第十四章 其他体液检查

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第一节 唾液检查

唾液(saliva )是腮腺、颌下腺、舌下腺和散在小唾液腺的分泌液。其分泌受神经反射的调节。唾液成分中水占99%以上;固体成分占约0.7%,其中有机物约占0.5%,无机物约占0.2% ,此外,还有少量白细胞、上皮细胞来自口腔粘膜和唾液腺、痕量作物以及口腔中的微生物。

影响唾液腺分泌的因素很多,诸如口腔内的理化刺激、机体对水的摄入量、情绪变化、环境因素、药物以及采集唾液的方法和时间等都全影响唾液的分泌速度和成分。因此唾液成分不够恒定。进行唾液分析必须严格控制实验条件,尤其是标本采集方法和时间,否则。实验结果无可比性。

唾液的主要生理功能是消化淀粉。唾液中的溶菌酶,乳过氧化物酶(lactoperpxidase)、乳铁蛋白和免疫蛋白等具有抵御微生物感染的作用。此外唾液还有润间湿口腔粘膜和齿面。缓冲酸碱反应,保护口腔粘膜和齿面免受酸碱浸浊的作用。

唾液中不仅含有内源物质唾液腺合成的物质和来自血液的物质,还可含有一些外源物质,如微生物,药物和毒物。故唾液除用于口腔内环境和唾液腺功能检查外,尚可用于某些全身性、代谢性疾病的实验诊断以及药物的监测、药物中毒的急诊检验等。因为唾液标本易于集且无损害,故该项检验日益受到重视。

一、标本采集

(一)混合性唾液

混合性唾液较易采集,但不能肥映单个腺体的状况。混合唾液主要来自腮腺和凳下腺,适用于评价口腔内环境。采集时间最好限定于午后2-4小时,让受检者自行收集或由医务人员帮助采集。采集时先用清水漱口,静息5-10分钟,弃去最初分泌物的唾液,将继续分泌的唾洗衣机收集于洁净的小杯内。至少2毫升。若液量不足,可嘱其做口舌运动,促进分泌。也可于舌下放一小块洗净、灭菌、干燥的脱脂纱布以吸收呼唾液,10min后取出,挤出唾液备用。

(二)单一腺体唾液

1.腮腺唾液:由口腔科医师采集,分导管法和吸盘法。

2.颌下腺唾液:较难采集,常混入舌下腺液。Mandel采用塑料吸盘法。鼗吸盘固定于舌下腺区收集唾液。

唾液标本收集后应立即送检。室温下放置后PH上升,细菌繁殖,析出沉淀,化学成分发生变化。一般性状检查和微生物学必须使用新鲜的标本。

二、一般性状检查

(一)量

正常人成人每日唾液分泌量为1-1.5l 。通常只测定15 分钟的分泌量,然后计算出单位时间的唾液分泌量,即唾液分泌速度或称唾液流量。

[参考值] 成人腮腺静止性唾液流量0.3-2.5ml/15min(0.02-0.17ml/min);刺激性唾液流量(柠檬酸刺激法)0.5-10ml/15min(0.3-0.67ml/min)。

[临床意义]

1.生理性变化:唾液流量受多种因素影响,个体间的差异也较大。老年人唾液流量低于青年人,儿童期流量较高,妊娠期明显高于孕前。

2.病理性变化①流量增高:见于流涎症、某些神经、精神性疾病如癔病,胃肠疾病如胃和十二指肠溃疡,口腔病如口颊炎及某些药物反应如使用毛果芸香碱时等;②流量减低:全唾液流量为0.2-0.9ml/15min时为唾液分泌减少;如为0.2ml/15min称口干症,见于唾液腺急、慢性炎症、涎石病涎石阻塞腺导管时,舍格伦综合征脱水,以及服用颠茄、阿托品、甲基多巴等药物时。

