第三章 血栓与止血的一般检查

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在生理条件下,人体内的止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解(纤溶)系统,相互制约,但处于动态平衡状态,以维持血管内的血液不断循环流动,因此即使血管局部有轻微损伤,既不会出血不止,也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞,在病理情况下无论哪一系统的作用发生异常,都可导致出血或血栓形成

本章在复习止血和凝血血机制的基础是,主要讲座血栓与止血常用的筛选试验。这些试验在临床上常用于出血性疾病或血栓性疾病的初步分类诊断、疗效观察和药物监护。关于抗凝血和纤溶系统的生理机制和实验室检查,将于《血液学和血液学检验》书中介绍。

第一节 止血与凝血机制

一、正常止血机制

机体的正常止血,主要依赖于完整的血管壁结构和功能,有效的积压小板质量和数量,正常的血浆凝血因子活性。其中,血小板和凝血因子的作用是主要的(图3-1)。

正常止血机制及血栓与止血常用筛选试验检测环节

图3-1 正常止血机制及血栓与止血常用筛选试验检测环节

BT出血时间 CFT束臂试验 CRT血块收缩试验 BPC血小板计数 CT凝血时间 RT复钙时间

APTT活化部分血活酶时间 PT凝血酶原时间 PF3血小板第3因子 TF组织因子 TXA2血栓素A2

5-HT5-羟色胺 PK激肽释放酶原 HMWK高分子量激肽原 Fb纤维蛋白

(一)血管壁的作用

在正常情况正点,血管壁内膜光滑。血管内皮细胞,既不与血浆杨分反应发生凝血,也不与血小板等细胞反应,从而防止细胞(尤其是血小板)粘附凝集;内皮细胞之间的粘合质紧密相连,与内皮细胞一起发挥着阻止血液化气成分渗出血管外的屏障作用;内皮细胞下层的结缔组织(如胶原、弹力纤维等)结构完整,能维持血管壁一定的张力。发上各训因素保证血液在血管内既畅通无阻又不致渗出于血管外。当血管内皮受损后,那些具有平滑肌的血管,特别是小动脉和前毛细血管括约肌,立即发生交感神以轴突反射性收缩,蝇然这一反应仅持续15-30s,但因血管收缩,明显地减慢或阻断血流。在小血管就可单独止血;而在大血管,其断端则可收缩伸入深层组织阻抑血流。血管收缩血流减慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初步止血,也能稳定随后形成的血栓。接着,是在局部体液特质介导下的较持久性(可达30s)血管收缩。内皮细胞合成和释放VW因子()VWF可介导血小板与暴露和血管内皮细胞下胶原粘附;血小板释放血栓烷A2(TXA2)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素等,使血管发生强烈收缩。此外,纤维蛋白原等凝血因子与损伤的内皮细胞结合,并与内皮细胞分泌的组织因子(TF)一起构成原位凝血,从而进一步加强止血作用。

(二)血小板的作用

在政党的血液循环中,血小板并不与内皮细胞表面或其他细胞发生作用,而是沿着毛细血管内壁排列,维持其完整性,血管局部受损伤时,血小板的止血兼有机械性的堵塞伤口和生物化学性粘附聚集作用。首先,血小板迅速粘附于暴露的胶原纤维(血沁板膜上的糖蛋白求恩b,由VWF介导与胶原结合),此时血小板被激活,血小板形态发生改变,由正常的圆盘状态变为圆球形,伪足突起,血小板发生聚集(血小板膜是糖蛋白2b/3a由纤维蛋白原介导发生互相粘附、聚集),此为血小板第一相聚集,是可促使血小板聚集的主要物质是胶原纤维,来自损伤内皮细胞的二磷酸腺苷(ADP)和已形成的微量凝血酶,激活的血小板便发生释放反高水平,其中许多物质,如血小板的ADP等,可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”,形成白色血栓,构成了初步期止血的屏障。与此是时,由血小释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应。血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所,血小板第3因子在凝血过程多个环节中以挥重要作用:血小板合成释放的TXA2和5-HT捉进一步收缩,血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩(血块收缩),使血栓更为坚固,止血更加彻底。

