第六章 尿液化学检查

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尿液化学检查包括酸度、蛋白质、糖、脂类及其代谢产生、电解质、酶、激素等的检查,以蛋白与糖的检查最为常用。目前快速敏感的干化学试带技术和自动化分析技术在尿液检查中得到普遍应用,使酮体、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原的检测极为简便,而且提高了检验质量,为尿液化学检查开拓了更广阔的领域。

第一节 尿酸度检查

尿液酸度即尿的PH值,右反映肾脏调节体液酸碱平衡的能力。正常人在普通膳食的条件下尿液PH为4.6-8.0(平均为6.0)。尿液PH值主要由肾小管泌H+,分泌可滴定酸、铵的形成、重碳酸盐的重吸收等因素决定,其中最重要的是酸性磷酸盐扩碱性磷酸盐或相对含量,如前者多于后者,尿呈酸性反应,反这呈中性或碱性反应。尿PH受饮食种类影响很大,如进食蛋白质较多,则由尿排出的磷酸盐和硫酸盐增多,尿PH值较低,而进食蔬菜多时尿PH常大于6。当每次进食后,由于胃粘膜在分泌多量盐酸以助于消化,为保证有足够的氢离子,和氯离子进入消化液,则尿液泌H+减少和CL-的重吸收增加,而使尿PH值增商,称之为碱潮。棱他如运动、饥饿、出汗等生理活动,夜间入睡后吸收变慢,体内酸性代谢产物可使尿PH降低。药物、不同疾病等多种因素亦影响尿液PH值。影响尿液PH常见因素见表6-1。

表6-1 影响尿液PH的常见因素

影响因素酸性尿液碱性尿液
肾功能肾小球滤过增加,肾小管保碱能力正常肾小球滤过正常,肾小管保存碱能力丧失
食物肉类含硫、磷及混合性食物蔬菜、水果、含钾、钠
生理活动剧烈运动、大汗、应激状态、饥饿饭后、消化高潮
疾病酸中毒、肾炎、糖尿病、饥饿状态、尿路尿酸盐或胱氨酸结石碱中毒、膀胱炎肾盂肾炎、尿路草酸盐、磷酸盐或碳酸盐结石
药物氯化钙、氯化铵、氯化钾、稀盐酸等小苏打、碳酸钾、碳酸镁、枸橼酸钠、酵母制剂等
其它尿内含酸性磷酸盐尿内混入多量脓、血、细菌污染、分解尿素等。

[方法学评价] 尿液的酸度分成可滴定酸度(titratable acidity)和真正酸度(genuineacidity)两种。前者表示尿液酸度的总量,可用滴定法测定(加指示剂用0.1mol/L氢氧化钠将尿液标本滴PH7.4记录所耗去的碱量)。曾用于尿PH值的动态监测,但因方法繁琐已很少应用。后者用氢离子浓度表示。可用广泛PH试纸法、指示剂(溴麝香草酚蓝、石蕊、酚红等)或PH计等方法测定。

指示剂法均易受黄疸尿、血尿的干扰而影响结果判断。PH精密试纸法优于广泛试纸法,优于广泛试纸法更优于石蕊试纸法,但由于试纸法吻吸潮变质,目测不易准确而使结果判断受到人为影响。故目前多采用甲基红与溴麝香草酚蓝适量配合制成PH试纸垫,以仪器自动化检测,来反映尿PH5-9的变异范围,基本能满足临床对尿PH测定的需的。PH计法电极法中然精确度很高,但需要特殊仪器且操作繁琐,一般很少应用。在肾小管性酸中毒的定位诊断分型、鉴别诊断时,对酸碱负荷后的尿液应用PH计进行精确PH测定。

[参考值] 随机尿PH4.6-8.0,多数标本为5.5-6.5,平均为6.0;正常尿可滴定酸度为10-15mmol/L,20-40mmol/24h。

[临床意义]

1.尿PH降低:酸中毒、慢性肾小球肾炎痛风糖尿病等排酸增加;呼吸性酸中毒,因二氧化碳潴留等,尿多呈酸性。

2.尿PH升高频繁呕吐丢失胃酸、服用重碳酸盐、尿路感染、换气过度及丢失二氧化碳过多的呼吸性碱性中毒,尿呈碱性。

尿主PH一般与细胞外液PH谈化平行,但应注意:①低钾血症性碱中毒时,由于肾小管分泌H+增加,尿酸性增强;反之高钾酸性中毒时,排K+增加,肾小管分泌H+减少,可呈酸性尿;②变形杆菌性尿路感染时,由于悄素分解成氨,呈碱性尿;③肾小管性酸中毒时,因肾小管形成H+排出H+及H+、Na+交换能力下降,尽管体内为明显酸中毒,但尿PH呈相对偏于碱性。酸负荷试验即给病人酸负荷后,精确测定尿PH值,有助于肾小管性酸中毒的诊断及分型。

第二节 尿液蛋白质检查

尿液蛋白为尿液化学成分检查中最重要的项目之一。正常人的肾小球滤液中存在小分子量的蛋质,在双月刊牢牢曲小管时绝大部分又被重吸收,因此终尿中的蛋白质含量很少,仅为30-130mg/24h。随机一次尿中蛋白质为0.80mg/L。尿蛋折定性试验呈阴性反应。当尿液中蛋白质超过正常范围时称为蛋白尿,含量大于0.1g/L时定试验可阳性。正常时分子量在7万以上的蛋白质不能通过肾小球滤过膜,而分子量1-3万的低分子蛋白质虽大多可通过滤过膜,但又为近曲小管重吸收,由于肾小管细胞分泌的蛋白如TammHorsfall蛋白(T-H蛋白)、SigA等以及下尿路分泌的粘液蛋白可进入尿中。尿蛋白质2/3来自血浆蛋白,其中白蛋白约占40%其余为小分子量的酶(溶菌酶等、)肽类、激素类先进,如将正常人尿液浓缩后再经免疫电泳,可按蛋白质的分子量量大小分成以下3组:①高分子量蛋白质:分子量大于9万,含量极微,包括由肾髓袢升支极及远曲小管上皮细胞分泌的T-H糖蛋白及分泌型IGA等;②中分子量蛋白质:分子量4-9万,是以白蛋白为主的血浆蛋白,可占尿蛋月总数的1/2-2/3;③低分子量蛋白质:分子量小于4万,绝大多数已在肾小管重吸收。因此尿中含量极少,如免疫球蛋白FC片段,游离轻链、α1微球蛋白、β2微球蛋白等。

一、蛋白尿形成的原因和机制

(一)肾小球性蛋白尿(glomerular proteinuria)