(二)颜色和透明度

正常唾液无色透明,可含泡沫。在唾液腺和口腔疾病时可呈不同颜色和混浊。红色混浊见于唾液腺和口腔出血。灰白色、浅黄色或绿色混浊铜绿假单脱菌感染见于上述器官的急、慢性炎症。

(三)粘度

唾液中含粘蛋白和其他有机物,正常时略带粘性。当唾液腺和口腔发生细菌感染时粘度增高;唾液朱导管发炎进可自然排出或经挤压后排出脓性、蛋清样或胶胨状粘稠液体,多见于慢性阻塞性腮腺炎。

(四)涎石

涎石(sialolith)是唾液导管内或腺体内形成的结石。以颌下腺结石发病率最高,占涎石病例83%,可于唾液中检出。

三、化学检查

(一)pH

正常唾液PH介于5.6-7.6。在口腔清洁度下降或唾液腺和口腔有细菌感染时,这些微生物可分解糖类产生有机酸,使唾液PH下降,齿表的蛋白保护膜受损,进而破坏牙釉质,易形成龆齿。

(二)隐血

正常唾液隐血试验阴性。当唾液腺或口腔器官因炎症、恶性肿瘤、结石或其它疾病而至出血时,镜检可见红细胞,若红细胞已破坏,可作隐血试验证实。

(三)非蛋白氮类物质

血浆中的尿素,肌酐和尿酸可通过唾液腺细胞进入唾液,在唾液中的浓度与血浆中浓度相关。测定以上物质在唾液中含量的临床意义与血液相同。

[参考值] 成人静止性唾液:尿素4.2±0.65mmol/L;肌酐39.8±7.1μmol/L;尿酸0.82±0.43mmol/L。

(四)激素

Shannon等研究结果表明,脂溶性非结合类固醇容易通过微循环和唾液细胞时入唾液,其浓度与血浆中的非结合类固醇浓度相关。如皮质醇、醛固酮、脱氢雄甾醇、睾酮、孕酮、雌二醇、雌三醇等无可通过唾液测 定,用于评价肾上腺皮质功能和生殖医学研究。

(五)酶类

1.淀粉酶(amylase)唾液中的淀粉酶主要由腮腺合成和分泌。正常人唾液中该酶活性很高,约为血清淀粉酶活性的105倍。唾液淀粉酶活性能反映腮腺的分泌功能。当腮腺实质因感染,恶性肿瘤等原因被破坏以及腺泡萎缩或发育不全而致功能缺损时,α-淀粉酶的合成和分泌减少,唾液淀粉活性减低。

2.溶菌酶(lysozyme)溶菌酶是由单链多肽组成的碱性蛋白质,分子量1.5万,等电点PH11 ,易与细菌结合,可水解革兰氏阳性菌细胞壁的粘肽,是体液中重要的杀菌物质,生理性减低见于妇女月经期,病进性减低见于恶性肿瘤,唾液溶核辐射酶尊低易致口腔感染。

(六)电解质

影响唾液电解质浓度的因素较多。一日内各种电解质的变化有一定的规律性,故每次测定采集标本的时间应一致以便作动态观察。

[参考值] 成人唾液电解质参考值见表14-1。

表14-1 唾液电解质参考值(mmol/L)

静止性唾液刺激性唾液
腮腺 颌下腺 混合性腮腺 颌下腺 混合性
钠 1-10 -6.5-21.720-60 21 43-46
钾 20-50 -19-2310-30 17 18-19
Na/K -->0.5-<1---
钙 0.2-2.5 -1.43 ±3.4--2.2-2.6
镁 --0.24±0.15--00.08-0.53
氯 --10-2023 20 20-40
磷酸盐碱 --5.08±1.25---

[临床意义] ①唾液钠、氯增高见于腮腺炎、唾液囊性纤维性变,Sjogren综合征、头颈部肿瘤放射治疗后及类风湿性关节炎等;减低见于充血性心力衰竭和肾上腺皮质功能亢进。②唾液钾增高,见于原发性醛固酮增多症和洋地黄中毒等。③唾液钙增高见于唾液腺囊性纤维性变。