(三)血液凝固的作用

血管壁损伤时,除了血管收缩和血小板形成白色血栓达到初期止血的目的外,还需在靠血液凝固才能彻底止血,由于血收缩、血流减慢。凝血因子在伤口附近激活;受损的内皮细胞及释放出的组织因子(TF )及暴露的胶原纤维等,分别启动内源性凝血;最后形成牢固的纤维蛋白凝块,将血细胞的网罗其中成为红色血栓,从而起到持续止血作用。

正常止血是:①血管收缩;②血小板等有形成的分的粘附和聚集;③血液涨固这三方面的有效结合。同时机体通过各种调控机制将这些止血过程限制在局部范围。一量止血屏障建立,血管壁的抗凝作用和凝血过程所激活的纤溶第统以及其它抗凝物质则发挥主导作用。一方面,在未受损的血管部分,血流维持正常;另一方面,当受损血管修复后,该处的血凝块渐渐地溶解,局部血管再通。总之正常止血的动态平衡,就是保证与生命活动相容的止血过程。

二、正常凝血机制

血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态,它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象,也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。

(一)凝血因子

迄今为止,参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个(从Ⅰ-Ⅷ,其中Ⅵ并不存在)。习惯上,前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原(因子Ⅰ).凝血酶(因子Ⅱ).组织因子Ⅲ)和钙离子(因子Ⅳ)。未编号的是激肽释放酶原子的命名及其部分的特点见表3-1。

表3-1 血浆凝血因子

凝血因子罗数字编号名称生成部位半寿期(h)参与凝血途径
纤维蛋白46-144共同
凝血酶原48-60共同
组织因子脑.肺等组织外源
钙离子
易变因子12-15共同
稳定因子4-6外源
血友病球蛋白不明8-12内源
血浆凝血活酶24-48内源
Stuart-Prower48-72共同
血浆凝血活酶前质48-84内源
接触因子48-60内源
纤维蛋白稳定因子48-122共同
  巨核细胞血小板  
 激肽释放酶原内源
 高他子量激肽原144内源

(二)凝血机制

在生量条件下,凝血因子一般处于无活性的状态;当这些凝血因子被激活后,就了生了至今仍公认为的“瀑布学说“的一系列酶促反应。

凝血过程通常分为:①内源性凝血途径;②外源性凝血途径;③共同凝血途径(图3-2)。现已日益清楚,所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立的,而是互有联系,这就是进一步说明凝血机制的复杂性。

正常凝血机制

图3-2 正常凝血机制

1.内源性凝血途径:内源性凝血途径是指从因子Ⅶ激活,到Ⅳa-PF3Ca2+复合物形成后激活因子X的过程。

当血管壁发生损伤,内皮下组织暴露,因子与带负电荷的内皮下胶原纤维接触就被激活为Ⅻa,少量Ⅻa与HMWK可使PK转变为激肽释放酶,后者又可与HMWK一起迅速激活大量Ⅻa,Ⅻa 又同时激活因子Ⅵ,在此阶段无需钙离子参与。继之,Ⅵ与Ca2、因子Ⅷ和PF3共同形成复合特,从而激活因子Ⅹ为Ⅹa。内源凝血时间延长;但病人体内缺乏这些因子时并不发生出血症状。而当因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏时则可见于各种血友病并有凝血时间延长。由于内源性凝血维持的时间长,因此在止血中更显重要。但最新的研究表明,可能并不需在内拳性凝途径中因子Ⅶ的接触激活这一过程,内源凝血途径是由外源凝血启动后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ开始的。

2.外源性凝血途径:是指从因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶa-Ca2+-TF激活因子Ⅹ过程。