肾小球因受到炎症、毒素等的损害,引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的血浆蛋白,超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿,称为肾小球性蛋白尿。形成蛋白尿的机制除肾小球滤过膜的物理性空间构型改变导致“孔径”增大外,还与肾小球滤过膜的各层特别是足突细胞层的唾液酸减少或消失,以致静电屏障作用减弱有关。蛋白电泳检查漏出的蛋白质中白蛋白约占70-80%,β2微球蛋白可轻度增多。此型蛋白尿中尿蛋白含量常大于2g/24h,主要见于肾小球疾病如急性肾小球肾炎,某些继发性肾脏病变如糖尿病性肾病,免疫复合物病如斑狼疮性肾病等。此外,功能性蛋白尿体位性蛋白尿产生的机制也与此相关。

(二)肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)

由于炎症或中毒引起的近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收功能减退而出现以低分子量蛋白质为主的蛋白尿,称为肾小性蛋白尿,通过尿蛋白电泳及免疫化学方法检查,发现尿中以β2微球蛋白、溶菌酶等增多为主,白蛋白正常或轻度增多,单纯性肾小管性蛋白尿,尿蛋白含量较低,一般低于1g/24h。此型蛋白尿常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒,应用庆林毒素、多粘菌素B及肾移植术后等。尿中β2微球蛋白与白蛋白的比值,有助于区别肾小球与肾小管性蛋白尿。

(三)混全性蛋白尿(mixed proteinuria)

肾脏病变如何同时累及肾小球及肾小管,产生的蛋白尿称混合性蛋白尿。在尿蛋白电泳的图谱中显示低分子量的β2M及中分子量的白蛋白同时拉多,而大分子量的蛋白质较少。

(四)溢出性蛋白尿(overfiow proteinuria)

主要指血循环中出现大量低子量(分子量小于4.5万)的蛋白质如本周蛋白。血浆肌红肌红蛋白(分子量为1.4万)增多超过肾小管回吸收的极限于尿中大量出现时称为肌红蛋白尿,也属于溢出性蛋白尿,可见于骨骼肌严重创伤及大面积心肌梗死等时。

(五)偶然性蛋白尿(accidental priteinutia)

当尿中混有多量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性时称为偶然性蛋白尿。主要见于泌尿道炎症、出血及在尿中混入阴道分泌物、男性精液等,一般并不伴有肾本身的损害。

(六)生理性蛋白尿或无症状性蛋白尿

指由于各种体内外交困环境因素结机体的影响而导致的尿蛋白含量增多,又可分为功能性蛋白尿及体位性(直立性)蛋白尿。

1.功能性蛋白尿(tunctionalproteinuria)指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性、轻度性的蛋白尿。其形成强制可能与上述原因造成肾血痉挛或充血而使肾小球毛细积压管壁的通透性增加所致当诱发因素消失时,尿蛋白也迅速消失。生理性蛋白尿定性一般不超过(+)定量小于0.5g/24h,多见于青少年期。

2.体位性蛋白尿(posturalproteinuria)又称直立性蛋白尿(orthostatic proteinuria),指由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿。其特点为卧床时尿蛋白定性为阴性,起床活动若干时间后即可出现蛋白尿,尿蛋白定性可达(2+)甚至(3+),而平卧后又转成阴性,常见于青少年,可随年龄增长而消失。此种蛋白尿了生机制可能与直立时前突的脊柱压迫肾静脉,或直立位时肾的位置向下移动,使肾静脉扭曲而致肾脏处于瘀血状态,淋巴、血流受阻有关。

有关各种蛋白尿的分类及机制见图6-1。

蛋白尿分类及发生机制

图6-1 蛋白尿分类及发生机制

[方法学评价]

1.尿蛋白定性试验:尿蛋白定性为过筛性试验,目前常用加热乙酸法、磺基水杨酸法和干化学试带法。

(1)加热乙酸法:为古老传统的经典方法,加热煮沸使蛋白变性、凝固,然后加酸使尿PH接近蛋白质等电点(PH4.7)有利于已变性蛋白下沉,同时可消除尿中某些磷酸盐因加热析出所致的混浊。干扰因素少,但如加酸过少,过多,致远离蛋白质等电点,也可使阳性程度减弱。如尿中盐浓度过低,也可致段阻性。本法检测尿蛋白的敏感度为0.15g/L。

(2)磺基水杨酸法:基原量为在略低于蛋白质等电点的PH条件下,蛋白质带有正电荷的氨基与带负电荷的磺基水杨酸根相结合,形成不溶性蛋白质盐而沉淀。该法操作简便敏感,白蛋白、球蛋白,本周蛋白均可发生反应。但在用某些药物如青霉素钾盐及有机碘造影剂(胆影葡胺、泛影葡胺、碘酸),或在高浓度尿酸、草酸盐扩粘蛋白等作用下均可呈假阳性反应,但加热煮沸后消失,有别于蛋白尿。现常用为尿蛋白定性试验过筛方法,本法检测蛋白尿的敏感度为0.05-0.1g/L。

(3)干化学试带法:本法是利用指示剂的蛋白质误差原理(即拽示剂离子因与白蛋白携带电荷相反而结合,故使其反应显示的PH颜色变为较高PH颜色变化,这种PH颜色改变的幅度与白蛋白含量成正比)而建立的。该法有简便快速等优点,适用于人群普查,还可以用于尿液分析仪,以减少误差。不同厂家、不同批号试带显色有差异,因此应强调节采用经严格标准化的试带,具体注意事项详见第八章。

2.尿蛋白定量测定:尿蛋白定量对肾疾病的诊断及疗效观察有重在意义,悄尿蛋白定量测定法有沉淀法、比浊法、比色法(双缩脲法)、染料结合法及免疫测定法等。Edbach法因结果粗略且费时太长已被淘汰。磺基水杨酸-硫酸钠双浊法虽操作简便,但因线性范围窄,可受温度、PH、时间、混匀方式等多种因素影响,故重复性差。此外磺基水杨酸还可与药物(磺胺、青霉素、有机碘等)及多肽类物质结合导致假阳性,因此目前已少用。比缩脲比色法为蛋白质定量的经典方法,显色稳定、重复性好,对白、球蛋白的反应灵感度较一致其主要缺点为灵感度低,考马斯亮蓝、丽春红S、溴酚蓝、邻苯三酚红钼等染料结合法中然都有灵感度高、操作简便、快速等优点,但考马斯蓝法线性范围窄,对白、球蛋白反应灵感度不差别,且污染比色杯、不易洗净。丽春红S中有干扰因素少的优点,但需用三氯乙酸沉淀,操作较繁,职离心沉淀不完全也可影响测定结果。邻苯三酚红钼显色稳定,且对白、球蛋白反应的基本一致但易受表面活性剂的干扰,染料质量常影响试验结果。免疫测定法是利用单克隆抗体技术的更为灵感、特异的方法,职酶联系免疫吸附法、免疫比浊法或放射击免疫法,可分别测定白蛋白以及各种不同的蛋球蛋白,因而可从蛋白的性质协助或定位肾小球或肾小管的损害,也可用于糖尿病性肾病的早期诊断,监测肾移植术后的排异反应。