(七)蛋白质

唾液中的蛋白质以粘蛋白为主,其它蛋白质含量较低。迄今已发现十余种唾液蛋白质和酶作为遗传标记物,对人类遗传学和法医学研究具有一定意义。

1.白蛋白:正常成人唾液中白蛋白浓度很低。当唾液腺患炎症、肿瘤等时,血液唾液屏障破坏,血浆白蛋白进入唾液,白蛋白增高。Sjogren综合征患者唾液白蛋白增高与腺体破坏程度呈正相关。

2.甲种胎儿蛋白:唾液中AFP参考值为14.3±4.9ng/L。肝癌时增高,且与血清AFP显著相关。

(八)治疗药物和毒物测定

1.治疗药物监测:血浆中游离型药物可进入唾液。研究结果证明,许多药物在唾液与血浆中的浓度之比值同血浆中游离型药物浓度与其总浓度的比值近似,说明唾液中的药物浓度与血浆中的游离型药物浓度大体一致(表14-2)。因此唾液药物浓度测定可在一定程度上反映血浆中的药物浓度治疗药物的监测和药物代谢动力学研究提供了方便条件。

表14-2 唾液-血浆药物浓度比值与血浆游离型药物比率的关系

治疗药物药物浓度比值(唾液/血浆)血浆游离型药物比率(游离型浓度/总浓度)

中文西平 英文名称

卡马西平Carbamazepine0.370.24-0.33
地高辛Digoxin0.780.77
苯妥英钠Phenytoin0.09-0.110.10-0.14
扑米酮Primidone0.97-1.080.78-0.97
茶碱Theophyllime0.520.41
苯巴比妥Phenobarbital0.30-0.380.40-0.68
水杨Salicylic acid0.30-0.400.20-0.55
甲苯磺丁脲Tolbutamide0.0120.09
lithium2.20-2.301.90

2.毒物分析:唾液可用于分析毒,尤其是外源性的,例如:第一是汞:进入体内的汞能部分排入唾液,且与血浆浓度呈正相关,因此唾液汞含量测定可用于汞中毒的诊断及对汞作业者的职业病调查。二是乙醇:饮酒后乙醇很快被吸收进入血浆,继而从唾液排出唾液中乙醇浓度略高于血浆中浓度。测定唾液中的乙醇浓度对急性乙醇中毒的诊断与抢救具有实用的价值。

四、显微镜检查

(一)细胞

正常唾液中无红细胞,可见少量的鳞状的上皮细胞和白细胞。后者主要是单核吞噬细胞,多数胞质内含有吞噬的细菌。白细胞计数可达0.54×109/l 。口咽部和唾液感染,结石或患恶性肿瘤时,唾液中白细胞增多。口咽部或唾液腺出血时,唾液内可检出红细胞。以唾液沉淀物涂片进行细胞学检查,有助于炎症和肿瘤的诊断,唾液中检出癌细胞诊断口腔器官和唾液腺恶性肿瘤的有力证据。

(二)结晶体

根尖囊肿患者的唾液淀物中有时可检出胆固醇结晶和透明小体。后者为细小线粒状或弧形小体。

五、免疫学检查

(一)免疫球蛋白

唾液中的免疫球蛋白主要是SIGa 和IGG。可用RIA和单向扩散法测定。静止性唾液中IG含量常高于刺激性唾液。

[参考值] 成人静止性唾液SIGA:132.8 ±70.2mg/L;IGG:127.9 ±42.9mg/L。

[临床意义] 儿童唾液的SIGA和IGg 含量明显低于成人,随年龄的递增,16岁后接近成有水平。亦有文献记载于7-9岁SIGa 达到成有水平。

1.IG增高:①唾液腺的炎症、恶性肿瘤等可破坏血液-唾液屏障,使血液中的IG进入唾液,使IGA,IGG,IGM均可增高。②某些病毒感染如麻疹早期,可以唾液中检出特异性SIGA型抗体,有助于诊断。③Sjogren综合征属自身免疫性疾病,主要侵犯外分泌腺使唾液中SIGA增高。