当组织损伤后,释放因子,它与钙离子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成复合物,使因子X激活为Xa。TF与因子Ⅶ结合后可加快激活Ⅶ;Ⅶ和Ⅶa与TF的结合有相同和亲和力;TF可与Ⅹa形成复合物,后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短,反应迅速。一般认为,血液凝固晨,首先启动外源凝血。尽管维持时间短,但由于TF广泛存在于各种组织(以脑、肺、胎盘中含量最多)所以一旦进入血液,因其含有大最磷脂而极大地促进了凝血反应。

研究表明,内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。内源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物;外源凝血中的因子Ⅸa则可激活Ⅻ,从而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。内外凝血源途径的互相交叉启动,显示出机体灵活而的凝血机制。

3.凝血共同途径:从因子X被激活至纤维蛋白形成,是内源、外源凝血的共同凝血途径。①凝血活酶形成:即Ⅹa、因子Ⅴ、PF3与钙离子组成复合物,即凝血活酶,也称凝血酶原酶。②凝血酶形成:在凝血酶原酶的作用下,凝血酶原转变为凝血酶。③纤维慢白形成:纤维蛋白含有三对多肽链,其中A和B中含很多酸性氨基酸,故带较多负电荷,凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B中水解后除去,转变成纤维蛋白单体,能溶于尿素或溴化钠中,是可性纤维蛋白;同时,凝血酶又激活因子,后者使溶性纤维蛋白发生交联而形成不溶的稳定的纤维蛋白,从而形成血凝块。至此凝血过程才全部完成。

在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应,有效地放大了内外源凝血途径的作用。一是Xa形成后,可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ;二是凝血酶形成后,可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应,刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反应过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ,这是正常凝血的负电荷反馈调节,以防止不适当的过度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅶ和Ⅶ,加速内外凝血反应。

在整个凝血过程中,中心环节是凝血酶的形成,一旦产生凝血酶,即可极大加速凝血过程。但受损部位纤维蛋白凝块的形成又必须受到制约而不能无限制扩大和长期存在。这一作用由体抗系统和纤溶系统调节控制。在凝血的过程中,除了正反馈作用外,同时也存在负反馈作用调节。其中之一是被称为组织因子途径抑制特的负调节作用。TFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性的复合物,从而隔断外源凝血,可能这就是源凝血首先启动但维持时间较短的一个原因。

第二节 血栓与止血的常用筛选试验

血栓与止血常用筛选试验包括毛细血管脆性试验、出血时间测定、血小板计数、血块收缩试验、凝血时间测定、血浆凝血酶原时间测定和活化部分凝血活酶时间测定。这些试验中,前四项试验主要反映了血管壁和血小板在血栓与止血中的作用。其中,出血时间和血小板计数两项最常用。在反映凝血机制方面,除了血浆凝血酶原时间测定是本书中唯一代表外源凝血途径的试验外,其余三项均属检查内源性凝血的试验,以活部分凝血活酶时间测定最敏感。关于抗凝系统和纤溶系统的筛选试验将由《血液学和血液学检验》介绍。

一、毛细血管脆性试验

[原理]毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常,也与某些体液因素有在。当这些因至少有缺陷时,毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管脆性试验或称束臂试验是在上臂给静脉及毛细血管理体制外加“标准压力”、增加血管负荷,观察前臂一定范围内此肤出血点当选量的方法。本试验主要反映毛细血管结构和功能,也与血小板质和量有关。

[方法学评价] 本试验对检查毛细血管壁的缺陷比检查血小板的缺陷稍敏感。但总体而言,也仅是一个粗略的指标。许多有血管或血小板异常并有出血症状的病人,本试验可呈假阴性;而许多无症状的人可以呈阳性,主要应用于新生儿因为检查新生儿毛细管及血小板的功能无法使用与成人一样的方法。

[参考值] 阳性:男性<5个出血点;女性<10个出血点。

[临床意义]

