和分化有关。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大,癌性次之,漏出液最低。国内提出ADA大于40U/L应考虑为结核性,当抗结核药物治疗有将近时,其胸腹炎内ADA也应随之下降,因此也能作为抗结核治疗效观察指标。

(4)血管紧张素转化酶-I(angiotensin-Icoverting enzyme,ACE):ACE为二肽羟基肽水解酶,当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢,单核巨噬细胞系在特定环境中也可能有分泌ACE的功能。国内认为胸腔积液中ACE>30U/L,胸腔积液ACE/血清ACE比值大于1,可提示为结核性,若胸腔积液<25U/L,胸腔积液和血清ACE比值小于1则可能为癌性。

(5)淀粉酶(amylase,ANY):大多数胰腺炎患者可胰腺创伤等所致腹腔积液中,淀粗酶活性可高达血清淀粉酶的数倍至几十倍,当少当选患者并胸腔积液的时,其淀粉酶活性往往也升高。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔,此时胸腔积液淀粉酶也升高,动物实验证明食道穿孔2小时后胸腔积液中淀粉酶就升高,因此检查胸腔积液中AMY对食道穿也早期诊断也是有价值的。

(6)碱性磷酸酶(alkalinephoephatase,ALP):大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺激液中碱性磷酸酶活性升高,约为血清碱性磷酸酶的2倍,发病2-3小时即升高,并随病情进展而增加,有人认为浆膜表面癌时。癌细胞可释放碱性磷酸酶,所以胸膜积液ALP/血清ALP比值>1,而其客观存在癌性胸水基比值则小于1。

8.其它

(1)铁蛋白(feritin,Ft):癌性积液中铁蛋白多大于600μg/L,但有人报告结核性时也升高,因此铁蛋白对癌性和结核性鉴别缺乏特异性。如果与溶菌酶一起测定则有价值,癌性腹水铁蛋白明显升高,腹水Ft/血清Ft>1,而溶菌酶含量不高;结核性者两者均升高,溶菌酶升高极为明显。

(2)纤维连结蛋白(fibronectin,FN):纤维连结蛋白是和种多糖蛋白。有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L(P<0.001),认为FN对癌性腹水的诊断价值较大。同时提出腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水,并认为肿瘤细胞可合成分泌FN。

(3)纤维蛋白原降解产物(fibrindegradation products,FDP):在癌性积液中FDP明显高于结核性,而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时,考虑癌性可能性较大。

(4)C反应性蛋白(C-resctive protein,CRP):CRP为急性时相反应蛋白,可用于漏出液及渗液的鉴别判断。CRP<10mg/L为漏出液,CRP>10mg/L为渗出液。其敏感性、特异性约为80%左右。

五、显微镜检查

1.细胞计数:细胞计数方法怀脑脊液相同,计数时应把全部有核细胞(包括间皮细胞)都列入细胞计数中。

红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。

白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L,如果超过500×106/L多为渗出液,因为这个界限是人为划分的,因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。

2.白细胞分类穿棘认应在抽出后立即离心沉淀,用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。必要时可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞。以提高白细胞分类的准确性。漏出液中细胞较少,以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多,各种细胞增加的临床意义如下。

(1)中性分叶核粒细胞增多:常见于化脓性渗出液,细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中,也可见以中性粒细胞增加为主。

(2)淋巴细胞增多:主要提示慢性为症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群,一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。

(3)嗜酸性粒细胞增多:常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。

(4)间皮细胞增多:提示浆膜刺激或受损,该细胞在瑞氏染色后,大小约为15-30μm,圆形、椭圆形或不规则形,核在中心或偏位,多为一个核,也可见两个或多个核者,均眦色,胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中退变,使形态不规则,还有幼稚型间皮细胞,染色色擀较粗糙致密,但核仁不易见到,都应注意与癌细胞区别。

(5)其它细胞:炎症情况下,在大量出现中性粒细胞的同时,常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。

3.结晶:胆固醇结晶呈无色透明,缺陷角四方形板状,可见于陈旧的性胸水中脂

肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中,浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。

4.寄生虫检验:可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后,将沉淀物倒在玻片上检查有无微丝蚴。包虫病中层得胸水可以检查出棘球蚴的头节和小钩。阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。