2.IG减低:病理性唾液IG减低见于原发性或免疫缺乏病如先天性丙种球蛋白缺乏症、原发性选择性IGA缺乏症、应用免疫抑制剂和放射治疗时,齿患儿及大量吸烟者IGA也可能降低。

(二)病毒抗原和抗体

1.肝炎抗原和抗体唾液中HBSAG检查结果因采集唾液的部位而异以颊龈之间收集的唾液阳性率最高,有人用ELISA法检查29例血清HBSAG阳性患者唾液中HBSAG及51例甲型肝炎患者唾液中IGM型抗HAV,结果唾液中阳性率均为100%。说明唾液标本有助于进行甲型与乙型肝炎的实验检查。

2.HIV抗体唾液HIV抗体检查对AIDS具有诊断意义,适用于采血困难的患者的及细胞同型的血型物质,可用于以进行血型鉴定。

六、微生物学检查

(一)龋齿活动性试验

龋齿的形成与口腔环境的密切关系。唾液中的细菌可分解口腔内的糖类产生的机酸,破坏牙齿结构,促进龋齿形成。通常将对促进龋齿形成的各种因素的检查称龋齿活动性试验。常用的试验有乳酸杆菌计数培养和发酵试验。

1.乳酸杆菌计数培养:唾液中乳酸杆菌的多少直接关系到唾液中的机酸的产量和龋齿形成的可能性。唾液杆菌计数培养可反映龋齿的活动性。于早饭前以无菌操作技术采集2毫升唾液,稀释后定量接种于专用培养基中培养后进行菌落计数。算出每毫升唾液的含菌数。唾液中乳酸杆菌含量与龋齿活动性的关系见表14-3。

表14-3 唾液乳酸杆核辐射含量与龋齿活动性的关系

菌数/ml龋齿活动性
0阳性
1-1000可疑
1000-5000弱阳性
5001-10000阳性
> 10000强阳性

2.发酵试验:主要检查唾液中乳酸杆菌对葡萄糖发酵产酸的能力,较上术这试验简易。发酵试验阳性,说明被检者的龋齿活动性高于正常人。

(二)微生物与寄生虫学检查

引起的口腔和唾液腺感染的细菌和真菌均可于唾液中检出,可将唾液的离心沉淀物涂片进行革兰氏染色或抗酸染色等,欲得到确切的病原学诊断论据,尚须进行培养鉴定。急性坏死溃疡性龈炎,咽峡炎患者的唾液可检出梭状杆菌和文森螺旋体,鹅口疮患者唾液中可检出白色假丝酵母的孢子,唾液沉淀物中的白色絮状物涂片阳性检出率更高。病毒性腮腺炎和口腔炎患者的唾液中可进行病毒检查。

患阿米巴性齿龈或齿槽脓肿时,阿米巴滋养体右经瘘道进唾液而被查出,。寄生于齿垢或龋齿的毛滴虫滋养体也可于唾液压或脓汁中查出

第二节 泪液检查

95%以上的泪液由泪腺分泌,包括基础分泌和反射分泌。前者的分泌活动无神经支配,日夜不停;后者的分泌受交感神经、副交感神经和感觉神经等支配。当机体受到局部、全身或精神刺激时,通过神经反射产生泪液分泌效应,大量分泌泪液,形成泪流。

泪液由粘液、浆液和脂质组成。粘液比例<0.6%(睡眠时可达2%);浆认占全泪的质占全泪的1.4%,散布于浆液表面,形成多分子膜,可反射光腺,赋予光泽,并可减少泪液蒸发。