尿蛋白成分复杂、变化大,故在选用方法时应注意试验与各种蛋白,尤其是白、球蛋白的反应灵感度是否上致有些试剂如磺基水杨酸与白蛋白反应灵感度比球蛋白高近一倍,且受温度影响很大。另外由于尿蛋白量波动也很大,故应了解各种方法的线性范畴,必在时先做定性试验,然后将尿标本做适当的稀释后定量。

[参考值] 尿蛋白定性试验:阴性

尿蛋白定量试验:<0.1g/L或小于等于0.15g/24h

[临床意义]

1.病理性蛋白尿:可分为肾前性,肾性及肾后性蛋白尿。本周蛋白尿、血红蛋白尿,肌红蛋白尿、溶菌酶尿等属肾前性蛋白尿。肾性蛋白尿见于肾小球或肾小管疾病,可因炎症、血管病(高血压病)、中毒(药物、重金属等)等原因引起。肾后性则见于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的水症、肿瘤、结石。动态观察尿蛋白结果对上述疾病的诊断、病情观察、判断疗效和及时了解是否出现药物副作用等均有一定意义。

2.蛋白尿的分类可按尿中的含蛋白量的多少分为轻、中、重三类:①轻度的蛋白尿:尿蛋白含量小于0.5g/24h,可见于肾小管及肾小球病变的非活动期,肾盂肾炎、体位性蛋白尿等;②中度蛋白尿:尿蛋白含量为在0.5-4g/24h,除肾炎外,见于高血压肾动脉硬化多发性骨髓瘤等;③重度蛋白4g/24h,可见于急、慢性肾小球肾炎及红斑狼疮性肾炎肾病综合征等。以上他类是相对的,当病变同量累及肾小球及肾管量,低分子量、高分子量蛋白质均增多,此时动态观察24h尿蛋白量有助病程观察及疗效判断。

3.蛋白尿的选择性1960年Blainly等首先提出了蛋白尿选择性的要领作为判断肾小球损伤严重程度的指标。选择性蛋白尿是反映肾小球滤过膜对血浆大分子蛋白质能否滤过的能力,判断这种能力是通过电泳法或免疫学法测定尿中的中分子量蛋白质和高分子量蛋白质的比值来确定的。

(1)选择性蛋白尿:尿中主要为中分子量的白蛋白、转铁蛋白、β2微球蛋白,少量Fc片段和部分糖蛋白等,而分子量大于9万的蛋白质多不出现。提示肾小球滤过膜损害较轻,见于早期肾小球肾炎等。由于病变未细及肾小管,尿中分子量在4万以下的低分子量蛋白质含量极少。

(2)非选择性蛋白尿:尿中大分子量及中分子量的蛋白质同时存在,提示肾小球滤过膜受损严重,可见于膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、糖尿病性肾脏病及严重结缔组织病如系统性红斑狼疮等。

(3)选择性蛋白尿指数(selectiveproteinuria index,SPI):可通过测定尿及血液中的IGG或蛋白比值求得。SPI大于0.2为选择性差,SPI小于0.1时选择性好。通过测定尿中的白蛋白/球蛋白的比值可粗略鉴别选择性和非选择性蛋白尿。比值>5者为选择性蛋白尿,表示病变不甚严重,对类固醇激素的疗效好。也可测定尿白蛋白/尿微球蛋白或尿转铁蛋白/尿溶菌酶的比值。SPI对鉴别肾小球或肾小管病变也有一定的参考价 值。

1872年Pesce采用十二烷基磺酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳进行尿蛋白分型测定,可较好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白区带,也有助于肾小球性蛋白尿与肾小管性蛋白的鉴别。选择性蛋白尿检查虽然对肾小球疾病的预后估价有一定的临床价值,但也存在一定的局限性,如:①用单项蛋白测定的免疫扩散法时,在尿标本中如存在同一抗原的分解产物,即可影响实验结果,例如系统性红斑狼疮人尿有IGG的片段等;②选择性的高低与肾功能、肾小球滤过率及肾血流量等密切相关,如膜性肾炎患者,即使出现低选择性蛋白尿,但其肾功能仍然较好;③在涌小球损害的同时往往波及肾小管,造成低分子量蛋白质的排泄量增加,使尿蛋白质的组成了生变化而影响选择性蛋白尿指数的测定结果。

二、尿液微量白蛋白测定

1982年Viberti在研究糖尿病性肾病时,首先提出了微量白蛋白尿的概念,以区别于临床蛋白尿,经后微量白蛋白尿这一概念界定为尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr(30-200mg/gGr),或排出率在20-200μg/min这一范围内。即超过尿蛋白正常范围的上限而蛋白暄性的化学方法又不能检测出来的阶段。

[方法学评价]

微量的蛋白尿用磺基水杨酸法、加热乙酸法及试带法基本不能查出。故多采用免疫化学技术(放射免疫、酶联免疫、免疫散射比浊及免疫透射比浊法)测定。样品留取及报告方式有三种:①定时留尿法,计算出单位时间内的排出率(μg/min)。②随机留尿法,用肌酐比值报告排出率(mg/mmolGr 或mg/gGr)③晨尿法,报告每升(每毫升)排出量(mg/L,μg/ml),后者结果波动大,不可取。

[参考值] 正常成人1.27±0.78mg/mmolCr或11.21±6.93mg/gCr。

[临床意义] 微量白蛋白常可见于糖尿病性肾病、高血压、妊娠子痫前期等,也可在隐匿肾炎及肾炎恢复期尿中出现。是比较灵感的早期发现肾损伤的指标。

三、尿液血红蛋白、肌红蛋白及其代谢产物的检查

(一)血红蛋白尿(hemoglobinutia)的检查

正常人血浆中含有50mg/L游离血红蛋白,尿中无游离HB,当有血管内溶血,血中游离HB急剧上升超过肝珠蛋白的结合能力(正常情况下最大结合力为1.5g/L血浆)即可排入中,可通过尿游离HB的试验(尿隐血试验)检出。

[方法学评价] 过HB尿检测采用的原理是与便隐血检查相同的化学法,如邻甲苯胺法、匹拉法洞法等,现被度带法所取代,这两种方法除与HB反应外,也与完整的红细胞反应(敏感度为红细胞达5-10μl),故要注意尿沉渣中红细胞对结果的影响。此外尿路感染时某些细菌产生过氧化物酶可致假阳性,大剂量的维生素C或其它救灾原物质可导致假阴性。目前新发展起来的HB单克隆抗体免疫检测法克服以上缺点。