5.细胞学检查:怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞,作巴氏或H-E染色,如见有多量形态不规则,细胞胞体大小不等,核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查,详见脱落细胞检查有关章节。

6.染色体检查:这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一,阳性率可达75%左右。染色体分析多数为非整倍体,以超过2倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体,如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。

六、免疫学检查

1.结核病的特异性抗体:在结核性浆膜腔积液中存在特异性IGG抗体,常用ELISA法或ABC-ELISA法检测,由于各试剂盒选用抗原不同,如结核杆菌化蛋白衍生物或结核分支杆菌抗原等,检测方法差异造成结果的敏感性和特异性也不同,一般认为用Ag5作抗原最佳。近年来用聚合酶链反应检测积液中结核杆菌DNA,是目前最敏感的特异性检查方法,但应注意由于污染而造成的假阳性。

2.肿瘤标志物

(1)癌胚抗原(CEA):CEA是一种分子量较大的糖蛋白,当积液中CEA>20μg/L,积液CEA/血清CEA比值>1时,应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值>4.3是恶性病变的一个指标。

(2)甲胎蛋白(AFP):血清AFP作为原发性肝癌的村志物现已肯定。同样腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP>25μg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。

(3)CA125:腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标,棱敏感性为85%,特异性可达95%。

近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原、CA19-9及CA72-4,分别对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌胰腺癌结肠癌的有诊断参考价值。

3.其它

(1)T细胞亚群:结核性胸水中以淋巴细胞为主早期以中性粒T细胞增加明显,T细胞中又以T4为主,T4/T8比值升高为3.22±1.63.T4细胞的绝对值数与积液的量呈负相关,积液中T3T4的百化数及绝对值数都高于自身外周血。而癌性积液的T细胞虽增加,但低于结核性积液中T3T4的细胞数,并分别低于自身外周血,因此检测T细胞亚群也可用为鉴别结核性和癌性积液的参考指标。

(2)γ-干扰素(γ-IEN):结核性浆膜腔积液中γ-IFN含量升高,平均为91U/ml,且肺部受损较无肺部受损者高,积液量多者较少者高,而其它性质的胸农会积液γ-IFN含量均低于2U/ml,由此看来胸腔积液γ-IFN含量的检测对结核性胸膜炎的鉴别诊断是一项参考指标。

(3)肿瘤坏死因子(TNF):用RIA法检测结核性胸腔积液及血液中TNF含量结果积液中TNF平均含量为545ng/L(210-1530ng/L)。其自身血清TNF含量为102ng/L(0-237ng/L)。TNF含量与治疗无关。而非结核性胸膜积液TNF含量为62ng/L,明显低于结核性积液。因此测定TNF含量有助于结核怀胸膜炎的鉴别诊断。

其它还有非特异性免疫复合物检查,一般认为渗出液的免疫复合物比漏出液高,其IC浓度高低常与方法有关。应重视风湿病及系统怀红斑狼疮患者胸水及血清IC的浓度,它们的IC浓度高于血清浓度,而其他疾病时血清IC浓度则高于胸水。在红斑狼疮引起的胸腔积液时,抗核体滴度会升高补全下降。风湿病引起胸腔积液中类风湿因子将近价多数>1:320,而且积洗衣机中RF将近价高于血清,可作为诊断类见湿病性胸腔积液的依据。

七、微生物学检查

如标本通过一般性状,显微镜信化学检查已肯定为漏出游人,一般则无检查细菌的必要,如肯定为或疑为渗出液,则应经无菌操作离心沉淀,取沉淀物作细菌培养及涂片染色检查,作为涂片革兰氏染色时应用油镜仔细观察,如见有细菌或真应及时报告临床医师,细菌检验必须认真负责,因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的,据国外一医院报告349份腹水培养阳性率占24.6%,共分离细菌346株,其中只分到一株的占 39%,同时分离两株的为21%,三株的为16%,四株的为8%,五株的以上占有16%。这些细菌中以脆弱的类杆菌属、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌占半数之多。应从实验室角度分清主次。一量培养阳性应敏感试验供试验临床用药参考。