泪液具有多方面的功能:①在眼表形成泪膜,防止尘埃、烟雾和微生物直接侵害眼球;②清除结膜囊内炎症产物,微生物等异物及脱落的细胞;③泪液吟吸多种抗微生物物质,如抗体、溶菌酶、乳铁蛋白等,可防御病原微生物对角膜和结膜的侵袭;④在眼睑和眼球之间起润滑作用,沽少磨擦,便于眼球运动,防止角膜和结膜损伤;⑤角膜前泪膜,尤其是泪膜表面的脂质层,形成完整光滑的光学表面,能无孔不入反射光线,利于外界景物在视网膜清晰成像;⑥泪液具有营养眼表组织和排除代谢产物的作用。

泪液检验主要用于评价泪腺功能、辅助眼病及某些全身性疾病和诊断和治疗药物的监测。

一、泪样采集

泪样采集方法不同时各成分的含量亦不同,应根据检查的目的和泪样用量选择采泪方法。采集的方法有:

1.刺激采泪法:右采集较多的泪液,发供多项试验应用。采集于下眼睑皮肤涂一薄层清凉油或针刺睛明穴,待出现反射泪液后用毛细管在外眦部吸取泪液。

2.毛细管采泪法:用内径0.20.3mm毛细管接触,泪液被引流进入毛细管。此法采集泪液几乎不含刺激性反射泪液。

3.吸附采泪法:将已称重的滤纸片放入受检者的下结膜囊内吸收泪液,待纸片被泪液饱和后取出称重。按泪液比密1.005计,求出纸片吸附的泪液量。

二、一般性状检查

外观:正常人泪液化气无色透明的液体,当结膜、泪腺感染、其炎性分泌物混入泪液进,可显不同程度的混浊,甚至呈粘液脓性。血性泪也可见于结膜为、泪囊和泪腺肿瘤等。

三、化学检查

(一)PH

泪液PH常用精密的PH试纸测定。亦可直接将微电极放入下穹窿,测定结果较准确。泪液PH与二氧化碳含量有关,故正常人泪液PH变动范围较宽,介于6.47.7之间。在闭眼时间较和后PH稍降低。干性角结膜炎、角膜损伤和春季结膜炎患者泪液PH常增高,而沙眼和细菌性结膜炎患者的泪液PH不增高。对眼病患者进行人工泪液补液治疗时,需严格控制泪液PH值。以期能较好地溶解粘液,改善眼部症状。故人工泪配制后须测定和校准PH。

(二)蛋白质

泪液中蛋白质含量较高,在刺激后的泪液中占0.30.7%。泪液中至少有20种蛋白质。故泪液蛋白有其特殊性。其中泪白蛋白、溶菌酶和乳铁蛋白为泪液的主要蛋白质,占泪总蛋白的3545%,全部来自泪腺。其含量高低与泪腺功能有关。

1.抗微生物蛋白质泪中含有多种抗微生物蛋白质,主要有溶菌酶、乳铁蛋白、补体和SIGA、IGG、IGM型抗体等。

(1)溶菌酶:人泪溶菌酶浓度很高,约为血清溶菌酶浓度的150200倍。溶菌酶减低见于:①StevensJohnson综合征、Sjogren综合征、眼瘢痕性类天疱疮患者,可减至正常人酶含量的一半或更低;②其他原因所致的干眼病;③感染、化学气体及烟雾等所致泪腺组织损伤;④使用β肾上腺素能受体阻滞剂,如心得宁、噻吗心安等治疗的患者。

(2)乳铁蛋白:与铁有很强的结合力,与铁的结合力比血清TF强300倍。且较稳定,在PH210间都能与铁结合,LF与Fe3+结合后,妨碍GN菌对铁的利用,从而干扰,抑制其代谢活动。LF还有直接杀菌作用。