[参考值] 定性试验阴性

[临床意义] ①隐血阳性可见于各种引起血管内溶血的疾病,如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏在食蚕豆或用药物伯氨喹啉、磺胺、非那西丁时所能上能下起的溶血;②血型不合引起急性溶、阵发性寒冷性或睡眠性Hb 尿症,③重度烧伤毒蕈中毒毒蛇咬伤;④自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮等。

(二)肌红蛋白尿的检查

肌红蛋白是横纹肌、心肌细胞内的一种含亚铁血红素的蛋白质其结构及特性与血红蛋白相似,但仅有一条肽链,分子量为1.6-1.7万。当有肌损伤时,肌红蛋折释放进入血循环,因分子量较小,易通过肾小球滤过,而排入尿中。

[方法学评价]因MB分子中含血红素基团,也具有类似过氧化物酶样活性,故以往经常采用与血红蛋白相同的化学法检查。而这些方法对Mb 与HB并存时不能区别,可利用政权铁HB与政权铁MB的氧化物在580-600nm处吸收光谱完全不同的特点加以区别,但灵感度不够。目前多采用肌红蛋白的单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法,敏感性、特异性均较好。

[参考值] 定性反应:阴性。定量:<4mg/L

[临床意义] MB尿多发生于有肌损伤时,例如:①阵发性肌红蛋白尿:肌肉痛性痉挛发作后72小时,尿中出现MB;②创伤:挤压综合征、子弹伤、烧伤电击伤手术创伤等;③组织局部缺血如心肌梗死早期、动脉阻塞缺血;④休谢性肌红蛋白尿酒巴精中毒,砷化氢、一氧化碳中毒,巴比妥中毒、肌糖原积累等;⑤原发性(遗传性)肌疾病如皮肤肌炎、多发性肌炎、肌肉营养不良等;⑥过度剧烈运动或长期行军尿中排出MB,即行军性MB尿。

(三)含铁血黄素尿的检查

含铁血黄素尿(hemosiderinuria,Hd)为尿中含有的暗黄色不隐定的铁蛋白聚合体,是含铁的棕色色素。当血管内溶血时,在部分HB在尿中排出,而有一部分HB被肾小管上皮细胞重吸收,并在细胞内分解成含铁血黄素,随细胞脱落由尿中排出。当细胞分解时含铁血黄素释放到尿中,可用铁染色检出。

[临床意义] 尿中出现含铁血黄素意义与血红蛋白类似,如慢性血管内溶血、阵发性睡眠性HB尿症和行军性肌红蛋白尿、自身免疫溶血性贫血、严重肌肉疾病等。有时如因尿中HB量少,隐血试验阴性时可进一步检测是否有含铁血黄素。另外在溶血初期虽有HB尿。但因HB尚未被肾上皮细胞摄取,因而未形成含铁血黄素,所经本试验右呈阴性。

(四)卟啉尿的检查

卟啉(porphyrin)是血红素生物合成的中间体,为构成动物血红蛋白、肌红蛋白、过氧化氢酶、细胞色素等的重要成分。以四个吡咯环联结为基本化学结构。有两种同分异构体,即尿卟跑龙套、粪卟啉两型,卟啉尿指尿中排出过多的卟啉或其前体物如δ-氨基γ-酮戊酸及卟胆原。

[方法学评价] 卟啉定性过筛法可用Ekhrlich醛试剂或酸性有机溶剂抽提后用紫外线照射观察荧光的方法(可检出200μg/L尿),还可用分光光度或荧光测定,薄层层析或高将近液相色谱法对尿中卟啉成人进行定量分析。

[参考值] 卟啉定性:阴性。

定量分析:

(1)ALA:儿童38.2μmol/L;成人11.4-57.2μmol/24h

(2)CP儿童:0-12.nmol/24h;成人75-240nmol/24h

(3)PBG:0-4.4μmol/24h

(4)UR:0-36nmol/24h

[临床意义]卟啉病是一类先天性或获昨性卟啉代谢紊乱的疾病,其中的代谢产物UR、CP、ALA、PBG大量则由尿、便中排出,并出现皮肤、内脏、精神和神经症状。此外卟啉尿还见于铅信其客观存在金属中毒、肝病和某些溶血性贫血。尿中卟啉成分的定量检查有兵团于各型卟啉病之间的鉴别。(表6-2)

表6-2 尿中卟啉类及前身化体物与疾病的关系

疾病ALAPBGCPUR
先天性红细胞生成性卟啉病正常正常↑↑
急性间歇性卟啉病(急性发作)↑↑↑↑正常或↑
混合性卟啉病(慢性)正常正常正常或↑正常或↑
混合性卟啉病(急性)↑↑↑↑
遗传性卟啉病(急性)正常或↑正常或↑正常
铅中毒↑↑正常或轻度↑↑↑正常或轻度↑
症状性卟啉病正常正常↑↑

四、本周蛋白尿检查

本周蛋白尿(Bence-Jones proteinyuria,BJP)实质为免疫球蛋白轻链或其聚合体从尿中排出。其特性为将尿液在PH4.5-5.5,56C0条件下加热出现白色混浊及凝固,100摄影氏度煮沸后混浊消失或明显减退,再冷却时又可重新凝固,枚又称凝溶蛋白,免疫球蛋白的轻链单体分子量为2.3万,二聚体分子量为4.6万。蛋白电泳时可在α2至γ球蛋白区带间的某个部位出现M区带,大多位于γ区带及β-γ区带之间。用已知抗κ和抗λ抗血清可进一步将其分型。BJP可通过肾小球滤过膜滤出,若其量超进近曲小管所能吸收的极限,则从尿中排出,在尿中排出率多于白蛋白。肾小管对BJP具有重吸收及异化作用,当BJP通过肾排泄时,可抑制肾小管对其他蛋白成分的重吸收,并可损害近曲、远曲小管,因而导致肾功能障碍及形成蛋白尿,同时有白蛋白及其他蛋白成分排出。

[方法学评价]加热凝固法不第三一般需尿中BJP大于0.3g/L,有时甚至高达2g/L且必须在合适的PH下才能检出。如尿中存在其它蛋白如白、球蛋白时,加酸后可出现沉淀,煮沸时沉淀不再溶解,影响判断结果。当BJP浓度过高时加热至沸腾,沉淀也可不再溶解。目前多用对甲苯磺酸法过筛。灵感度高。如尿中存在白蛋白不沉淀布鞋球蛋白大于5g/L可出现假阳性。用乙酸纤维膜或聚丙烯酰胺凝胶电泳对BJP的阳性检出率可达97%,但如尿中含量较低。则需预先浓缩。为便于分析常需同时作病人及正常人血清蛋白电泳及浓缩后的尿液电泳。MB、溶菌酶、游离重链、运铁蛋白、脂蛋白或多量细菌沉淀物也可出现类似于M的区带,此时必须量进一步用特异轻链抗血清进行免疫双扩散或电泳,根据产生的抗原抗体沉淀物来区别。此外可用κ/λ比值协助对多发性骨髓瘤的轻链分型进行判断。