八、实验室方法评价

通过外观、比密、凝固、粘蛋白试验及细胞计数来鉴别渗邮液和漏出游人,有时也难经准确判断,临床符合率仅约60%,远远满足不了临床需要。70年代Light提出的检测浆膜腔积液和血清的蛋白质含量及乳酸脱氢酶活性,当积液LD>200U/L;积液LD/血清LD比值>0.6,积液总蛋白/血清总蛋白比值>0.5,如三项同时存在时可以诊断为渗出液,反之为漏出液,大大提高了临床符合率,但还有约5%误诊率。

根据国内某医院报告,近10年来(1981-1990)内科住院的腹水病人统计,占内科住院的人数的2.5%,占消化科的住院病人的13.3%。从腹水病因分析,肝硬化占42%、恶性肿瘤占25.9%、结核性腹膜炎占21.8%,其它包括心脏病和肾炎等。从腹水的类型来看肝硬化中渗出液为57.5%,漏出液为36.6%,血性腹水为3.7%,乳糜样腹水为2.5%,说明入院时许多肝硬化已合并有腹水感染。结核性以渗出液为主占82.6%。恶性肿瘤引起腹水,传统认为是血性为主,但统计中发现渗出液为68.9%,漏出液为22.2%,乳糜样腹水占4.4%,而血性腹水仅4.4%。所以根据腹水性质考虑病因时既要了解一般规则,又要考虑病人具体情况。

国外有人主张根据浆膜腔积液检验方法的难易和诊断需要将积液检查分为三级:

(1)一级检查:为一些较简易的项目,包括比密、PH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。

(2)二级检查:有CRP(C反应性蛋白)、FDP(纤维蛋白降解产物)、LD(乳酸脱氢酶)、ADA(腺苷脱氨酶)、ASP(酸溶性蛋白)、AMY(淀粉酶)、GP(糖蛋白)等。

(3)三级检查:包括肿瘤标志物CEA(癌胚抗原)、AFP(甲胎蛋白)、HDG(绒毛膜促性腺激素)、同工酶、蛋白质组分分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫力功能等。

90年代国内已从一般检查发展到细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。实验室不再满足于漏出液与渗出液鉴别,而且提供良性或恶性、结核性或化脓性待实验室鉴别依据。

九、几种渗出液的鉴别

1.脓性渗出液黄色混浊,含量大量中性粒细胞常有变性坏死和细菌。常见细菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌属、铜绿假单胞菌等,由于放线菌所致的渗出液浓稠、恶臭、可找到有菌块;由金黄色葡萄球菌引起者,积液稠厚而黄;链球菌引起者,积液多稀薄呈淡黄色;铜绿单胞菌引起者呈绿色;约10%积液有厌氧菌感染。通过细菌学检查,多能发现病原菌,一量发现病原菌应及时做药敏试验。

2.浆液性渗出液蛋白质含量在30-50g/L(结核性渗出液有时可低于30g/L),积液抽出时呈半透明稍稠的液体,细胞数500×106/L左右,无细菌时葡萄糖与血中浓度相近似,常见于癌转移早期、结缔组织病。结核性胸膜炎时积液中葡萄糖降低。应作结核病的特异性抗体、LD、ADA、LZM、及PCR等检查。

3.纤维性渗出液因积液含较多纤维蛋白原常在浆膜腔内已凝固,又可因组织坏死而促进纤溶。可分为浆液纤维性系统性红斑狼疮所致和脓性纤维性化脓性感染亲出现大量纤维蛋白时液体。

4.血性渗出液血性胸水常见癌性和结核性;腹水则多由恶性肿瘤引起的。一般癌性积液抽出后很快凝固,其LD活性较高;肿瘤标志物检查多阳性;FT、FN、FDP换高而ADA、LZM运河不高。结核病引起积液凝固较慢,LD活性升高不及癌性者,ATA、LZN及ACE升高明显,与癌性者结果相反,若积液呈酱色,很可能是阿米巴感染引起,应仔细寻找阿米巴滋养体。

5.乳糜性渗出液呈乳汁样混浊,经脂肪为主,临床常见为胸导利害阻塞、破裂、丝虫感染,淋巴结核及创伤等引起和胸腔积液,当积液中含有大量脂肪性变细胞时也可呈乳糜样,这叫做假性乳糜,以类脂为主卵磷脂、胆固醇其具体鉴别详见表16-2。