1.病理性CFT阳性见于:①毛细血管有缺陷的疾病:如遗传性出血性毛细血管扩张症,本试验较有价值,还有坏血病、过敏性紫癜老年性紫癜等;②血小板有缺陷的疾病:原发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板无力症血管性血友病(von willebrand disease,VWD)、血小板病;③其它:偶见于严重的凝血异常;毛细血管造成损伤的疾病,如败血症尿毒症、肝脏疾病、慢性肝炎血栓性血小板减少性紫癜

2.少数正常人CFT可呈阳性,尤其是妇女。因此CFT临床价值不大。

二、出血时间测定

[原理 ]在一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管后,从血液自然注出到自然停止所需的时间,称为出血蛙间测定(bleeding time,BT )。 Bt 测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响,而受血液固因子含量及活性作用影响较小。

[方法学评价 ]

BT测定是筛选试验中唯一的体内的试验。传统方法有Duke法和 IVy 法,目前推荐使用标准化出血时间测定器法(template bleeding time,TBT )。

BT测定的影响因素有:皮肤切口深度、长度、位置、方向,毛细血管所受压力;皮肤温度等。其中,最重要的因素是切口的深度。对儿童、老年、有瘢痕形成史的患者,可用瘀点计替代TBT 作出血时间测定(表3-2 )。

表3-2 三种出血时间测定方法比较

 TBt 法IVy 法Duke 法
刺血部位前臂;个体差异小同左耳垂;个体差异大
固定加压上臂:成人53kpa同左不加压
切口标准化标准化切口深度、长度未标准化未标准化
检测敏感性最敏感较敏感不敏感
检测重复性尚可
器材与操作血压计,测定器,刺血针同左,但无测定器仅需刺血针
使用现状国际上推荐使用虽广泛使用但正趋向淘汰已趋向淘汰

Duke 法是在耳垂采血,虽然操作简便,但整个操作难发标准化,且很不敏感,特别是对血管性血友病的检测;故已渐被淘汰。

IVY 法采血部位在前臂掌侧。在上臂用压脉带施加固定压力,然后在前臂规定的范围内作切口。敏感性较好。但因切口深度、长度仍未能标准化,故重复性不如在其基础上改进后的TBT 法。

TBT 法是较理想的方法。TBT 是在 IVy 出血时间测定方法上经改进后目前最有效的标准测定法,由于使用标准的测定器,因此能使此肤切口的长度和深度恒定,使试验重复性比传统方法明显提高,有利于检出血管壁及血小板质和量的缺陷。而且根据需要不同型号的测定器,可作为不同长度和深度的标准切口,适用于不同年龄的患者。

测定器法对前臂的切口有两种:刀刃长轴与前臂垂直的为水平切口,与前臂平行的为垂直的切口;水平切口第三性高,为首先方法,但对4 个月以下的婴儿宜作垂直切口,以免形成疤痕。

[ 参考值] TBT 法( Simplate Ⅱ型): 2.3~9.5min

IVY 法: 2~7min

Duke 法:1~3min(不超过 4min )

[临床意义 ]由于临床上由药物治疗引起的BT 延长常见,故测定前应仔细询问病人用药情况,如是否服用阿司匹林、抗炎药、口服抗凝药及某些抗生素等。

1 .BT 延长

( 1 )血小板数量异常:①原发性血小板减少紫癜、血栓性血小板减少紫癜(可因药物、中毒、感染、免疫等原因引起);②血小板增多症,如原发性血小板增多症

(2)血小板功能缺陷:①先天性血小板病如血小板无力症;②获得性血小板病如药物引起的血小板病、骨髓增生异常综合症等。

(3)血管性血友病(VWD)。

(4)血管壁及结构异常(少见)遗传性出血性毛细血管扩张症等。

(5)偶见于严重的凝血因子缺乏:如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ或纤维蛋白缺乏;弥漫性血管内凝血(DIC);也见于接受大量输血后患者。