[临床意义] 约35-65%多发性骨髓瘤的病例尿中可出现BJP且多为λ型。早期BJP可呈间歇性排出,半数病例每日大于4克,最多达90克。在血性腹水或其它体液中也可查出。巨球蛋白血症患者也可出现BJP尿。重链病中μ链病也可有BJP尿。此外淀粉样变性恶性淋巴瘤、慢淋白血病、转移癌、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾癌等患者尿中也偶见BJP,其机制还不清楚,可能与尿中存在免疫球蛋白碎片有关,在体外实验已证明,奇异变形杆菌右以分解免疫球蛋白布而产生IG碎片,这可能是某些肾盂肾炎病人尿中出现BJP的一个原因。“良性”单克隆免疫球蛋白血症中约20%病例可查出BJP,但尿中含量低,多数小于60mg/L。经长期观察即使是隐定数年的良性BJP患者,仍有发展为多发性骨髓瘤或淀粉样变性病可能性。动态观察BJP有助了解是否伴有肾功能不全。BJP产生水平常可反映产生BJP的单克隆细胞数,因此其测定对骨髓瘤病程观察和判断化疗效果等都有一定意义。

五、尿液Tamm-Horsfall蛋白测定

Tamm-Horsfall蛋白(THP)为尿中粘蛋白的一种,由Tamm 及Horsfall于1951年发现,并从尿提纯,经免疫荧光与免疫酶电镜证实是由于Henle袢升支与远曲小管的上皮细胞内高尔基复合体产生,是一种肾特异性蛋白质。正常人有少量排入尿中,当各种原因(如梗阻、炎症、自身免疫性疾患等)引起肾损伤时尿中排出量增多,并与肾受损程度相一致。THP为管型的主要基质成分,其聚集物也是形成肾结石基质的物质。THP生理功能尚不清楚,可能与肾水代谢有关。 THP分子量为8-27万,在透射电镜下呈不他支串珠状纤维,紫外线光谱分析在波长277nm处出现最大吸收峰。

THP在高浓度电解质、酸性环境或尿流缓慢时易聚合而沉淀,当沉淀在远曲小管形成时便构成透明管型,如与其中它有形成公共同沉淀则成为其它管型。在肾实质损伤时,THP可沉着于肾间并刺激机本产生相应的自身的抗体。

检测方法为收集新鲜晨尿或24小时尿,用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定。

[参考值]36.86±7.08mg/24h尿,随意尿3.156±11.58μg/mg肌酐。

[临床意义]

1.协助诊断上尿路疾患当尿路有长期梗阻、感染或间质性肾炎时可见尿中THP含量增高,单纯肾病、过敏性此癜、肾损害时也可增高。肾小球肾炎、下尿路炎症时无变化。

2.有助于泌尿系统结石形成的机制的研究1985年Bofce等指出结石患者尿中类粘蛋白增多,多个分子的THP与其它大分子物质聚合成为尿类粘蛋白,后者去掉涎酸即聚合成为结石基质A。体外实验证明尿类粘蛋白能促进草酸钙、磷酸钙结晶生成。对人泌尿系结石分析也发现草酸钙与尿酸结石的THP含量高于磷酸镁铵结石,上尿路结石的THP含量高于下尿路结石。而且结石患者的THP24小时排出量高于正常人。

尿中THP测定还有助于对泌尿道结石患者体外需用震波啐石治疗效果的判断。如碎石成功则了现尿中的THP含量进一步升高,震波后第二天可达高峰,以后逐渐下降,如碎石失败则尿中的THP的含量的无明显变化。

六、尿液β2微球蛋白测定

血清β2微球蛋白(β2M)平均浓度为1.8mg/L,β2M可自由通过肾小球滤过膜,在肾小管被重吸收,故尿中仅含滤量的1%。可采用酶免疫或放射免疫法测定。

[参考值]血β2M<3mg/L

尿β2M<0.2mg/L

[临床意义]①血或尿中的β2M可用于肾小球与肾小管损伤的鉴别。当肾小和损伤时,如急性肾小管炎症、坏死、药物及毒物(如庆大霉素、卡那霉素、汞、镉、铬、金制剂等的肾毒性)引起肾小管损害,使得肾小管重吸收不良,尿中排出β2M增高。肾小球病变早期,虽然肾小球通透性增加,β2M大量滤过,但因肾小管重吸收功能尚好,故血或尿β2M均不增高。肾小球病变晚期,滤过功能减低,血中β2M可明显增加;②单纯性膀胱炎时尿中的β2M正常。③肾移植后如有排异反应,影响肾小管功能进,尿中β2M含量增加。④自身免疫病如红斑狼疮活动期,造血系统恶性肿瘤如慢性淋巴细胞性白血病等时,因β2M合成加快,血清β2M增加,尿中β2M含量也可增高。

第三节 尿糖检查

正常人尿液中可有微量葡萄糖,尿内排出量<2.8mmol/24h用普通定性方法检查为阴性。糖定性试验呈阳性的尿液称为糖尿,一般是指葡萄糖尿(glucosuria)偶见乳糖尿、戊糖尿、半乳糖尿等。尿糖形成的原因和机制为:当血中葡萄糖浓度大于8.8mmol/L时,肾小球滤过的葡萄糖量超过肾小管重吸收肾力即可出现糖尿。

尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素:①动脉血中的葡萄糖浓度②每秒流经肾小球中的血浆量;③近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能和即肾糖阈。肾糖阈可随肾小球滤过率和肾小管葡萄糖重吸收率的变化而改变,当肾小球滤过率诂低时可导致“肾糖阈”提高,而肾小管重吸收减少时则可引起肾糖阈降低。葡萄糖尿除可因血糖浓度过高引起的外,出因肾小管重吸收能力降低引起的,后者备糖可正常。糖尿原因及分类见图6-2:

糖尿的原因及分类

图6-2 糖尿的原因及分类

[方法学评价]目前尿糖的定性过筛试验多采用:①葡萄糖氧化酶试带法,此法特异性台、灵敏主蒿、简便、快速、并可用于尿化学分析仪。②以前采用的班氏尿糖定性试验是测定葡萄糖的特异试验。凡尿中存在其它糖(如果糖、乳糖、戊糖等)及其它还原物质如肌酐、尿酸、维生素C等也可呈阳性反应,现多已不用。③薄层层析法是鉴别、确保尿糖种类的特异敏感的实验方法,但操作复杂,仅在必要时应用。

[参考值] 定性:阴性

定量:<2.8mmol/24h(<0.5g/24h)

浓度为0.1-0.8mmol/L(1-15mg/dl)