6.胆固醇性渗出液呈黄色混浊在强光下观察可见很多闪光物悬浮于积液,镜检时可许多胆固醇结晶,胆固醇定量测定浓度很高。可见于胸膜炎慢性化、胸化长期潴留时,病因多与结核病有关。

7.胆汁性渗出液呈黄绿色可见于胆汁性腹膜炎引起的腹水,积液胆红素试验为阳性。

第二节 关节腔穿刺液检查

滑膜由富有血管的结缔组织和间质上皮构成,薄而光滑,衬于纤维囊的内面,紧贴关节软骨边缘。正常滑膜呈粉红色,湿而滑润。滑膜还形成一些绒毛、皱襞突出于关节腔中。滑膜内有丰富的血管和毛细管淋巴管,可分泌滑膜液。滑膜的细胞有两种,一种有吞噬作用,加一种有分泌作用,分泌透明质酸和蛋白质的聚合物,此聚合物是由葡萄糖醛酸-葡萄葡萄为单位组成的聚合体,还有2%的蛋白质,分子量约为(5-10)×106。滑膜的血管网及淋巴网靠近关节腔,关节腔与这些网之间不良好的体液扩散和交换。因此血液内的物质包括抗生素可以很快地扩散至关节腕内;同样注射到关节腔内的某些小分子量物质,也可以很快地进入血液。至于注射到关节腔内的大分子物质,如胶体溶液,细小混悬液和蛋白质等,则主要由淋巴管清除。关节腔为由关节面与滑膜围成的裂隙,内含浮雕膜液。滑膜液为无色或淡黄。粘稠和微碱性的液体,含有96%的水和4%的固体,比密为1.010,Ph为7.3左右,含少量细胞。正常滑膜液与血浆分比较见表16-3。滑膜的功能为提供营养、润滑关节面、增加关节将近能。微生物进入关节腔一般比进入脑脊液容易,所以在感染过程中,关节受侵袭比较常见。关节发生炎症时,常累及滑膜,使滑膜液的化学组成、细胞成分均发生改变,滑膜液的变化可直接反应关节炎症的性质和程度,因而滑膜液的检查具有重要的临床意义。

表16-3 正常滑膜液与血浆成分比较

 滑膜液血浆
总蛋白10-30g/L60-80g/L
白蛋白55%-70%50-65%
α 1球蛋白6-8%3-5%
α 2球蛋白5-7%7-13%
β -球蛋白8-10%8-14%
γ -球蛋白10-14%12-22%
透明质酸聚合物3-4g/L
葡萄糖3.4-5.6mmol/L3.9-6.1mmol/L
尿酸119-476 μ mol/L119-476 μ mol/L

一、标本采集与保存

关节腔穿刺应由有经验的临床医师在严格的无菌操作下进行。即使大关节如膝关节在正常情况下也只含0.1-2ml 的滑膜液,因此干抽是常有之事,除非有明显积液存在。

关节腔穿刺和适应证有:①原因不明的关节积液;②疑为感染性关节炎寻找病原菌;③抽积液或向关节腔内注药,以达到治疗目的。

标本采集后应分别半装入3个无菌试管中,第一管作微生物学检查及一般性状检查;第二管用肝素抗凝每毫升滑膜用25U肝素钠作细胞学及化学检查;第三管不加抗凝剂以观察有无凝因。同时记录抽出液量,不宜选用草酸盐和EDTA粉剂作抗凝,因为这些物质影响滑膜液的结晶检查,如果注射器中抽出液很少仅几滴时,采取标本后应酬注意即时送验及时检查。

如果浮雕膜液须保存,必须离心除去细胞,因为细胞内酶释放出来会改变滑膜液的成分。4摄氏度下可保存10天,必要时置负20摄氏度下冻结,如不能及时测补体或酶等应保存在负70摄影氏度以下。