2.BT缩短:主要见于某些严重的血栓前状态和血栓形成时。如妊娠高血压综合征心肌梗死、脑血管病变、DIC高凝期等,均可因血管壁损害,血小板或背后血因子活性过度增强所致。

三、血小板计数

[原理]血小板计数(blood platelet count,BPC)的基本原理,同血液的白细胞或红细胞计数法。

[方法学评价]血小板由于体积小,特别是容易发生粘附、聚集和变性破坏,故常难以准确计数。目前血小板计数方法主要有两大类:血细胞分析仪法和目视显微镜计数法(前者的计数法参见本书第二章)。目视显微镜计数法有普通光学显微镜计数法(分为直接法和间接法,但后者已被淘汰)和相差显微镜法。

1.普通光镜直接计数法:因稀释液成分没,有多种计数方法。可分为两类:①破坏红细胞的溶血法;例如草酸铵稀释液法对红细胞破坏力强,血小板计数发生困难,也有用赤血盐血小板稀释者,此剂稳定,可在室温下长期保存而不变质,但如稀释20倍或40倍,则红细胞破坏不完全。②不不破坏红细胞方法:有复方碘稀释液法。因红细胞未破坏,可能掩盖血小板,且液易生长微生物而干扰计数,已被淘汰。

2.相差显微镜直接计数法:用草酸铵作稀释液,在明显的显微镜下进行计数,并可于照相后核对计数。此法准确性高,血小板易于识别。

3.血细胞分析仪法:此法由于重复性好,适于临床应用,目前血液细胞分析仪逐步普及,一般均发全血作为标本,比用富含血小板浆测定简便。但由于血细胞分析仪计数法不能完全将血小板与其它类似大小的物质(如红细胞或白细胞碎片、灰法等杂物)区别开来,因此计数结果有时仍需目视显微镜计数作校正,因而国内外仍将目视显微镜计数(特别是相差异显微镜计数法)作为参考方法。

在各种稀释液中,无论自动血细胞分析仪法或显微镜计数法,多以草酸铵溶血法作为参考(国内亦将此稀释液定为首先方法)。

现代的多参数血液细胞分析仪还可利用测量细胞的原理计算出平均血小板体积。

[参考值] 普通显微镜计数法:(100~300)×109/L

[临床意义]

1.生理性:正常人血小板计数一天内可有6-10%变化;表现为早晨较低,先后略高;春季较低,冬季略高;平原居民较低,高原较高;静脉血比毛细血管血高10%;月经前降你,月经后升高;妊娠中晚期升高,分娩后即降低;运动后升高,休息后恢复。

2.病理性

(1)在临床上,除创伤之外,血小板减少引起出血常见原因。血小板数大于100×109/L,无异常出血;当小于50×109/L时,可有出血症状。常见的疾病有:①血小板生成障碍,如急性白血病再生障碍性贫血;②血小板破坏过多,如ITP、脾功能亢进系统性红斑狼疮;③血小板消耗增多,如DIC、血栓性血小板减少紫癜。

(2)血小板增多(血小板数大于400×10/L);①骨髓增生性疾病:慢性粒细胞白血病真性红细胞增多症;②原发性血小板增多症;③急性大出血,急性溶库存,急性化脓性感染;④脾切手术后。

血小板计数与血小板平均体积的关系见本书第二章。

四、血块收缩试验

[原理] 完全凝固的新鲜血块,在血小板收缩蛋白的作用下,使纤维蛋白网收缩,血块缩小,血清析出,使血块的止血作用更加牢固,在一定的条件下,按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率,即为血块收缩试验。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅻ浓度以及血小板数量有关,但主要反映了血小板的质量。

[方法学评价]

1.定性法:静脉血(可利用度管法凝血时间测定后血标本)静置于37摄多度水浴箱中,在不同时间内分别观察血块收缩情况。本法为简单的定性方法,可作为临床上粗略判断血小板的功能之用。有条件的单位,最好采用血块收缩定量法试验,结果较准确。