[临床意义]尿中出现糖可见于以下情况。

1.血糖增高性糖尿

(1)饮食性糖尿:可因短时间摄入大量糖类而引起。因此为确诊有无糖尿,必须检查清晨空腹的尿液以排除饮食的影响。

(2)一过性糖尿:也称应激性糖尿。于颅脑外伤、脑血管意外、情绪激动等情况下,延脑血糖中枢受到刺激,导致肾上腺素、胰高血糖至少大量释放,因而事出现暂时性高血糖和糖尿。

(3)持续性糖尿:清晨空腹尿中尿糖呈持续阳性,最常见于因胰岛素绝对或相对不足所致糖尿病,此时其腹血糖水平的已超过肾阈,24小时尿中排糖近于100克或更多,其每日尿糖总量与病情轻重相平行,因而尿糖测定也是判断糖尿病治疗效果的重要指标之一。如并发肾小球动脉硬化症,则肾小球滤过率减少,肾糖阈升高,此时血糖虽已超过一般的肾糖阈值,但查尿糖仍可呈阴性。在一些轻型糖尿病患者,其空腹血糖含量正常,尿糖亦呈阴性,但进食后24小时由于负载增加则可见血糖升高,尿糖阳性,对于此型糖尿病患者,不仅需要同时检查空腹血糖及尿糖定量、进食后24小时尿糖检查,还需进一步进行糖耐量试验,以明确糖尿病的诊断。

(4)其它血糖增高性糖尿:可见于①甲状腺功能亢进,由于肠壁的血流加速和糖的吸收增快,因而在饭后血糖高而出现糖尿;②肢端肥症,可因生长激素分泌旺盛而致血糖升高,出现糖尿;③啫铬细胞瘤,可因肾上腺素及去甲肾上腺素大量分泌,致使磷酸化酶活性增台,促使肝糖原降解为葡萄糖,引起血糖长高而出现糖尿;④库欣综合征,可因皮质醇分泌增多,使溏原异生旺盛,抑制已糖磷酸激酶和对抗胰岛素作用,因而出现糖尿.

2.血糖正常性糖尿:肾性糖尿属血糖性糖尿,因按时完成曲小管对葡萄糖的重吸收功能低下所致其中先天性者称为家族性肾性糖尿,见于范右尼综合征,病人出现糖尿而空腹血糖/糖耐量试验均正常;新生儿糖尿乃因肾小管功能还不完善;后天获得性肾性糖尿可见于慢性肾炎肾病综合征时.以上均需与真性糖尿鉴别.其要点是肾性糖尿时空腹血糖及糖量试验结果均为正常.

妊娠后期及哺乳期妇女,出现糖尿可能与肾小球滤过率增加有关.

3.其它:尿中除葡萄糖外还可出现乳糖/半乳糖/果糖/戊糖等,除受进食种类不同影响外,也可能与遗传代谢紊乱有关。

(1)乳糖尿(lactosuria):妊娠或哺乳期妇女尿中可能同时出现乳糖与葡萄糖,是因为缺乏乳糖酶之故,如摄入过多乳糖或牛奶也可诱发本病。

(2)半乳糖尿(galactosuria)先天性半乳糖血症是一种常染色体隐性遗传性疾病,由于缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷转化酶或半乳糖激酶,不能将食物内半乳糖转仳为葡萄糖所致患儿可出现肝大,肝功损害,生长发育停滞,智力减退、哺乳后不晏、拒食、呕吐、腹泻、肾小管功能障碍蛋白尿等,此外还可查出忱基酸尿(精、丝、甘等)。若不进行治疗患儿可困肝功能衰竭而残废由于半乳糖激酶缺乏所致者在白内障发生之前某些患者也可出现半乳糖尿。

(3)果糖尿(fructosuria)遗传代谢缺陷性患者可伴蛋白尿与氨基酸尿,偶见于大量进食蜂蜜或果糖者、糖尿病患者尿中有时也可查出果糖。

第四节 尿酮体检查

酮体为乙酰乙酸、β羟丁酸及丙酮的总称,为人体利用脂肪氧化物产生的中间的代谢产物,正常人产生的酮体很快被利用,在血中含量极微,约为2.0-4.0mg/L其中乙酰乙酸/β羟丁酸/丙酮各种分加约占20%、78%、2%。尿中酮体(以丙酮计)约为50mg/24h。定性测试为阴性。但在饥饿、各种原因引起的糖代谢发生障碍脂分解增加及糖尿病酸中毒时,因产生酮体速度大于组织利用速度,可出现酮血症,继而发生酮尿(ketonuria,KET)。

[方法学评价]以往采用亚硝基铁氰化钠试管或粉剂检查法,现多为简易快速的干化学试带法所取代,此法主要对丙酮及乙酰乙酸起反应,也可用酶法定量或进一步用气相色谱法分析。

[参考值] 定性试验:阴性

[临床意义]

(1)糖尿病酮症酸中毒:由于糖利用减少,分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。未控制或治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷时,尿酮体检查极不价值。应与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别。酮症酸中毒时尿酮体阳性,而后者尿酮体一般不增高,但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体亦可减少,甚至完全消失。

(2)非糖尿病性酮症者:如感染性疾病肺炎伤寒败血症、结核等发热期,严重腹泻、呕吐、饥饿、禁食过久、全身麻酸后等均可出现酮尿,此种情况相当常见。妊娠妇女常因妊娠反应,呕吐、进食少,以致体脂降低解代谢明显增多,发生酮体症而致酮尿。

(3)中毒:如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。

(4)服用双胍类九糖药:如降糖灵等由于药物有抑制细胞呼吸的作用,可出现血糖已降,但酮尿阳性的现象。

第五节 乳糜尿检查

经肠道吸收的脂肪皂化后成乳糜液,由于种种原因致淋巴引流不畅而未能进入血循环,以至逆流致泌尿系统淋巴管中时,可致淋巴管内压升高、曲张破裂、乳糜液流入尿中,使尿流呈不同程度的乳白色,严重者似乳法称乳糜尿。如在乳糜液尿中混有血濉时称为血性乳糜尿。尿中乳糜的程度与病人摄入脂肪量、淋巴管破裂程度及运动强度因素有关。乳糜烂尿中主要含卵磷脂、胆固醇、脂酸盐及少量纤维蛋白原、白蛋白等。如合并泌尿道感染,则可出现乳糜脓尿

[方法学评价] 乳糜,是脂肪微粒组成,呈白色外观,于悄液中加入乙醚充分振荡后,与原尿相比,如乳浊程度明显减轻则可确诊,因所含脂肪性成分为乙醚所溶解。乳糜尿与脓尿或严重的结晶尿的鉴别要点为后二者离心沉淀后上清液呈澄清状而沉渣显微镜检查可见多数白细胞或无定形磷酸盐结晶(加热、加酸后溶解),而乳糜尿于离心沉淀后外观不变,沉虫病引起者,偶在沉渣到微丝蚴。于乳糜尿中加入苏丹Ⅲ染液置显微镜下观察.如见大小不等之桔红色球形小体则为阳性.