泪液中的LF主要来自反射分泌和结膜副泪腺,含量丰富,约占泪蛋白总量的1/4。可用单向扩散或免疫比浊法测定,正常人泪液LF含量为1.042.23g/L,40岁后逐渐下降,70岁以上者为0.851.63g/L。反射泪比保留泪LF含量高,正常成人>3g/L.LF测定的临床意义同溶核辐射酶,但更为敏感。反射泪液LF<>

2.泪白蛋白:是由泪腺和结膜浆液腺产生的一种特殊蛋白质。在区带电泳中位于前白蛋白区,但其不与抗前白蛋白抗体发生反应。泪白蛋白具有遗传多型性,在聚丙烯酰胺电泳时分为5个带。这种遗传多型性可用于遗传学研究,此外,泪白蛋白测定也可用于评价泪腺的功能。

(三)酶类

泪液中有多种酶。临床意义较明确的有以下几种:

1.乳酸脱氢酶和苹果酸脱氢酶:二者都来自角膜上皮,在泪中浓度较高。LD约为血清中的20倍。正常人泪液LD同工酶的构成比与血清相反,从LD1LD5依次递增,以LD4和LD5最多。泪液MD同工酶用乙酸纤维电泳可分离出MD5和MDM,正常人以MDS为主。患细菌性角膜溃疡及化学性角膜损伤时,泪液LD和MD活性减低。凡角膜上眼损伤者均可引起的LG同工酶H/M比值和MD同工酶中MDk不同程度的增高。

2.胶原酶:正常人泪液无胶原酶,于感染性角膜溃疡、干眼病、眼外伤、尤其是化学伤患者的泪液中可检出胶原酶的活性。

(四)电解质

泪液含多种电解质,各离子浓度多数与血液离子浓度相关。表144为反射泪液的电解质测定参考值。

表14 4 泪液电解质参考值

离子名称离子浓度
K+19.1±5.3mmol/L
Na+125.4±17.1mmol/L
Ca+0.76±0.32mmol/L
Mg2+0.07±0.28mmol/L
Zn2+31.98±12.09μmol/L
Cu2+0.69±0.27μmol/L
Fe2+,Fe3+9.31±5.02μmol/L
Cl106±130mmol/L
HCO326±30mmol/L

泪腺囊性纤维性患者泪液钙离子浓度增高,而钠离子浓度减低。翼状胬肉单纯疱疹病毒性角膜炎和慢性结膜炎患者泪液钙离子浓度明显减低。单纯疱疹病毒性角膜炎时泪液锌也明显减低,慢性结膜炎时还可见泪液铁明显减低。泪液钠、镁、重碳酸根和氯离子浓度与其在血清中的浓度显著相关,故其测定可间接反映血中的离子浓度。

(五)治疗药物监测

一些药物的泪液中的浓度与其在血浆中的游离浓度基本一致故泪液药物浓度监测不仅可反映部组织的药物浓度,也可间接反映血中游离药物浓度。

四、显微镜检查

(一)泪液和结膜分泌物涂片

正常人泪液直接涂片镜检,可见少量白细胞,偶见上皮细胞。化脓性结膜炎的结膜分泌物混入泪认,涂片可见大量的分叶核粒细胞。出血性结膜炎时尚可见大量红细胞。感染结膜吸吮线虫患者泪液涂片可见虫卵,偶见幼虫。眼蝇蛆病感染之初和反复感染者的泪液可检出蝇卵。涂片经瑞物染色后可进行细胞分类计数。化脓性结膜炎主要为大量中性粒细胞和上皮细胞,春季结膜炎和眼寄生虫病可见嗜酸性粒细胞增多。Siogren综合征和泪腺裂头蚴病的泪腺有淋巴细胞和浆细胞浸润,泪中亦可见淋巴细胞增多。