2.定量法:①全血定量法(Macfarlane法):将静脉血注入有刻度的离心管,待血凝固后增除血块,再将离心管血清离心后,读取血清量,计算血块收缩率。此法需同时作用红细胞比积测定。②血浆定量法:先制备富血小板血浆,然后加入氯化钙或凝血酶,使血浆凝固,去除血浆凝块,读取血精体积,再计算血块收缩率。由于有更准确的血小板功能实验,CRT现已少用。

[参考值] 定性法:30-60min开始收缩,24h完全收缩。

定量法:Macfarlane法48-60%

血浆法:>40%

[临床意义]

1.血块收缩不良或血块不收缩见于:①血小板功能异常:如血小板无力症;②血小板数减少:当血小板数小于50×109/L时,血块收缩显著减退,如ITP;③纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少;④原发性或继发性红细胞增多症(由于血块内红细胞多,体积大,血块收缩受到限制);⑤异常蛋白血症:如多发性骨髓。

2.血块过度收缩见于:①先天性或获得性因子Ⅷ缺乏症;②严重贫血(红细胞少血块收缩程度增加)。

五、凝血时间测定

[原理] 新鲜血液离体后,因子被异物表面(玻璃)激活,启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及钙离子,血液则发生凝固。血液凝固所需时间即为凝血时间(clotting rime,CT)。

[方法学评价]凝血时间测定,根据标本来源有:

毛细血管采血法:可用玻片法或毛细血管法测定。由于采血过程易混入较多组织液因而即使有内源性凝血因子缺乏,也仍发生外源性凝血,使本该异常的结果变为正常。本法极不敏感,仅能检测出Ⅷ:C水平<2%的血友病患者,漏检率达95%故属于淘汰的方法。

静脉采血法:由于血液中较少的混入组织液,因此对内源凝血因子缺乏的第三性比毛细血管采血法要高。目前有3种检测法:

(1)普通试管法(Lee-White法):仅能Ⅷ:C水平<2%的患者,本法不敏感目前也趋于淘汰。

(2)硅管法(SCT):本法与普通试管法的测定方法基本相同,唯一的区别是采用涂有硅油的试管。由于硅管内壁不易使内壁凝血因子接触活化,故凝血时间比普通试管法长,也较第三可检出因子Ⅷ:C水平<45%患者。

(3)活化凝血时间(activatedclotting rime,ACT)法:本法是在待检全血中加入白陶土部分凝血活酶悬液,先充分激活接触活化系统的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等,并为凝血反应提供丰富的催化表面,从而提高了试验的第三性,是内源性系统第三的筛选试验之一,能检出Ⅷ:C水平<45%亚临床血友病。ACT法也是监护体外循环肝素用量的较好的指标之一。

以上测定凝血时间的各种方法,在检测内源性凝血因子缺乏方面,无论敏感性或准确性均不如活化部分凝血活酶时间测定(APPT)。

[参考值] 普通试管法:5~10min

硅管法:15~32min

活化凝血时间法:1.1~2.1min

[临床意义]

1.CT延长①较显著的因子Ⅷ、Ⅸ减少的血友病甲、乙凝血因子缺乏症;②血管性血友病;③严重的因子Ⅴ、Ⅹ、纤维蛋白抗凝剂、应用肝素以及低纤维蛋白原血症;④继发性或原发性纤溶活力增强;⑤循环血液中的抗涨物,如抗因子Ⅷ抗体因子搞体、SLE等。

2.CT缩短①血栓前状态:DIC高凝期等;②血栓性疾病如心肌梗死,不稳定心绞痛、脑血管病变、溏尿病行之有效管病变、肺梗死、深静脉血栓形成妊高征肾病综合征及高血溏、高血脂等。