二、一般性状检查

1.量正常关节腔内存在0.1-2ml滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时色泽变黄,因漏出的红细胞崩解,血红蛋白游离出来所致。穿刺损伤的出血,可从注射器内液体分段不均一性得到证实,职离心后上清液为深黄色是关节陈旧性出血。在严重细菌感染时,肉眼可见脓样液体,但在感染的早期滑膜液外观可以正常。乳糜样滑膜液可见于结核性关节炎、慢性类风湿关节为、急性痛风性关节炎等。

3.透明度正常滑膜液为透明清亮。混浊者可能与白细胞增加有关。还可能是大量结晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状的退化滑膜细胞形成的悬浮组织,可用清、微浑、浑浊等报告。

4.粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。关节炎症时,由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游离的溶解酶分解,又因炎症滑膜液增多,致使透明质酸聚合物浓度被稀释,所以滑膜液粘稠性有不同程度降低,一般用拉丝试验检查其粘稠度,此法简便。患化脓性关节炎时,则滑膜液拉不出丝来。

5.凝块形成正常滑膜液不含纤维蛋白原和其它凝血因子因此不会凝固。当炎症时,血浆中凝血因子渗出可形成凝块,凝块大小一般与炎症程度成正比。

三、化学检查

滑膜液的化学检查除粘蛋白凝块形成试验外,常因粘稠度高而取样困难,必要时可用透明质酸酶降低其粘度后,再测定化学成分。

1.粘蛋白凝块形成试验:正常滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形成一般或差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释,可以生各种病因引起的炎症,但无鉴别诊断的价值。

2.蛋白质定量:正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L,其中白蛋白与球蛋白之比约为4:1,无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加,总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度,通常SF蛋白质含量由低到高依次为:健康人、外伤性、类风湿性、感染性关节炎。

3.葡萄糖定量:测定滑膜液葡萄糖时,应同时测定患者的空腹血糖,正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低,其差值在0.5mmol/L以内,差值如在2.2mmol/L以上时,应考虑为化脓性关节炎。主要是由细菌对葡萄糖消耗所致的。

4.尿酸:滑膜液显微镜检查发现疑似尿酸盐结晶时,可用生化定量方法测定尿酸含量加经鉴别,这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。

5.乳酸:在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高,但洒病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。类风湿性关节炎时SF乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无公认,因此各实验室应自行检查确定。

6.其它有报道正常滑膜液中尿素为7-12.5mmol/L,白蛋白定时为5.5-55g/L透明质酸聚合物3-4g/L,一些炎症时SF中LD活性可增加。

四、显微镜检查

滑膜液采集后,应立即进行检查

1.细胞计数:细胞少时应用FuchsRosenthal计数板进行计数,如用改良自动控制牛鲍计数板应增加计数面积。当细胞多时可用生理盐水稀释后计数,若粘稠度高时,计数前可用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞计数时,应用0.1mol/L盐酸液或含10g/L白皂素的氯化钠液稀释以便函契坏红细胞。

正常滑3膜液应无红细胞,白细胞参考范围为(200-700)×106/L。关节炎症时,白细胞数增加。化脓必还将有节炎时细胞数往往超过50000×106/L。在急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎进细胞数可高于20000×106/L,但淋病奈瑟菌感染的早期,滑膜液细胞通常不高。

2.细胞分类:最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞,以保存细胞的原来形态。对粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀,正常滑膜液中含有65%左右的单核-巨噬细胞,大约10%淋巴细胞和约20%的中性粒细胞。偶见软骨细胞、组织细胞。

炎症活动期中性粒细胞可超过75%,在化脓性关节炎时中性粒细胞可高达95%。病毒感染,结核杆菌感染时,淋巴细胞和单核细胞增加,并有可出现异型淋巴细胞。在类风湿性关节炎、痛风等病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量免疫复合物形成的包涵体,呈灰色,大小约0.52μm。这种细胞称为类风湿细胞(又称“RA”细胞)。

3.结晶:滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查,除一般生物光学显微镜检查外,最好用偏振光显微镜作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、焦磷酸钙、磷灰石、脂类和草酸钙结晶,分别存在各种痛风湿患者中,外源性结晶可见于关节手术套上的滑石粉结晶以及治疗注射后的皮质类固醇结晶。

结晶检查进用的玻片和盖玻片应该应用乙醇处理并清洁后再用试镜纸仔细擦干,以消除外来的颗粒,另一面新标本用盖玻片盖上后,其边缘最好干净的指;甲油封固,以阻止其蒸发,指甲油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。