(二)角膜棉拭涂片

用棉拭子擦拭角膜后制作涂片,以甲醛复红奥新蓝染色后镜检。正常涂片中可见杯状上皮细胞和白细胞。于干性角膜结膜炎患者的涂片中可见角化上皮细胞,杯状细胞消失。若进行Giemsa染色检查,有时在结膜炎患者的上皮细胞内可见到嗜碱性包涵体染蓝色,呈圆形或椭圆形,直径为0.32.5μm,为局部用药,尤其是新霉素点眼损伤上皮细胞所致此包涵体不同于沙眼衣原体包涵体。几要时可用沙眼衣原体单克隆抗体加上鉴别。

(三)结膜印痕

以乙酸纤维薄膜轻压于结膜表面采集脱落细胞,经PAS和苏木精染色后镜检。正常人的结膜印痕片上的可见密集,互相粘连的小上皮细胞,其间散在许多椭圆、丰满、PAS强阳性的杯状细胞及PAS阳性碎屑。在眼类天疱疮患者的印痕片中只见多角形粘连不良的大上皮细胞,不见杯状细胞及胞外PAS阳性碎屑。

五、免疫学检查

泪液中具有多种抗微生物蛋白质,正常人泪液中的免疫球蛋白以SIGA和IGg 为主。各种Ig 含量的个体差异较大。泪液虽含多种补体,但临床应用较多者仅C3测定。

[临床意义] 因各家所报道参考值不一,故对患者测定结果的分析病人最好结合本实验室所用方法考虑。引起的IG及C3变化疾病的有:① IGA增高见于细菌性结膜炎、角膜炎或角膜溃疡、流行性出血性结膜炎。减低见于单纯疱疹性角膜炎、顽固性结膜炎、浅层角膜炎和蚕食性角膜炎患者。心得安中毒时泪中检不邮IGA。②IGG和IGM增高见于流行性出血结膜炎患者;沙眼无细菌合并感染时患者可减低。③IGE增高见于春季结膜炎以及支气管哮喘患者。④C3增高见于急性病毒性角膜炎、流行性出血性结膜炎等;减低见于虹膜炎。

六、微生物学检查

感染性外眼疾病的泪液与炎症渗出物混合在一起,难以截然分开。故泪液微生物学检查实际上是对上述混合物的检查。

泪液中常见微生物有:①细菌包括革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌,常见者如白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等;②真菌以曲霉菌检出率较高;③病毒:常见者有单纯疱疹病毒、腺病毒Ⅲ型和Ⅷ型等;④衣原体沙眼衣原体是引起沙眼的病原体。

微生物的检查可取泪液或结膜分泌物进生涂片染色以显微镜观察或做培养等。沙眼衣原体的检查也可用免疫学的方法,以抗沙眼衣原体抗检查,方法特异。

第三节 乳头溢液检查

乳头溢液分生理性溢液和病理性溢液两类。前者见于妊娠期和授乳期妇女,后者是乳腺疾病的一种临床表现。发生乳头溢液最常见的疾病是导管内乳头头瘤占全部乳头溢液病例的SIZE="3">70%左右。乳腺癌所致乳头溢液占溢液总数的SIZE="3">10%左历。此外内分泌障碍、乳腺炎、乳腺导管扩张症等亦可引起乳头溢液。

一、标本采集

绝经前妇女较易得乳头分泌物。于月经周期的第四周,由于黄体激素的影响,乳腺分泌物增多,利于标本采集,采集标本前应进行乳房触诊,检查有无肿块及肿块位置,然后冼净乳头,擦干。若采集微生物培养标本尚须将乳头和乳晕部消毒后以无菌操作收集乳头溢液。若溢液较多,应以无菌纱布拭去最初的少量溢液,收集新分泌的溢液:①自然溢出液:根据检验目的直接收集于载玻片上,制备涂片或接种于培养基内即可。若溢液较丰富,亦可收集于小离心管内,经离心处理后取沉淀物涂片或接种培养。②有肿块乳腺分泌物自肿块的远乳头侧顺导管引流方向用手轻按摩和挤压,则集分泌物。③无肿块乳腺分泌物可沿乳晕周围轻轻做向心性按摩挤压,采集分泌物。④刮片或印片:乳头或乳房其它部位有糜烂、溃疡或瘘管口者,先拭去表面的腐烂坏死组织,再用小刮板刮取病理分泌物涂片,也可用消毒干燥的载正好片在病损部位轻压印片进行检查。