六、复钙时间测定

[原理] 在去钙离子的抗凝血浆中,重新加入适量的钙后,血浆就发生凝固,这一过程所经历的时间即为复钙时间(recalcification time,RT)。

[方法学评价]通常有两种方法:①表面玻璃皿法:本法比试管法敏感,但不如试管法简便。②试管法:仅用试管替代玻璃皿作试验。

RT测定方法也有改良,如以高速离心贫血小板血浆(platelet-poor plasma,PPp ,)因子血浆血小板减少测定结果时间较长;也有在血浆中加汲活剂的方法,称活化复钙时间。RT试管法虽较凝血时间普通试管方法敏感,但也只能检出Ⅷ:C<4%的血友病患者,目前应用较少。

[参考值] 玻璃皿法:97~160s

试管法(PRP法):90~160s

(PPP法):90~200s

(ART法):<50s

[临床意义] 同凝血时间测定。但较为敏感,某些轻型血友病患者本试验可延长。

七、血浆凝血酶原时间测定

[原理]在抗凝血浆中,加入足够量的组织凝血活酶(组织因子,TF)和适量的钙离子,即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需在的时间即称为血浆凝血酶原时间。PT的长短反映了血浆中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。

[方法学评价] 一步法凝血酶原时间测定:由Quick在1935年创建。该法是在抗凝血浆中直接加入试剂一次完成测定,因此称一步法。当时认为该试验只反映了凝血酶原的活性(因子未发现凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)。原使用草酸钠液作为抗凝剂,后来发现此液不利于凝血因子和保存,故已改用枸橼酸钠作抗凝剂。一步法PT常用静脉抗凝血普通试管法手工测定;也有用毛细血管微量抗血测定,虽采血量少,但操作较繁琐,故少用;也可用表面玻皿法测定,准确性较并管法高,而操作不如后者简便。近年来,多采用半自动或全自动血液凝固仪测定,也以出现纤维蛋白丝作为终点。

手工法虽重复性差、耗时,但仍有相当程度的准确性,故仍广泛应用,其中以手工倾斜试管法为参考方法。半自动仪法,提高了光天化日确度和速度,但存在标本交叉污染的缺点。全自动仪法克服了半自动仪法不足之处,使检测更加精确、快速、敏感与方便。

组织凝血活酶试剂质量是影响PT测定准确性最重要的因素之一。组织凝血活酶的不同来源,不同制备方法,使务实验室之间及每批试剂之间PT测定的结果差异大,可比性差,特别影响对口服抗凝血剂患者治疗效果的判断,因此早在1967年,WHO就将功赎罪67/40批号人脑凝血活酶标准品,作为以后制备不同来源的血活酶的参考物,并要求计算和提供每批组织凝血活酶的国际敏感指数。ISI表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率,即在双对数的坐标纸上,纵坐标为用标准品测定的PT对数值,横坐标为用待校正的组织凝血活酶测定的相同标本PT的对数值。60/40的ISI为1.0。ISI值越低,表示试剂愈敏感。目前务国大体是用国示标准品标化自己制备的本国国家标准品。新的组织凝血活酶标准品来自兔或牛的制备。其它各种组织凝血活酶剂的ISI必须按照新的标准品ISI进行校正。其次,WHO等国际的要威机构还要求,PT正常对照值必需至少来自20名以上男女各半的混合血浆所测定得结果。并且还规定姨口服抗凝剂的患者必须使用国际PT结果报告形成,并用以为抗凝治疗监护的指标,INR=(病人凝血酶原时间/正常人平均凝血酶原进间)ISI。作PT测定时,首先应了解所用的组织凝积压活酶试剂的ISI,ISI值通常由产生试剂的厂商提供的,测定PT后,即可计算出INR。为使用方便,INR也可从制造商提供的图表中查提,最初规定INR必须使用手工法测得,在引入自动化凝血仪后,为了不影响INR的可靠性,制造商还应提供仪器相应的ISI值。使用ISi 和INR可减少或去除各实验室PT测定的在技术和试剂上差异,使抗凝疗法监测过程中,各种PT结果有可比性。