[临床意义] ①淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作,大量纤维组织增生,使腹部淋巴管或胸导管广泛阻塞,由于肾的淋巴最脆弱,故易于肾盂及输尿管处破裂,出现乳糜尿,如为丝虫症引起的,可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴.先天淋巴畸形/腹骨结核/肿瘤压迫等也可以出现乳糜尿.②胸腹创伤/手术伤及腹腔淋巴管或胸导管也可出现乳糜尿,但少见.③过度疲劳/妊娠及分娩后/糖尿病脂血症、肾盂肾炎、包虫病疟疾等也偶见乳糜尿。

第一节 尿液胆色素检查

尿中胆色素包括胆红素(bilirubin)、尿胆原(urobilinogen)及尿胆素(urobilin),俗称尿三胆。由于送检的多为新鲜尿,尿胆原尚未氧化成尿胆素,枚多查前两者,俗称尿二胆。

一、尿胆红素检查

胆红素是红细胞破坏后的代谢产生。可分为未经肝处理的未结合的胆红素和经肝与葡萄糖醛酸结合形成的结合胆红素。未结合胆红素不溶于水,在血中与蛋白质结合不能通过肾小球滤膜。结合胆红素分子量小,溶解度高,可通过肾小球滤膜,由尿中排出。由于正常人血中结合胆红素含量很低,滤过量极少,因此尿中检不出胆红素,如血中结合胆红素增加可通过肾小球膜使尿中结合胆红素量增加,尿胆红素试验量阳性反应。

[方法学评价]尿内胆红素检查方法有重氮法与氧化法两种。氧化法是用氧化剂将胆红素氧化为胆绿素,呈绿色为阳性。以Smith碘最简单,但敏感性低,Harridon法操作稍繁,但敏感性高。以2,4-二氯苯胺重氮盐偶联反应的干化学试剂带法操作简单,且可用于尿自动化分析仪,灵敏度为7-14μmol/L,目前多用其做定性筛选试验。如果反应颜色不典型,应进一步分析鉴别。在尿液PH较低时某些毕恭毕敬物或其代谢产生如吡啶和依托度酸可引起假阳性反应,或不典型颜色,尿兰母产生橘红以致红色而干扰结果。1.42mmol/L维生素C可引起假阴性反应。

[参考值] 胆红素定性:阴性

二、尿胆原及尿胆素检查

尿胆原经空气氧化及光线照射后转变成黄色的尿胆素(粪胆素)。

[方法学评价] 尿胆素检测已成尿试带的组成之一,用于疾病的尿筛选检查。采用Ehrilich醛反应,即尿胆原与对-二甲氨基苯甲醛反应后呈鲜红色,既可用于定性也可用于定量。而尿胆原的测定采用Schleisinger法,先将尿液中尿胆原氧化后加饱和的乙酸锌溶液观察绿色荧光。在尿胆原为阴性时应用尿胆素检查进一步证实。检查尿胆原或尿胆素时均应除去胆红素,以免胆红素的色泽干扰。

[参考值] 尿胆原定性:阴性或弱阳性(1:20稀释后阴性)

定量:男:0.30-3.55μmol/L

女:0.00-2.64μmol/L

儿童:0.13-2.30μmol/L

尿胆素定性:阴性

[临床意义] 利用尿胆红素、尿胆原和血胆红素等检查可协助鉴别黄疸病因:

(1)溶血性黄疸:当体内有大量戏细胞破坏时未结合胆红素增加,使血中含量增高,由于未结合胆红素通过肾,故尿胆红素试验阴性。耒经结合红素增加,导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素。当将其排入肠道后转变为粪胆原的量亦增多,因而肠道吸收粪胆原及由尿中排出尿胆原的量均亦相应增加,尿胆原试验呈明显阳性。溶血性黄疸可见于各种溶血性疾病、大面积烧伤等。

(2)肝细胞性黄疸:肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损由于肝细胞摄取血浆中未结合胆红素能力下降使其在血中的浓度升高,的主生的结合胆红素又可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压,而在肿胀与坏死的肝细胞间弥散经血窦进入血循环,导致血中结合胆红素亦升高,因其可溶于水并经肾排出,使尿胆红素试验呈阳性。此外经肠道吸收的粪胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素,而以尿胆原形成由尿中排出,故肝细胞黄疸时尿胆红素与尿胆原均量明显阳性。在急性病毒性肝炎时,尿胆红素阳性可早于临床黄疸。其它原因引起的肝细胞黄疸,如药物、毒物引起的中毒性肝炎也可出现类似的结果。

(3)阻塞性黄疸:胆法淤积使肝胆管内压增高,导致毛细血胆管破裂,结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出,故尿胆素检查阳性。由于胆法排入肠道受阻,故尿胆原亦减少。可见于各种原因引起的肝内、外完全或不完全梗阻,如胆石症胆管癌、胰头癌、原发性胆法性肝硬化等,三种类型黄疸鉴别见表6-3。

表6-3 正常人及不同类型黄疸实验室鉴别

黄疸类型血清胆红素(μmol/L)尿粪便
总胆红素未结合胆红素结合胆红素颜色尿胆原尿胆素尿胆红素颜色粪胆原
粪胆素
 
正常人<17.1<17.1<3.4浅黄1:20阴性阴性阴性黄褐正常
溶血性黄疸轻度↑加深强阳性阳性阴性加深增多
肝细胞性黄疸加深阳性阳性阳性正常或变浅下降或正常
阻塞性黄疸正常或轻度↑加深阴性阴性阳性变浅或白陶土样减少或消失

第二节 尿液氨基酸检查

尿中有一种或数种氨基酸增多称为氨基酸尿(aminoaciduria)。随着对遗传病的认识,氨基酸尿的检查已受到重视。由于血浆氨基酸的肾阈较高,正常尿中只不少量的氨基酸。尿中氨基酸分为游离手结合二型,棒中游离型排出量约为1.1g/24h结合型约为2g/24h。后者是氨基酸在体内转化的产生如甘氨酸与基苯甲骨文酸结合生成马尿酸;N-乙酰谷氨酸与苯甲酸结合生成乙酰谷氨酸。正常尿中氨基酸含量与血浆中明显不同,尿中氨基酸种类及含量见表6-4。

表6-4 正常尿液中氨基酸含量(单位μmol/24h)