二、一般性状检查

(一)量

病理性乳头溢液量不定,通常经“+”号表示:①“-”:按摩挤压后不见溢液;②“±”按摩挤压后勉强溢出痕量;③“+”操作后溢出2-3滴;④“2+”轻压时呈细流射出;⑤“3+”自然溢出。

(二)外观

按外观性状可将乳头溢液分为6类。其中以血性和浆液血性最常见,约占溢液的50%以上;浆液性及乳头汁样次之;基客观存在类型较少见。

1.血性溢液呈深浅不同的红色或褐色,以导管乳头状瘤最多见,其次可能由乳腺癌所致尤其是导管内乳头状癌易致血性溢液。因此50岁以上的妇女特别是一侧乳头出现单孔血性溢液时应予高度重视,乳腺增生病和乳腺导管扩张症等疾病也可出现血性溢液。

2.浆液性溢液多呈微黄色,稀薄而透明。见于导管内乳头状瘤、乳腺增生症等约2.5%,

由乳腺癌所致。

3.水样溢液为无色透明,清澈如水。约50%由乳腺癌所致。

4.乳汁样溢液见于停止授乳后的妇女,有的长达数月甚至数年仍有少量溢液。此外可见乳腺增生症、溢乳闭经综合征、口服避孕药等。

5.粘液性溢液粘稠,常为双侧多导管自动溢液。多见于性功能低下者,如更年期妇女;亦可见于乳腺导管扩张症浆细胞性乳腺炎。

6.脓性溢液:多为黄色或乳黄色,浓稠,有时带血,是乳腺炎症的表现。见于急慢性乳腺炎、乳腺导管扩张症和乳腺结核。若为放线菌感染所致仔细检查可见硫磺样颗粒。

三、显微镜检查

制备薄膜片以瑞特、H-E或巴氏染色后镜检。后二种染色多用于脱落细胞检查。

(一)细胞

1.生理性溢液,可见于少量来自乳腺头的鳞状上皮细胞。在未孕妇女的涂片中偶见由几个导管上皮细胞组成的细胞群。妊娠时还可见巨噬细胞增多。通常不见粒细胞和淋巴细胞,只在分娩前后才能见到少量中性粒细胞和淋巴细胞,无红细胞,出现红细胞为病理性溢液。

2.病理性溢液:可见于下述细胞:①导管上皮细胞、大汁腺样细胞、泡沫细胞及鳞状上皮细胞增多;见于导管内乳头状瘤、导管扩张症、乳腺增生症、导管上皮增生症、慢性乳腺炎和内分泌障碍等;②上皮样细胞团和Langerhans多核巨细胞见于乳腺结核;③佩吉特细胞见于佩吉特病;④白细胞增多见于急慢性乳腺炎。急性化脓性炎症以中性粒细胞增多主;⑤红细胞多见于乳腺癌、导管内乳头状瘤、乳腺结核及乳腺炎等;⑥癌细胞以浸润性乳腺导管癌的溢液涂片癌细胞检出阳性率最高,而且形态典型;其次是导利害内癌。详见本书第二十一章第六节。

(二)钙化

在H-E染色的涂片中呈深蓝色颗粒状,常成片面性分布,周围可有巨噬细胞包围。钙化物常见于癌性溢液的涂片中,也可见于某些妆性病如导管扩张症的溢液中。

四、显微镜学检查

引起乳腺感染的致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。还有其它各种细菌如肺炎球菌、铜绿假单胞菌等。结核分支杆菌可引起慢性乳腺炎。收集他头溢液或瘘管排出的浓汁做涂片染色,显微镜观察或做培养鉴定,可以诊断。

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