近年,国外用重组组织因子作为PT测定。γ-TF比其它动物性来源的涨血活酶对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高,但目前未被推广使用。

一步法PT结果报告方法:一般情况下,可同时报告被检标本PT和正常对照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被检血浆PT时间/正常血浆PT时间。过去曾用凝血酶原活动度报告,现已少用;当PT用于监测口服抗凝剂时,则必须同时报告INR值。

二步法凝原时间测定:首先由Warner等创建,后由Ware/Seegers等改良,此法第一步生成凝血酶,第二步是测定生成的凝血酶,从而间接测得凝血酶原时间。二步法虽然双较合理,但操作繁琐,未被广泛应用。

[参考值] 一步法凝血酶原时间:11~13s

凝血酶原比值:0.82~1.15

[临床意义]

1.PT延长:PT超过正常对照3秒以上或凝血酶原比值超过正常范围即为延长,主要见于:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白血症);②获得性凝血因子缺乏,如DIC、原发性纤溶亢进症、肝病的阻塞性黄疸维生素K缺乏、血循环中抗凝物质增多等。

2.PT缩短:①先天性因子Ⅴ增多;②DIC早期(高凝状态);③口服避孕药、其它血栓前状态及血栓性疾病(凝血因子和血小板活性增高,血管损伤等无法为血栓形成的基础)。

3.口服抗凝药的监护临床上当NIR为2-4时为抗凝治疗的合适范围,当INR>4.5时,如纤维蛋白水平和血小板数仍正常,则提示抗凝过度,应三少或停止用药。INR>4.5时,同时伴有纤维蛋白原和血小板减低,则右能是DIC或肝病等所致也应减少或停止口服抗凝剂。

八、活化部分凝血活酶时间测定

[原理] 在抗凝血浆中,加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶(代替血小板的磷脂),再加入适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间(activated partialthromboplastin time,APTT)。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。

[方法学评价] APTT测因所用的激活剂不同以及部分凝血活酶来类推制备的不同,均影响测定的结果。因此本试验的准确性首先取决于部分凝血活酶试剂的质量,常用的激活剂的有白陶土,此时APTT又称为KPTT不觉可用硅藻土等。即使是同一种激活剂,其质量也可有很大不同。APTT最禄是用玻璃试管激活接触因子,后来又加同质理的激活剂,使激活作用更迅速更标准化,从而消除了接触激活的差异,部分涨血活酶主要来源于兔脑组织,不同制剂质量不同,一般选用对因子Ⅷ:C、Ⅸ、Ⅺ在血浆浓度为200~250U/L时敏感的试剂。APTT是一个较为敏感且简便的试验。可替代普通试管法凝血时间测定或血浆复钙时间测定。用自动血浆凝固仪测定APTT,虽可提高检测速度和结果精确性,但仪器本身也会产生一定误差,这一点也是不能忽视的。1995年国际血栓与止血委员会和国际血液学标准委员会已开始合作研究应用APTT监测肝素治疗时的标准化问题。

[参考值]33.68~40.32s

[临床意义] 基本与凝血时间意义相同,但第三性高。目前所用的大多数APTT测定方法,凡当血浆凝血因子低于正常水平的15-30%即可异常。

1.APTT延长:APTT结果超过正常对照10s以上即为正常延长。APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验,主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ:C水平低于25%甲型血友病,但对于亚临床型血友病(因子Ⅷ大于25%)和血友病携带者第三性欠佳。结果延长也见于因子Ⅺ(血友病乙)、Ⅻ和Ⅶ缺乏症;血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时,当凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长,但第三性略差;其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。

2.APTT缩短:见于DIC,血栓前状态及血栓性疾病。

3.肝素治疗监护:APTT对血浆肝素的浓度很为第三故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系,否则不宜使用。一般在肝素治疗期间,APTT维持在正常对照的1.5~3.0倍为宜。

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