(1)尿酸盐结晶:在偏振光显微镜下呈双折射的针状或杆状,长度约5-20μm。注意细胞内有无此类结晶存在。若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征,95%急性尿酸盐痛风湿患者的SF中可找到此结晶。有尿酸盐结晶时,不能排除同时有细菌存在。

(2)焦磷酸钙结晶:呈比折射的捧状,长方形或菱形,长度为1-20μm。宽度约为4μm,可峥于假风湿甲状腺功能低下或甲状膀腺功能亢进的SF中。

(3)磷灰石结晶:由于它是非双折射性的,而且大小,仅1μm左右不易在光镜下认出,有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结晶可被细胞吞噬后成为胞质内的包涵体。偶见于关节钙化的SF中。

(4)脂类结晶:以胆固醇结晶较为常见,除平板缺口形外,在慢性渗出液时也可呈双折射针形或菱形,见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的SF中。

(5)草酸钙结晶:形态与尿液中草酸钙结晶相似,除游离于细胞外,有时吞噬细胞内也可出现草酸钙结晶,可见于慢性肾衰、先天性草酸盐代谢障碍引起的急、慢性关节炎的SF中。

(6)滑石粉结晶:呈十字架形,大小约为5-10μm。见于手术后残留滑石粉引起的慢性关节炎。

(7)皮质类固醇结晶:可呈针状、菱形,有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大块状。这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内,并持续数月之久。

人发现不同的结晶可在同一标本中出现,例如尿酸盐和焦头烂额磷酸盐,尿酸盐和磷灰石结晶同时存在等。

4.其它:在系统性红斑狼疮患者的滑膜液中可找到LE细胞,但并非特异在类风湿性关节炎患者的滑膜液中有时也可能有LE细胞出现。

五、免疫学检查

1.类风湿因子(RF)约60%类风湿性关节炎血清的类风湿因子呈阳性,滑膜液中RF阳性率较血清高,而且早于血清中出现,胆也并非特异如结核性亲节炎时SF中也可出现RF阳性。

2.抗核抗体:已证实有70%系统性红斑狼疮和约20%的类风湿性关节炎的滑膜液中可检出抗核抗体,因此在系统性红斑狼疮如有关节炎症时,可抽取滑膜液作抗核抗体检查。

六、微生物学检查

微生物学检查应列入常规检查项目之一。首先应作涂片革兰氏染色,大约75%链球感染、50%革兰氏阴性杆菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到细菌,如果怀疑结核性时可用ZiehlNeelson染色后寻找抗酸性杆菌,但其阳性率仅20%左右,应考虑作结核性杆菌培养或PCR检查,以提高其阳性率。约30%细菌性关节炎检查不出病原菌,因此需要氧培养阴性时请勿轻易排除细菌性感染,还应想到做厌氧菌和真菌培养。

七、几种常见关节滑膜液的特征

常见关节炎可分成三类:非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表16-4。

表16-4 正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征

  颜色透明度粘稠度粘蛋白凝块细胞计数及分类蛋白质结晶细胞涂片或培养
 正常关节淡黄色,清亮良好200-700 ,中性粒细胞占 20%10-30g/L与血糖相差不大
非炎症性损伤性关节炎
退行性关节炎
黄至血色,常混浊
黄色,清

良好
良好
2000 左右, RBC 多中性粒细胞占 30%
1000左右中性粒细胞占 15-25%

同上
同上


非化脓性类风湿性关节炎
风湿热
痛风
黄至浅绿色混浊
黄色稍混浊
黄色至乳白色混浊低


一般或差
良好或一般
一般或差
15000-40000 中性粒细胞占 60-90%
10000-12000中性粒细胞占 50%左右
1000-2000中性粒细胞占 60-70%


同上
同上
同上
偶见胆固醇结晶

尿酸盐结晶


化脓性结核性关节炎
化脓性关节炎
黄色混浊
浅灰或白色混浊至脓样


25000 左右早期中性粒细胞占 ,以后淋巴细胞占多数
75000左右中性粒细胞占 75-90%
与血糖相差较大
同上

阳性
阳性

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