名称儿童成人
丙氨酸438.0225.0
α氨基α-丁酸44.014.0
β-氨基异丁酸165.01640.0
精氨酸26.0
异亮氨酸5440.0
门冬氨酸145.0
胱氨酸100.045.0
乙醇胺280.0
谷氨酸44.0
甘氨酸12802600.0
羟脯氨酸8.0
组氨酸11101300
亮氨酸760.75.0
赖氨酸605.0224.0
蛋氨酸94.038.0
1-甲基组氨酸570.0
3-甲基组氨酸570.0
鸟氨酸27.0
脯氨酸22.0
丝氨酸543777.0
牛磺酸970.01230.0
色氨酸125.0
酪氨酸166.0167.0
缬氨酸43.037.0

由上表可见尿中氨基酸以甘、组、赖、丝氨酸及牛磺酸等为主。排泄量在年龄组上不较大差异,某些氨基酸儿童的排出量高于成人,可能由于儿单肾小管发育未成熟,重吸收减少之故。但成人的甘氨酸、门冬氨酸等又明显高于儿童,尿中氨基酸除与年龄不关之外,也因饮食遗传和生理变化而有明显差别,如妊娠期尿中组氨酸、苏氨酸右明显增加。

检查尿液中氨基酸及其代谢产生,可作为遗传性疾病氨基酸异常的筛选试验。血中氨基酸浓度增加,可溢也在尿中,见于某些先天性疾病。如因肾受毒物或药物的损伤,肾小管重吸收障碍,肾阈值降低,所致型氨基酸尿时,病人血中氨基酸浓度则不高。

检查尿液氨基酸可先采用简便的试带试验筛选查,必要时进一步采用化学法及使用各种层析技术确证研究。

与主要的遗传性疾病相关的氨基酸尿的胱氨酸尿、苯丙酮酸尿及酪氨酸尿。

(一)胱氨尿

胱氨酸尿(cystinuria)为先天性代谢病,因患者肾小管对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸的重吸收障碍导致尿中的这些氨基酸排出量增加。由于胱氨酸难于溶解,易达到饮和,故易析出而形成结晶,反复发生结石、尿路梗阻合并尿路感染;严重者可形成肾盂积水梗阻性肾病,最后导致肾功能衰竭。

[方法学评价] 尿中胱氨酸大于100mg/24h时,尿沉渣可发现特异六角形胱氨酸结晶,实验室诊断可用显微镜检查结晶及结石粉末或将尿液作氰化物硝基氰酸盐定性反应。其原理是基于亚硝基铁氰化钠可与含硫氨酸的巯基起反应,故凡含硫氨酸代谢缺陷均可呈阳性。可进一步使用色谱法确认分析。

[参考值] 定性:阴性或弱性

定量:正常尿中胱氨酸、半胱氨酸为83-830μmol(10-100mg)/24h尿。

[临床意义]定性如呈明显性为病理变化,见于胱氨酸尿症。

(二)苯丙酮尿

苯丙酮尿(phenylketonuria,PKU)为较常见的先天性常染色隐性遗传性的氨基酸代谢紊乱病。因患者肝内缺乏苯丙氨酸羟化酶,不能使苯丙氨酸转化为酪氨酸,只能变成苯丙酸所致游离苯丙氨酸及苯丙酮酸在血中和脑脊液中蓄积引起的婴儿脑细胞损害,发致智力发育不全。尿中排出苯丙酮酸增加,有特殊气味。

[方法学评价] 苯丙酮酸筛查常使用三氯化铁定性法,该法的检测下限显>50mg/L由于苯丙酮酸尿白天排出的苯丙酮酸量约为100-300mg/L故此法易检出。三氯化铁或与许多物质产生颜色反应,例如对羟基苯丙酮酸、尿黑酸、咪唑、黄尿酸、胆红素等均可呈现不同程度的绿色,因而使方法的特异性较低。进一步的确证可采用层析或色谱法。

[参考值] 苯丙酮酸定性试验:阴性

[临床意义] 阳性结果见于苯丙酮尿症

(三)酪氨酸尿

酪氨酸尿(tyrosinuria)为较少见的遗传代谢病。人体缺乏对羟基苯丙酮酸氧化酶及酪氨酸转氨酶时,尿中对羟基苯丙酮酸及酪氨酸显著增加。临床表现为结节性肝硬化、腹部膨大、脾大、多发性肾小管功能障碍等。可用亚硝基萘酚进行酪氨酸定性检查。

第三节 泌尿系统结石检查

泌尿系结石(urinary calculus)简称尿石,是指在泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样聚集物,包括肾结石、输尿管结石膀胱结石和尿路结石,常见病,好发于青壮年,近年来发病率有上升趋势。

尿结石病因较复杂,一般有下述几种原因:①原因不明、机制不清的尿结石称为原发性尿石。②代谢性尿石,这类结石最为多见,是由于体内或肾内代谢紊乱而引起,如甲状腺功能亢进、特发性尿钙症引起尿钙增高、痛风的尿酸排泄增加、肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加等。基形成的结石多为尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸黄嘌呤结石。③继发性或感染性结石。主要为泌尿系统的细菌感染,特别是能分解尿素的细菌和变形杆菌可将尿素分解为游离氨使尿液碱化,促使磷酸盐、碳酸盐以菌团或脓块为核心而形成结石。此外结石的形成与种族(黑人发病少)、遗传(胱氨酸石遗传趋势)、性别、年龄、地理环境、饮食习惯、营养状况以及尿路本身疾患如尿路狭窄、前列腺增生等均有关系。

结厂的成分主要有6种,按占比例高低为草酸盐、磷酸直、尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸。多数结石混合两种或两种以上杨分。因晶体占结石重量常超过60%,因此临床经晶体成分来命名。

结石物理特性(表6-5)与结石所含有主要晶体有关。

表6-5 常见尿石物理特性

尿石名称外形表面颜色硬度X线显影度
草酸钙圆或卵圆形粗糙可呈桑慝状深褐坚硬(+ + +)
磷酸盐不定形或鹿角颗粒状微黄较硬(+ + +)
碳酸盐成块光滑或稍粗糙灰白(+ + +)
尿酸盐圆或卵圆形光滑或粗糙黄至褐坚实(±)
胱氨酸不定光滑淡黄较脆(±)
黄嘌呤圆或卵圆形光滑棕黄坚实(±)

结石的化学的成分分析有助于确定结石主要化学杨成分,以便根据结石的类型制定治疗方案。

[方法学评价 ] 作为一般临床实验室能进行一般显微形态检查及化学检查、定性斑点试验基本右满足临床要求,

可分别包括碳酸盐、草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、胱氨酸发及钙、镁、铵等,目前已有检测试剂盒,方法简便、快速,但不够精确。进一步分析可采用X线衍射结晶图、红外结分析仪、电子显笥镜扫描、传导电子显微、热重力测定分析等物理学方法和化学定量分析与色谱法。

[临床意义] 尿检查不仅可测出患者的结石类型;对制定的治疗方案、病程观察、防止复发和预后判断等也有帮助;还对了解结石构成、分布、流行病的调查和防治研究具有重要的意义。

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